毛艷敏，盧 蕓，許 衍，李 強(qiáng)，劉月華

下頜第一恒磨牙萌出早，窩溝點(diǎn)隙多，是恒牙中患齲頻率最高的牙齒[1]。常因齲壞導(dǎo)致牙冠嚴(yán)重破壞而無(wú)法保留[2]，造成咀嚼效率降低[3]、下頜骨形態(tài)不對(duì)稱[3]、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂[4]、下頜第二磨牙應(yīng)力集中[5]等多方面的危害，需及時(shí)修復(fù)，恢復(fù)功能。目前可行的修復(fù)間隙方法包括：義齒修復(fù)、正畸治療及自體牙再植。其中，正畸治療是通過(guò)緩慢移動(dòng)鄰牙而關(guān)閉缺牙間隙，充分利用保留了自體牙的牙體、牙髓、牙周膜活力，在生物相容性、神經(jīng)感覺(jué)、抗感染、美觀性等多方面優(yōu)勢(shì)明顯。

下頜第一磨牙常因根周炎癥而拔除，根據(jù)缺牙后的骨吸收量在磨牙區(qū)大于前磨牙區(qū)、下頜骨大于上頜骨、炎癥區(qū)大于正常區(qū)的規(guī)律[6]，此處最易發(fā)生牙槽骨的大量丟失。而牙齒的移動(dòng)離不開骨的支持,以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為當(dāng)牙根移動(dòng)進(jìn)入明顯縮窄的牙槽嵴會(huì)突破骨皮質(zhì)界而存在骨開裂開窗的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但另有研究表明牙齒移動(dòng)進(jìn)入缺牙嵴可使缺牙區(qū)的骨量增加[8-10]。因此，下頜第一磨牙缺牙區(qū)骨量的不足是否會(huì)給正畸關(guān)閉間隙帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)仍然只是一種猜測(cè)，目前尚未對(duì)此展開研究，治療的風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素仍不明確[9,11-20]。風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)測(cè)阻礙了該項(xiàng)治療的應(yīng)用與推廣，部分患者只能選擇其他療效欠佳的治療或承受額外的輔助治療措施。

基于以上現(xiàn)狀，本研究擬對(duì)下頜第一磨牙缺牙區(qū)骨量與正畸關(guān)閉該間隙后磨牙的骨喪失風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步的相關(guān)性研究，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本項(xiàng)研究通過(guò)上海市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：滬口防科倫審[2019]0011號(hào))，所有受試者均簽署知情同意書。選取就診于上海市口腔醫(yī)院正畸科的成年患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～36周歲；牙周狀況良好；下頜第一磨牙缺失時(shí)間≥3個(gè)月；鄰缺隙的第二磨牙正位萌出且近中移動(dòng)距離不低于6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身系統(tǒng)性疾??；吸煙史；牙周手術(shù)史；同側(cè)第三磨牙無(wú)法通過(guò)治療納入牙弓。男女比例為6∶19，平均年齡23.98歲。

1.2 治療流程

充分向患者及家屬告知試驗(yàn)情況并簽署知情同意書。拍攝口腔頭顱錐形束CT(大視野)(KaVo 3D eXam錐形束CT，KaVo公司，美國(guó)，電壓230 kV、電流5 mA、層厚間距0.3 mm)，進(jìn)行相應(yīng)的治療前檢查，制定并與患者溝通確定正畸治療計(jì)劃。行全口MBT直絲弓金屬自鎖固定矯治，采用個(gè)性化貼合牙弓形狀大小的弓絲，統(tǒng)一托槽定位高度、治療加力值及加力間隔周期。全程監(jiān)控患者口腔衛(wèi)生，避免發(fā)生牙周炎癥。

序列更換鎳鈦弓絲排齊整平，待下頜弓絲更換到0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲后,在缺隙旁的下頜第一、第二前磨牙頰側(cè)牙根之間植入微種植體(慈北自攻式微種植體，1.6 mm×11 mm)，植入點(diǎn)高度為下頜第二前磨牙齦緣下2 mm，植入角度向根方75°。植入4周后用橡皮鏈連接微種植體與下頜第二磨牙頰面管，施加150 g牽引力近中移動(dòng)下頜第二磨牙,每4周復(fù)診1次以同樣方式施加150 g矯治力(圖1)。

圖1 微種植體支抗輔助近中移動(dòng)磨牙Fig.1 Mesially moving molars with implant anchorage

再次為每位患者拍攝口腔CBCT。按原定方案行后續(xù)正畸治療，失敗組請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，試行骨皮質(zhì)切開關(guān)閉間隙，或行義齒修復(fù)解決剩余間隙。

