郝新征，胡香玉，張旭業(yè)，王建偉

(平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科，河南 平頂山 467000)

構音障礙是指由于神經(jīng)病變引起的與言語相關的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調而導致發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律、呼吸等的異常[1-2]。構音障礙主要表現(xiàn)為發(fā)聲異常、吐字不清楚、音量及音調異常、構音異常等，對患兒的口語表達、正常交流及心理健康會造成不同程度的影響[3-4]。中醫(yī)認為，言語障礙病位在構音發(fā)音器官、五臟、經(jīng)絡、氣血及腦，言語構音與心、肝、脾、肺、腎等臟器均有密切關系，任何臟器的氣機功能變化均可引起構音障礙[5-6]。在常規(guī)語言訓練的基礎上聯(lián)合針刺、按摩療法實現(xiàn)了中西醫(yī)結合、多法配合、多途徑康復治療，可有效調節(jié)構音運動肌群，促進語言發(fā)育。本研究旨在探討針刺聯(lián)合按摩及語言訓練對不同年齡構音障礙患兒構音清晰度、口部運動功能、構音功能的影響，以期為臨床治療構音障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月至2019年11月平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科收治的構音障礙患兒為研究對象。病例納入標準：(1)年齡1～6歲；(2)智力、聽力正常。排除標準：(1)唇腭裂、舌系帶過短等導致的語言障礙；(2)腦性癱瘓、神經(jīng)精神疾病導致的構音障礙；(3)合并抽動癥、孤獨癥、對立違抗障礙、廣泛發(fā)育障礙等疾?。?4)臨床資料不完整。本研究共納入構音障礙患兒243例，按照年齡將患兒分為低年齡組(2～4 歲)和高年齡組(5～8 歲)。低年齡組128例，男82例，女46例；年齡2～4(3.14±0.36)歲；構音障礙程度：輕度31例，中度82例，重度15例；構音障礙類型：功能性構音障礙113例，運動性構音障礙15例。高年齡組115例，男83例，女32例；年齡5～8(6.24±0.45)歲；構音障礙程度：輕度23例，中度69例，重度23例；構音障礙類型：功能性構音障礙97例，運動性構音障礙18例。2組患兒的性別、構音障礙程度及構音障礙類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人簽訂知情同意書。

1.2 治療方法所有患兒給予語言訓練、針刺及面部肌肉按摩聯(lián)合治療，共治療12 周。(1)語言訓練：①采用鼓腮、吹氣等方法訓練患兒的唇、軟腭、舌等運動；②指導患兒控制氣流，通過沖擊聲帶以發(fā)出聲音；③指導患兒呼吸過程中咳嗽，以發(fā)出韻母“a(啊)”，并持續(xù)發(fā)音，繼而盡可能發(fā)出元音；④控制音量，先從小到大，然后從大到小，交替改變，同時逐步擴大音調，使患兒鼓腮、吸氣，采用吹紙張、吹吸管等方法克服鼻音化。語言訓練每日1次，每次20 min。(2)針刺治療：選穴主穴為百會、四神聰、頂顳前斜線下2/5區(qū)(該區(qū)系人體面、舌、口腔、咽部在大腦皮層的功能定位區(qū))，配穴根據(jù)患兒情況選取，如神庭、懸厘、正營等。采用1寸毫針，右手大拇指、食指執(zhí)針，以30°斜刺角度迅速刺入頭皮至帽狀腱膜下層，指下阻力感減小后使針身沿刺激區(qū)穴線繼續(xù)進針0.5寸，快速捻轉；每次1～2 min，間隔10 min行針1次，留針時間為30 min；每日針刺治療1次，每周5次。(3)面部肌肉按摩：采用口周按摩法，以拇食指相對用力揉捏患兒面頰，在有條索處適度加力，以患兒能耐受為宜，按摩口腔內、面部及口周肌群，揉按水溝、迎香、下關、翳風、地倉等穴位，每個部位操作各20次，每日按摩1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 構音清晰度和口部運動功能評分分別于治療前及治療6、12周后評估患兒構音清晰度和口部運動功能。(1)構音清晰度評分：在光線充足且安靜的診室中測試，借助構音測量和訓練儀采集患兒的聲音和口部運動，采集過程中應用被動跟讀及個別施測的方法，由3名經(jīng)過統(tǒng)一評估標準培訓、普通話二級甲等及以上、且能夠熟練操作構音測量與訓練儀的治療師進行測試，每例患兒測試時間為20～30 min。評分方法：有50個單音節(jié)詞，每個音節(jié)播放3遍，每遍間隔時間1～2 s，患兒跟讀，治療師通過患兒的18項音位、36對最小音位發(fā)音情況對比的正確率和音位習得情況評判，并由計算機最終自動計算構音清晰度評分。(2)口部運動功能評分：采用口部運動功能量表評估，包括唇部(8項)、舌部(16項)、下頜(9項)，治療師根據(jù)唇、舌、下頜在模仿狀態(tài)以及自然狀態(tài)的活動范圍、位置、運動速度和控制能力等運動情況評估患兒的口部運動功能，分為0～4級，分別記作0～4分，并由計算機最終自動計算口部運動功能評分，得分越高表明口部運動功能越好。

