于曉藝，陳思宇，李 慧，楊婉琪，李欣怡，朱憲春

隱形功能矯治器迅速得到大量醫(yī)生、患者的認可，但仍處于不斷發(fā)展與完善的階段，其療效及穩(wěn)定性有待進一步研究觀察，目前少有文獻對其進行評價。本回顧性研究以傳統(tǒng)Twin-Block矯治器為對照組，評價在治療青少年骨性Ⅱ類錯畸形時，隱形下頜前導功能矯治器的臨床療效，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入了2017—2021年于吉林大學口腔醫(yī)院正畸科接受A6下頜前導隱形矯治器(時代天使，中國)治療患者21例(隱形組)(圖1、2)、接受Twin-Block治療患者28例(TB組)。收集患者治療前(T0)、后(T1)頭顱定位側(cè)位片及石膏模型，并對患者的基本情況進行記錄。本研究通過吉林大學口腔醫(yī)院倫理委員會審批(2021—077)。

a：后牙垂直向高度打開4～6 mm；b：前牙開盡量小1～2 mm；c：前伸超過第一磨牙中性關系2～3 mm

a：治療前；b：A6一期治療后

納入標準：①臨床檢查無明顯顳下頜關節(jié)病癥狀，無面部偏斜；②治療前頸椎骨齡分析顯示生長發(fā)育高峰前期或高峰期CVMS Ⅱ～Ⅲ[7]；③治療前安氏Ⅱ類Ⅰ分類，骨性Ⅱ類(ANB>4°)，下頜后縮(SNB<78°)；④治療期間遵從醫(yī)囑，按時復診，完整完成整個功能矯治階段。排除標準：①存在正畸治療史；②存在慢性鼻炎、扁桃體肥大等上氣道疾病；③影像檢查存在顱面異常。

根據(jù)主要指標(SNB)在T0和T1之間的估計變化，表明至少需要5個樣本，才能在α=0.05檢驗水準之下，達到95%的檢驗效能。

1.2 頭影測量分析

研究納入患者的數(shù)字側(cè)位片均存儲于Dolphin Imaging 11.9 (Partterson, 美國)軟件中，測量項目見表1。

表1 頭影測量項目Tab.1 Cephalometric analysis items

1.3 可靠性分析

側(cè)位片均使用相同影像設備(Planmeca ProMax，芬蘭)拍攝， 所有側(cè)位片均由本人在未知分組的情況下進行測量，每張側(cè)位片重復測量3次。兩周后隨機選擇8組側(cè)位片進行重復描點測量，并使用組內(nèi)相關系數(shù)(ICC)計算測量結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，將兩組治療前后的側(cè)位片測量統(tǒng)計值進行K-S檢驗，分別對兩組統(tǒng)計值進行配對t檢驗，并對各指標治療后與治療前差值進行方差齊性分析及獨立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況統(tǒng)計

研究納入患者的一般資料見表2，兩組樣本的性別(P=0.069)、年齡(P=0.514)、治療時間(P=0.565)沒有統(tǒng)計學差異。

表2 兩組患者一般資料Tab.2 General information of patients in two groups

2.2 各組治療前后測量值差異

患者分別接受兩種矯治器治療前后的側(cè)位片測量統(tǒng)計值(表3)經(jīng)K-S檢驗均符合正態(tài)分布。分別對兩組統(tǒng)計值進行配對t檢驗，隱形組治療后SNB(P=0.000)、Go-Gn(P=0.018)、Li-H(P=0.011)、上唇基部厚(P=0.024)及鼻突度(P=0.039)顯著增高；而ANB(P=0.000)、Wits(P=0.000)、OB(P=0.005)、OJ(P=0.000)、U1-PP(P=0.004)、A-NPo(P=0.000)、H角(P=0.019)及Si-H(P=0.003)顯著降低，其余指標前后無統(tǒng)計學差異。

TB組治療后SNB(P=0.000)、Go-Gn(P=0.019)、S-Go/N-Me(P=0.010)、L1-MP(P=0.001)、L1-NB(P=0.000)、Ar-Go(P=0.000)、Li-H(P=0.004)、軟組織面角(P=0.001)、上唇基部厚(P=0.001)及鼻突度(P=0.002)數(shù)值顯著增高；而SNA(P=0.006)、ANB(P=0.000)、Wits(P=0.000)、U1-SN(P=0.000)、OB(P=0.000)、OJ(P=0.000)、U1-PP(P=0.000)、A-NPo(P=0.000)、Sn-H(P=0.026)、H角(P=0.000)及Si-H(P=0.000)顯著降低，其余指標前后無統(tǒng)計學差異。

2.3 兩組治療效果差異

隱形組與TB組各指標治療后與治療前差值分別代表矯治器治療效果(表4)，對兩組統(tǒng)計值進行方差齊性檢驗，具有方差齊性。對兩組統(tǒng)計值進行獨立樣本t檢驗，兩組療效的差異體現(xiàn)在SNB(P=0.013)與A-NPo(P=0.038)上，隱形組較TB組SNB角度增加更多(1.45°±0.14°)、A-NPo降低更多((1.05±0.04)mm)，其余指標無顯著差異。

表3 TB組和隱形組治療前后各項參數(shù)Tab.3 Parameters of TB group and invisible appliance group before and after treatment

表4 TB組和隱形組療效差異Tab.4 Difference of efficiency between TB group and invisible appliance group