1.3 數(shù)據(jù)采集

收集患者治療前后拍攝的CBCT，測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，所有測(cè)量均由3人分別測(cè)量3次，結(jié)果取平均值。

1.3.1 缺牙區(qū)牙槽骨高度吸收量的測(cè)量 利用eXamVision軟件調(diào)閱治療前CBCT，調(diào)到水平剖面視圖，在缺牙區(qū)作平分牙槽嵴的近遠(yuǎn)中向截面(圖2A)，在截面內(nèi)作缺隙旁第二前磨牙遠(yuǎn)中面釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)與第二磨牙近中面釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)的連線，測(cè)量牙槽嵴頂?shù)皆撨B線的最大垂直距離，作為缺牙區(qū)牙槽骨高度的吸收量(圖2B)。

A:近遠(yuǎn)中向截面;B:骨高度吸收量

1.3.2 缺隙旁第二磨牙根長(zhǎng)的測(cè)量 作過(guò)缺隙旁第二磨牙的近遠(yuǎn)中根尖點(diǎn)且平行牙長(zhǎng)軸的截面(圖3A)，在截面內(nèi)分別測(cè)量近中根、遠(yuǎn)中根從根尖到釉牙骨質(zhì)界的垂直距離，取兩者的平均值作為下頜第二磨牙根長(zhǎng)(圖3B)。

A:過(guò)根尖的近遠(yuǎn)中截面；B:磨牙根長(zhǎng)

1.3.3 缺牙區(qū)牙槽骨寬度的測(cè)量 在水平剖面視圖中，在缺牙區(qū)牙槽嵴最窄處作垂直于牙槽嵴的頰舌向截面(圖4A)，得到牙槽嵴的冠狀剖面，測(cè)量牙槽嵴頂圓弧的底邊長(zhǎng)度，作為牙槽骨的寬度(圖4B)。

A:頰舌向截面;B:骨寬度

1.3.4 缺隙旁第二磨牙根寬的測(cè)量 作垂直于第二磨牙牙冠近遠(yuǎn)中面中點(diǎn)連線且與其牙長(zhǎng)軸平行的截面(圖5A)，取各截面中牙根頰舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)連線的最大值作為牙根寬度(圖5B)。缺牙區(qū)牙槽骨寬度吸收量=第二磨牙根寬-缺牙區(qū)牙槽骨寬度。

A:頰舌向截面;B:牙根寬度

1.3.5 缺隙旁第二磨牙骨高度喪失量的測(cè)量 分別作經(jīng)過(guò)第二磨牙近中根、根分叉、遠(yuǎn)中根的頰舌側(cè)面最突點(diǎn)且平行牙長(zhǎng)軸的3個(gè)截面(圖6A)，分別測(cè)量頰、舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離(distance from the cemento-enamel junction to the alveolar bone margin，CEJ-BM)(圖6B)；作過(guò)第二磨牙牙根近遠(yuǎn)中面中點(diǎn)且平行牙長(zhǎng)軸的截面(圖6C)，測(cè)量磨牙近中面、遠(yuǎn)中面的CEJ-BM(圖6D)。共測(cè)量8個(gè)位點(diǎn)(近中頰、近中舌、根分叉頰、根分叉舌、遠(yuǎn)中頰、遠(yuǎn)中舌、近中面、遠(yuǎn)中面)的CEJ-BM。磨牙骨高度喪失量=治療后的CEJ-BM-治療前的CEJ-BM。

A:牙根頰舌向截面;B:頰舌向CEJ-BM;C:牙根近遠(yuǎn)中向截面;D:近遠(yuǎn)中CEJ-BM

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。K-S檢驗(yàn)示數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析。分別對(duì)缺牙區(qū)牙槽骨高度吸收量、寬度吸收量、骨高度吸收量占根長(zhǎng)比、骨寬度吸收量占根寬比與移入缺隙的第二磨牙各位點(diǎn)骨喪失量、各根骨喪失量進(jìn)行兩兩之間的相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

下頜第二磨牙移動(dòng)進(jìn)入缺牙間隙后有7個(gè)位點(diǎn)(近中頰、近中舌、遠(yuǎn)中頰、遠(yuǎn)中舌、根分叉舌、近中面、遠(yuǎn)中面)的骨高度喪失量均值均小于1 mm，只有根分叉頰側(cè)點(diǎn)的骨喪失量均值大于1 mm(表1)。