1.3.2 構音障礙改善情況分別于治療前、治療12周后對患兒進行構音檢查，評估患兒構音障礙改善情況。采用中國康復研究中心制定的《漢語構音障礙評定法(CRRC版)》評估患兒構音障礙改善情況，包括構音檢查、器官檢查。言語功能分級標準[7]：1級：吐字完全不能夠聽懂；2級：吐字不清楚，有時能夠聽懂，可說出單音節(jié)，但是不能夠成句；3級：吐字稍欠清楚，音嘶聲較重，語言表達意思能夠明白一般，經(jīng)常需要重復，且疲勞現(xiàn)象較為明顯；4級：吐字較為清楚，可以理解，有時需要重復，且會有疲勞現(xiàn)象；5級：吐字和聲音均清楚，且言語表達為良好。

1.3.3 臨床療效治療12周后根據(jù)患兒構音障礙改善情況評估患者治療效果?；救貉哉Z功能分級為5級；顯效：言語功能分級提高2～3級；有效：言語功能分級提高1級；無效：言語功能分級無變化[8]?？傆行?基本痊愈率+顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組患兒構音清晰度和口部運動功能評分比較結果見表1。治療前2組患兒構音清晰度、唇部運動功能、舌部運動功能及下頜運動功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患兒治療6、12周后構音清晰度、唇部運動功能、舌部運動功能及下頜運動功能評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患兒治療12周后構音清晰度、唇部運動功能、舌部運動功能及下頜運動功能評分均顯著高于治療6周后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療6、12周后，低年齡組患兒構音清晰度、唇部運動功能、舌部運動功能及下頜運動功能評分均顯著高于高年齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患兒構音清晰度和口部運動功能評分比較

2.2 2組患兒構音障礙改善情況比較結果見表2。治療前2組患兒言語功能比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.820，P>0.05)；2組患兒治療12周后言語功能顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.354、7.941，P<0.05)；治療12周后低年齡組患兒言語功能顯著優(yōu)于高年齡組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.941，P<0.05)。

表2 2組患兒構音障礙改善情況比較

2.3 2組患者臨床療效比較低年齡組患兒治療后基本痊愈35例，顯效37例，有效41例，無效15例，總有效率為88.28%(113/128)；高年齡組患兒治療后基本痊愈14例，顯效23例，有效49例，無效29例，總有效率為74.78%(86/115)；低年齡組患兒總有效率顯著高于高年齡組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.444，P<0.05)。