3 討 論

矢狀向上，兩組 SNB均顯著增加，但增加量存在組間差異(P=0.013)，隱形組較TB組增加角度更多(1.45°±0.14°)，這提示隱形前導矯治器可能在相同條件下可更快達到目標治療效果。但臨床療效不僅體現(xiàn)在SNB的改變量，仍需綜合考慮治療后面型和咬合的協(xié)調(diào)程度，以及治療的長期穩(wěn)定性[10]。

在垂直向控制上，下頜平面角MP-SN的改變在隱形組有減小的趨勢(ΔT=-0.86°±1.61°)，在TB組呈現(xiàn)增大趨勢(ΔT=0.28°±1.95°)，盡管結(jié)果均不具有統(tǒng)計學差異，但提示了對于垂直生長型的患者隱形前導矯治器可能具有獨特優(yōu)勢[11]，能更好地控制面下1/3高度。這可能由于隱形前導矯治器膜片具有墊效應，同時可主動對磨牙設計壓低移動，但仍需進一步研究證明。

Sidlauskas等[12]指出TB前導治療約60%為牙性作用，本研究發(fā)現(xiàn)TB組U1-SN(P=0.000)、U1-PP(P=0.004)顯著降低，L1-MP(P=0.001)、L1-NB(P=0.000)顯著增高，也符合這一結(jié)論。本研究中TB組SNA顯著降低(P=0.006)，可能由于TB在治療中對上頜的反作用力，產(chǎn)生了使上頜切牙舌傾的作用[13]，導致周圍牙槽骨改建，使SNA數(shù)值減小。隱形矯治器具有對臨床牙冠全包裹的結(jié)構(gòu)特點，并且能夠?qū)ρ例X角度設計施加控制，因此隱形組SNA在治療后沒有明顯變化(P=0.256)，Tepedino等[14]也得到類似結(jié)論，認為隱形矯治器能更好地控制上下切牙唇傾度。對于安氏Ⅱ類一分類患者，TB的此種特點能夠在功能矯治的同時直立唇傾的上頜前牙，提高治療效率。但對于一些安氏Ⅱ類二分類患者，隱形下頜前導矯治器能在控制上頜切牙唇傾度的同時前導下頜，也降低了下前牙區(qū)牙齒唇傾導致的骨開窗、骨開裂風險，Caruso等[15]的研究也支持這一觀點。

在骨性效應上，本研究數(shù)據(jù)顯示兩種矯治器治療后的Go-Gn值均顯著增加(隱形組P=0.018，TB組P=0.019)，組間沒有統(tǒng)計學差異(P=0.335)。骨性Ⅱ類錯患者常伴有后面高度不足，本研究觀察到TB組治療后S-Go/N-Me(P=0.010)與Ar-Go(P=0.000)顯著增高，而隱形組沒有明顯改善。這些數(shù)據(jù)表明隱形前導矯治器能達到與TB相似的誘導下頜骨長度增加的效果，但在促進下頜升支生長方面不具優(yōu)勢，與Elfeky等[2]結(jié)論一致。可能是由于促進下頜生長的力多來源于咬合力與肌力，這在矢狀向上通過矯治器的鎖結(jié)作用即可得到，但隱形前導矯治器膜片較軟，易發(fā)生形變，較難在誘導下頜升支生長方向上使咀嚼肌群受到足夠牽拉刺激，不能提供足夠的矯形力。

本研究選擇了Holdaway軟組織分析法[16]，治療結(jié)束后，兩組Li-H均顯著增加(隱形組P=0.011，TB組P=0.004)，H角(隱形組P=0.019，TB組P=0.000)與Si-H(隱形組P=0.003，TB組P=0.000)均顯著減小，組間沒有統(tǒng)計學差異。這說明兩種矯治器均能有效改善下頜后縮面型，緩解頦肌緊張，提升軟組織美觀度。A-NPo值能體現(xiàn)硬組織側(cè)面突度[17]，兩組治療后的A-NPo均顯著減小(兩組均P=0.000)，隱形組減小更多((1.05±0.04)mm)，組間具有統(tǒng)計學差異，這組數(shù)據(jù)可能提示了隱形前導矯治器具有更好地協(xié)調(diào)上下頜骨關系及面型的作用。

在臨床治療中，正畸醫(yī)生還需要關注腭部寬度、口呼吸習慣、睡眠呼吸暫停、異常吞咽、顳下頜關節(jié)癥狀等多種因素。隱形下頜前導矯治器對于顳下頜關節(jié)盤-髁關系不調(diào)的青少年患者，能在糾正髁突位置的同時排齊牙齒，相較于傳統(tǒng)TB大大提高了治療效率[18]。此外，隱形矯治器還具有美觀、利于保持口腔衛(wèi)生、利于維護牙周健康等優(yōu)點[19-20]。

本回顧性研究從矢狀向、垂直向、牙性和骨性作用及軟組織分析多個方面較為全面地評價了隱形下頜前導矯治器治療青少年骨性Ⅱ類錯畸形的效果，但結(jié)果受限于樣本量較少。在治療中需綜合考慮患者的臨床檢查資料、生長發(fā)育趨勢、依從性、對美觀的要求等情況進行矯治器的選擇。

4 結(jié) 論

本研究表明，對于骨性Ⅱ類下頜后縮的青少年患者，在專業(yè)醫(yī)師治療下，隱形下頜前導矯治器能達到與TB相似的可控的下頜前導效果。隱形下頜前導矯治器能有效誘導下頜骨長度增加、改善突面型，并在患者的上下頜切牙唇傾度和垂直生長型的控制上有更明顯的優(yōu)勢，但其誘導下頜升支發(fā)育效果不如TB顯著。