表1 第二磨牙各位點(diǎn)骨高度喪失情況Tab.1 Average vertical bone loss of the second molars at each site mm

骨附著高度增加的位點(diǎn)達(dá)34.5%(表2)，90%的磨牙存在骨高度增加的位點(diǎn)。在骨高度喪失的位點(diǎn)中，喪失量2 mm以內(nèi)者占74.1%，3 mm以內(nèi)者占86.9%。

表2 第二磨牙各位點(diǎn)骨高度喪失量分布情況Tab.2 Distribution of vertical bone loss at each site of the second molars

缺牙區(qū)骨高度吸收量與磨牙6個(gè)位點(diǎn)(近中頰、近中舌、根分叉頰、遠(yuǎn)中舌、近中面、遠(yuǎn)中面)骨喪失量之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)；而其與2個(gè)位點(diǎn)(根分叉舌、遠(yuǎn)中頰)骨喪失量之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P<0.05)，但對(duì)應(yīng)的相關(guān)系數(shù)分別為0.37、-0.29，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均<0.5，提示相關(guān)性不顯著(表3)。

缺牙區(qū)骨寬度吸收量占根長(zhǎng)比與磨牙6個(gè)位點(diǎn)(近中頰、近中舌、根分叉頰、根分叉舌、遠(yuǎn)中頰、遠(yuǎn)中舌)骨喪失量之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)；而其與2個(gè)位點(diǎn)(近中面、遠(yuǎn)中面)骨喪失量之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P<0.05)，但對(duì)應(yīng)的相關(guān)系數(shù)分別為-0.29、-0.29，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均<0.5，提示相關(guān)性不顯著(表3)。

缺牙區(qū)骨高度吸收量占根長(zhǎng)比與磨牙6個(gè)位點(diǎn)(近中頰、近中舌、根分叉頰、遠(yuǎn)中頰、遠(yuǎn)中舌、遠(yuǎn)中面)骨喪失量之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)；而其與2個(gè)位點(diǎn)(根分叉舌、近中面)骨喪失量之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P<0.05)，但對(duì)應(yīng)的相關(guān)系數(shù)分別為0.32、0.35，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均<0.5，提示相關(guān)性不顯著(表3)。

缺牙區(qū)骨寬度吸收量占根寬比與磨牙6個(gè)位點(diǎn)(近中頰、近中舌、根分叉頰、根分叉舌、遠(yuǎn)中頰、遠(yuǎn)中舌)骨喪失量之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)；而其與2個(gè)位點(diǎn)(近中面、遠(yuǎn)中面)骨喪失量之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P<0.05)，但對(duì)應(yīng)的相關(guān)系數(shù)分別為-0.29、-0.29，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均<0.5，提示相關(guān)性不顯著(表3)。

表3 缺牙區(qū)骨吸收量與第二磨牙各位點(diǎn)骨高度喪失量的相關(guān)性Tab.3 Correlation between bone absorption in the tooth missing area and vertical bone loss at each site of the second molars

缺牙區(qū)骨高度吸收量、骨寬度吸收量、骨高度吸收量占根長(zhǎng)比和骨寬度吸收量占根寬比均與磨牙3個(gè)根的骨喪失量之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)(表4)。

表4 缺牙區(qū)骨吸收量與第二磨牙各根骨喪失量的相關(guān)性Tab.4 Correlation between bone absorption in the tooth missing area and bone loss of each root of the second molars

本研究中全部病例均通過(guò)單純正畸治療完成間隙關(guān)閉，未經(jīng)牙周手術(shù)輔助。其中有2例在間隙剩余約1 mm時(shí)出現(xiàn)關(guān)閉困難，隨后通過(guò)加大矯治力的方法最終將間隙完全關(guān)閉。

3 討 論

為保障研究結(jié)果的可靠性，對(duì)研究病例的缺牙時(shí)間、年齡、磨牙移動(dòng)量、矯治裝置及施力情況等可能的干擾因素進(jìn)行了同質(zhì)化設(shè)計(jì)。因牙槽窩的骨量在拔牙3個(gè)月后趨于穩(wěn)定[6]，研究要求病例的缺牙時(shí)間為3個(gè)月以上，以保證測(cè)得骨量的穩(wěn)定性?？紤]到骨改建相關(guān)因子表達(dá)量隨年齡的增長(zhǎng)顯著降低[21]，為減小年齡差異對(duì)結(jié)果的影響，選定18～36歲患者。同時(shí)要求磨牙近中移動(dòng)量達(dá)6 mm以上，以確保牙根最寬處進(jìn)入缺牙間隙，得出的研究結(jié)果更具參考意義。治療過(guò)程對(duì)矯治裝置及施力進(jìn)行統(tǒng)一，以避免牙齒頰舌向偏移、牙軸傾斜、受力差異等對(duì)研究結(jié)果的干擾。