3 討論

構音器官由口腔、軟腭、懸雍垂、唇、舌、下頜、咽腔、鼻腔等構成，其中對構音造成主要影響的是唇、舌、下頜的運動功能[9]。構音障礙包括功能性構音障礙、運動性構音障礙。功能性構音障礙患兒的器官功能及結構未出現(xiàn)異常，但患兒說話會伴有口齒不清，且出現(xiàn)歪曲音、省略音、替代音，其發(fā)病可能與飲食結構異常、語言環(huán)境、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟等有關[10-11]。運動性構音障礙是因發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉發(fā)生器質性病變，引起發(fā)音器官運動不協(xié)調、肌張力異常、肌肉無力而導致的言語運動控制障礙，患兒常見病因為小腦損傷[12-13]。構音障礙通常是在幼兒時期學習了錯誤的構音，并且對這種構音養(yǎng)成習慣而導致，對患兒的認知、語言、交流造成嚴重影響[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，構音障礙的主要發(fā)病機制為與發(fā)音有關的肌肉運動不協(xié)調、收縮力減弱或者肌肉麻痹，主要表現(xiàn)為共鳴、呼吸、韻律、發(fā)音等方面的變化。構音障礙言語損害的程度與神經(jīng)肌肉受損的程度一致，言語肌群的運動速度、力量、范圍、方向和協(xié)調性影響言語的清晰度[15]。中醫(yī)認為，構音障礙屬于“語遲、口軟、口硬、中風、瘖痱、風喑”等范疇，治療原則主要為通經(jīng)活絡、調氣活血[16]。常規(guī)語言訓練、針刺治療聯(lián)合面部肌肉按摩以中醫(yī)學臟腑經(jīng)絡理論為依據(jù)，創(chuàng)新“疏經(jīng)開竅、醒神啟語”的治療原則，醒腦活血、疏通經(jīng)絡、通利關竅，使各臟腑器官得以濡養(yǎng)，臟腑體表得以溝通，增強腦皮層神經(jīng)細胞的興奮性，從而調節(jié)構音運動肌群，促進語言發(fā)育[17]。而頭皮針系短針、細針，只在頭皮刺激部位平刺留針，既不影響患兒活動，也不影響患兒其他功能訓練，操作簡便，安全性高，不良反應少，患兒痛苦小[18]。有學者認為，構音障礙與“心火暴甚”有關，而心主神明，且心氣通于舌，若脈絡受阻、心血運行淤阻，則言語蹇澀不利[19]。針刺可刺激中樞神經(jīng)，本研究選取的百會穴聯(lián)系著腦部，通達經(jīng)絡，連貫著周身的經(jīng)穴，四神聰在頭部，針刺這2個穴位可化痰利咽、醒腦開竅。針刺治療不僅可以刺激皮質神經(jīng)細胞，使之興奮性發(fā)生變化，還可以刺激腦細胞，改善神經(jīng)元，促使神經(jīng)功能恢復。而按摩口腔及周圍經(jīng)絡，可促進肌肉的協(xié)調，使筋肉經(jīng)絡得以通暢，使與發(fā)音有關的肌肉盡可能放松，有利于言語的恢復。同時，配合常規(guī)語言訓練，訓練唇、軟腭、舌等運動，并指導發(fā)音，可促進言語功能改善[20]。本研究結果顯示，治療6、12周后，2組患兒構音清晰度、唇部運動功能、舌部運動功能及下頜運動功能評分均顯著提高，且低年齡組患兒構音清晰度、唇部運動功能、舌部運動功能及下頜運動功能評分均顯著高于高年齡組；表明針刺聯(lián)合按摩及常規(guī)語言訓練可有效提高不同年齡構音障礙患兒的構音清晰度和口部運動功能，尤其對于低年齡患兒效果更好。中國康復研究中心制定的《漢語構音障礙評定法(CRRC版)》通過積分統(tǒng)計的方法對言語功能進行分級，可更直接地反映病變損傷程度，從而更好地評估構音障礙改善情況和治療療效。本研究結果顯示，治療12周后，2組患兒言語功能顯著提高，且低年齡組患兒言語功能顯著優(yōu)于高年齡組，低年齡組患兒治療總有效率顯著高于高年齡組；表明針刺聯(lián)合按摩及常規(guī)語言訓練可有效改善不同年齡構音障礙患兒的構音功能，且對于低年齡患兒的構音功能改善效果更佳。

綜上所述，相對于高年齡構音障礙患兒，針刺聯(lián)合按摩及常規(guī)語言訓練能有效提高構音障礙患兒的構音清晰度和口部運動功能，改善構音功能，提高治療效果，尤其對于低年齡患兒的效果更佳。因此，應加強兒童構音障礙康復的專病治療體系建設，對于有構音障礙的患兒需及時治療，以促進構音障礙患兒的全面康復。