張志輝 劉毅 葛志宏 熊建衛(wèi) 謝靜波 胡建平 劉劍軍

斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）作為腰椎退變性疾病的常用手術(shù)治療方式之一，其操作簡(jiǎn)便，切口小，有利于術(shù)后快速恢復(fù)[1-2]。但腰椎退變性疾病多發(fā)于中老年患者，受年齡、骨質(zhì)條件等限制，患者術(shù)后易出現(xiàn)融合器沉降等現(xiàn)象，故多需要聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定。經(jīng)皮椎弓根釘術(shù)中患者需取俯臥位，而OLIF 術(shù)中為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，導(dǎo)致患者術(shù)中需重新消毒鋪巾以轉(zhuǎn)變體位，不僅促使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。漂浮體位在骨科手術(shù)中應(yīng)用較早，患者術(shù)中可隨意轉(zhuǎn)變體位，避免傳統(tǒng)體位轉(zhuǎn)變帶來(lái)的危害[4-5]。但目前關(guān)于OLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)治療腰椎退變性疾病患者術(shù)中體位方案的研究資料不足，漂浮體位是否對(duì)患者療效及生活質(zhì)量存在積極影響仍有待進(jìn)一步證實(shí)。為此，本研究旨在通過(guò)比較漂浮體位下與傳統(tǒng)體位下OLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)治療對(duì)腰椎退變性疾病患者的影響，探究漂浮體位的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇豐城市人民醫(yī)院2019 年1 月-2021 年1 月就診的60 例腰椎退變性疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腰椎退變性疾??；臨床表現(xiàn)為不同程度腰痛或腿痛；保守治療3 個(gè)月癥狀無(wú)顯著緩解；符合OLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度以上腰椎滑脫；脫出型或游離型椎間盤(pán)突出癥；先天性腰椎管狹窄；以往做過(guò)左側(cè)腹部手術(shù)；存在嚴(yán)重心肺疾病或惡性腫瘤；有明確精神疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。患者均知情同意。

1.2 方法 兩組均行OLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘治療，采用全身麻醉氣管插管。術(shù)后常規(guī)行補(bǔ)液、抗感染等治療。