以往的研究中，磨牙移入吸收變窄的牙槽嵴后，牙根的頰舌側(cè)存在少量骨開窗、骨開裂[7]。本研究顯示磨牙出現(xiàn)的骨開裂程度較輕微，不會(huì)造成牙周骨組織的大量破壞而影響磨牙的遠(yuǎn)期健康。證明采用正畸方法關(guān)閉下頜第一磨牙間隙的治療方式安全可靠，即使缺牙區(qū)牙槽嵴已嚴(yán)重縮窄，也能安全地移動(dòng)磨牙、關(guān)閉間隙，并獲得良好的牙周骨支持。但根分叉頰側(cè)處的骨喪失量相對(duì)較大，推測(cè)與此處牙根最寬且下頜骨缺牙后頰側(cè)較舌側(cè)更易吸收有關(guān)，提示應(yīng)在治療中重點(diǎn)關(guān)注該區(qū)域，必要時(shí)行相應(yīng)的牙周維護(hù)與治療。另外，34.5%的位點(diǎn)出現(xiàn)了骨高度的增加，90%的磨牙存在骨高度增加的位點(diǎn)，其中缺牙區(qū)骨高度、寬度吸收嚴(yán)重的病例也出現(xiàn)了磨牙骨高度的增加。與Gündüz等報(bào)告的病例其后牙移入間隙后形成新骨的結(jié)果相符[9]。這說(shuō)明在保證良好口腔衛(wèi)生及適當(dāng)?shù)某C治力作用下，磨牙移動(dòng)進(jìn)入缺牙間隙后可形成新的附著骨。這為牙周骨再生的治療提供了新的思路和方向，可考慮通過(guò)正畸治療移動(dòng)牙齒進(jìn)入間隙來(lái)實(shí)現(xiàn)天然牙槽骨的垂直向再生，改善牙周支持。然而，骨增量改建的形成原因、機(jī)制及影響因素仍需進(jìn)一步深入研究。

缺牙區(qū)牙槽嵴的骨量與移入間隙的第二磨牙骨高度喪失量不存在顯著相關(guān)性。即使牙槽骨已嚴(yán)重縮窄，也不會(huì)導(dǎo)致磨牙出現(xiàn)嚴(yán)重的骨開裂；反之，缺牙區(qū)骨量充足的病例也會(huì)出現(xiàn)磨牙的骨喪失。在以往的治療中，為避免牙根穿破骨皮質(zhì)，通常會(huì)在患處先行牙槽嵴劈開植骨術(shù)來(lái)增加骨量，以確保牙根在骨皮質(zhì)界內(nèi)移動(dòng)。但本研究的結(jié)果表明此方法對(duì)治療后磨牙根周骨量的保護(hù)不形成必然作用。而植骨術(shù)本身又增加了患者的創(chuàng)傷、療程與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且另有研究表面在拔牙窩內(nèi)植入人工骨粉會(huì)導(dǎo)致鄰牙移動(dòng)速度減慢[22-24]，甚至阻礙缺牙間隙的關(guān)閉[25]。因此，如采用正畸方法關(guān)閉下頜第一磨牙間隙，則無(wú)需在治療前行牙槽植骨術(shù)。

Hom等[26]在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)有個(gè)別病例間隙不能完全關(guān)閉。本研究中有2例也曾出現(xiàn)了這類情況，通過(guò)嘗試加大矯治力的方法后最終實(shí)現(xiàn)了間隙的關(guān)閉。這種處理方法的可行性與成功率仍需在后續(xù)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

當(dāng)臨床中遇到下頜第一磨牙缺失患者且骨量不足，不能直接行種植義齒修復(fù)者；或因間隙過(guò)大過(guò)小、鄰牙傾倒等情況無(wú)法直接行義齒修復(fù)者；或因錯(cuò)畸形求矯并伴下頜第一磨牙缺失或殘損者，都應(yīng)優(yōu)先考慮采用正畸方法關(guān)閉間隙，用自體的天然組織同時(shí)修復(fù)牙與骨的缺失。既避免了義齒修復(fù)，保留了本應(yīng)拔除的下頜第三磨牙，又解決了錯(cuò)畸形。