1.2.1 觀察組 采用漂浮體位手術(shù)。（1）漂浮體位：麻醉成功后，使用自制專(zhuān)用體位石膏墊，患者取右側(cè)臥位的漂浮體位，利用固定托半限制固定，固定托與皮膚間使用軟墊以便術(shù)中體位更換；術(shù)中需轉(zhuǎn)換體位時(shí)則調(diào)整固定托，無(wú)需重新消毒鋪巾，直接使用支具旋轉(zhuǎn)將患者體位變換為標(biāo)準(zhǔn)俯臥位。（2）OLIF：在髂上1 cm 左前外側(cè)標(biāo)記OLIF手術(shù)切口位置、后正中標(biāo)記經(jīng)皮螺釘手術(shù)區(qū)，兩個(gè)手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，先取左腹前外側(cè)約4 cm 切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，到達(dá)腹膜外間隙，用優(yōu)勢(shì)手指輕柔分離腹膜后間隙，沿腹腔后壁辨識(shí)橫突、前方腰大肌，用優(yōu)勢(shì)手指輕柔向腹側(cè)鈍性推離腰大肌前方組織，無(wú)需特意辨認(rèn)大血管，創(chuàng)造腰大肌及大血管間隙窗，供器械安全進(jìn)入，顯露椎間盤(pán)，透視確認(rèn)責(zé)任節(jié)段無(wú)誤，逐級(jí)置入定位針、擴(kuò)張?zhí)淄布肮ぷ魍ǖ?，連接并固定萬(wàn)向臂，固定工作通道于椎體上，撐開(kāi)，連接光源，顯露責(zé)任椎間盤(pán)，在目標(biāo)位置切開(kāi)纖維環(huán)，序貫或反復(fù)使用髓核鉗、絞刀、刮勺，去除目標(biāo)椎間盤(pán)組織，到達(dá)骨性終板，同時(shí)需軟化突破對(duì)側(cè)纖維環(huán)，骨性終板保持不被破壞，依次使用合適大小試模撐開(kāi)椎間隙，確定融合器規(guī)格，植入同種異體骨后置入椎間隙，透視確認(rèn)位置安放滿意，椎間隙高度及弧度滿意，逐層縫合。（3）經(jīng)皮椎弓根釘術(shù)：OLIF 術(shù)后利用漂浮體位進(jìn)行術(shù)中體位轉(zhuǎn)換，在目標(biāo)椎弓根標(biāo)記點(diǎn)外上各取1.5 cm 皮膚切口，在透視下順導(dǎo)絲置入椎弓根開(kāi)路器，之后插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入椎弓根釘，透視確認(rèn)位置良好，置入合適長(zhǎng)短連接棒，鎖緊螺帽，縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)體位：取右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)切口入路行椎體融合術(shù)，術(shù)中操作方法同觀察組；再更換為俯臥位，重新消毒鋪巾后，經(jīng)皮椎弓根釘手術(shù)方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)效果：比較兩組住院費(fèi)用、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及體位擺放耗時(shí)。（2）炎癥指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d 患者清晨空腹抽血5 mL，血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-10（interleukin 10，IL-10）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）含量采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定。（3）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，總分10 分，其中無(wú)法忍受的疼痛評(píng)分7～10 分，中度疼痛評(píng)分4～6 分，輕度疼痛評(píng)分1～3 分，無(wú)痛評(píng)分0 分[6]。（4）功能障礙：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估兩組功能障礙程度，該表共有9 個(gè)方面，總分45 分，評(píng)分愈高功能障礙愈嚴(yán)重[7]。（5）椎間融合情況：術(shù)后6 個(gè)月采用CT 評(píng)估兩組椎間融合情況，以Mayer CT 融合標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)將其分為4 級(jí)，其中融合器四周存在連續(xù)骨橋，骨小梁和上下終板相連且清晰可見(jiàn)為完全融合，即1 級(jí)；骨小梁和骨橋已達(dá)融合區(qū)75%，局部存在骨小梁穿過(guò)終板為堅(jiān)強(qiáng)融合，即2 級(jí)；終板局部存在骨橋，且與一側(cè)連接牢固為3 級(jí)；未發(fā)生融合為4 級(jí)[8]。（6）生活質(zhì)量：使用SF-36 量表評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月生活質(zhì)量，該量表包括8 個(gè)維度（軀體疼痛、情感職能、生理職能、精力、社會(huì)功能、生理機(jī)能、精神健康、總體健康），0～100 分，評(píng)分愈高患者生活質(zhì)量愈佳[9]。（7）并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1 年，觀察并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件處理結(jié)果。計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，行χ2或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）描述，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男12 例，女18 例；年齡42～71 歲，平均（56.83±5.24）歲；術(shù)前診斷：輕度腰椎滑脫13 例，腰椎間盤(pán)突出8 例，輕度腰椎滑脫伴椎管狹窄6 例，脊柱側(cè)凸3 例。對(duì)照組男13 例，女17 例；年齡42～73 歲，平均（57.09±5.31）歲；術(shù)前診斷：輕度腰椎滑脫15 例，腰椎間盤(pán)突出7 例，輕度腰椎滑脫伴椎管狹窄6 例，脊柱側(cè)凸2 例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)效果比較 兩組住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、體位擺放耗時(shí)均比對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（）

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 兩組術(shù)前TNF-α、IL-10、IL-6 對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后TNF-α、IL-10、IL-6 均比術(shù)前高，但觀察組均比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比[pg/mL，（）]

表2 兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比[pg/mL，（）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均比術(shù)前低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分對(duì)比[分，（）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組椎間融合情況比較 兩組總體椎間融合情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.141，P=0.143）；觀察組1 級(jí)和2 級(jí)融合率為86.67%，比對(duì)照組的63.33%高（χ2=4.356，P=0.037）。見(jiàn)表4。

表4 兩組椎間融合情況對(duì)比[例（%）]

2.6 兩組生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前生活質(zhì)量各維度評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月生活質(zhì)量各維度評(píng)分均比術(shù)前高，且觀察組生理職能、精力、生理機(jī)能及總體健康評(píng)分均比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表5（續(xù)）

2.7 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)2 例左大腿疼痛麻木，1 例髂腰肌/股四頭肌乏力，1 例椎間融合器沉降，總發(fā)生率為13.33%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3 例左大腿疼痛麻木，1 例髂腰肌/股四頭肌乏力，1 例椎間融合器沉降，1 例血腫，總發(fā)生率為20.00%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.480，P=0.488）。

3 討論

腰椎作為人體重要的活動(dòng)樞紐，腰椎退變性疾病多為腰椎自然老化的生理病理過(guò)程，患者可出現(xiàn)腰腿痛乃至神經(jīng)損傷，對(duì)其工作、生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10-11]。該病經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)常需行手術(shù)治療，故尋找一種有效的手術(shù)治療方案具有重要意義。

隨著近些年微創(chuàng)技術(shù)的日趨先進(jìn)，OLIF 在腰椎疾病治療中越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)師的青睞。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)顯著，手術(shù)入路為通過(guò)側(cè)前方腰大肌與血管間的自然窗隙抵達(dá)責(zé)任節(jié)段椎間盤(pán)，避免對(duì)腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，并將融合器置入以將責(zé)任椎間隙撐開(kāi)，縮緊黃韌帶及后叢韌帶，促使神經(jīng)根管及椎管容積擴(kuò)大，硬膜及神經(jīng)根壓迫得以解除，腰椎整體形態(tài)、曲度得以恢復(fù)，獲得矯形，從而在無(wú)后方結(jié)構(gòu)損壞前提下升高椎間融合率，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量[12-13]。既往臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放手術(shù)相比，OLIF 不僅操作簡(jiǎn)便、傷口小，還可明顯縮短手術(shù)與住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量，減輕術(shù)后疼痛，有助于術(shù)后早期恢復(fù)[14-15]。但腰椎退變性疾病以中老年人多發(fā)，受身體狀況、骨質(zhì)疏松等因素影響，部分患者OLIF 術(shù)后可能出現(xiàn)融合器移位等不良情況，故療效不理想，尚存在一定進(jìn)步空間。黃導(dǎo)等[16]指出，對(duì)腰椎退行性疾病采用OLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療效果顯著，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，改善腰椎功能。王志強(qiáng)等[17]報(bào)道，椎弓根釘棒固定聯(lián)合OLIF 治療腰椎退變性疾病臨床效果滿意，患者創(chuàng)傷更小，可明顯降低椎旁肌失神經(jīng)化發(fā)生率。經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)作為經(jīng)典的輔助固定融合方式，具有固定穩(wěn)定性較高的優(yōu)勢(shì)，可以明顯避免融合器移位，進(jìn)一步復(fù)位滑脫椎體[18-19]，故OLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)在腰椎退變性疾病中應(yīng)用廣泛。

目前臨床對(duì)于該手術(shù)方案中患者體位選擇尚存在一定爭(zhēng)議。OLIF 術(shù)中患者體位為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，而經(jīng)皮椎弓根釘術(shù)則需在俯臥位下完成，致使術(shù)中操作難度升高，且術(shù)中體位轉(zhuǎn)換更易引發(fā)感染，導(dǎo)致手術(shù)不確定風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，改良聯(lián)合手術(shù)術(shù)中患者體位顯得尤為重要。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、體位擺放耗時(shí)均比對(duì)照組短，兩組術(shù)后6 個(gè)月VAS評(píng)分、ODI 評(píng)分均比術(shù)前低（P＜0.05），提示漂浮體位下OLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)治療腰椎退變性疾病可以有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，達(dá)到與傳統(tǒng)體位相同的治療效果，文獻(xiàn)[20-21]的報(bào)道相似。漂浮體位是一種術(shù)中無(wú)需重新消毒鋪巾即可完成體位轉(zhuǎn)換的方式，有利于術(shù)中固定方式的調(diào)整，降低全身麻醉下體位轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的一系列風(fēng)險(xiǎn)，防止術(shù)野污染。但與之不同的是本研究還對(duì)炎癥指標(biāo)、椎間融合及生活質(zhì)量情況進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)漂浮單體位下手術(shù)患者術(shù)后TNF-α、IL-10、IL-6 含量更低，術(shù)后6 個(gè)月1 級(jí)和2 級(jí)椎間總?cè)诤下矢?，SF-36 中生理職能、精力、生理機(jī)能及總體健康維度評(píng)分更佳（P＜0.05），這可能與實(shí)施漂浮體位下手術(shù)能降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，防止體位轉(zhuǎn)換帶來(lái)的感染、復(fù)位難度加大等意外，加速術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步提示漂浮體位下手術(shù)安全可靠。

綜上所述，漂浮體位下OLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)治療腰椎退變性疾病安全可靠，可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間，達(dá)到與傳統(tǒng)體位相同的治療效果，促進(jìn)早期椎間融合及術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)。但本研究樣本量相對(duì)較少，且缺乏多中心對(duì)照，還有待后續(xù)腰椎退變性疾病手術(shù)體位的進(jìn)一步研究。