何夢(mèng)佳，周 宇，王思婕，斯佳萍，陳小燕

近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和材料的發(fā)展，無托槽隱形矯治技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它由計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造，通過就位形變或矯治器主動(dòng)施力移動(dòng)牙齒[4]，與傳統(tǒng)矯治器相比有著舒適、美觀、方便等優(yōu)點(diǎn)，且在推磨牙遠(yuǎn)移方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[5-7]。然而多數(shù)研究[7-9]發(fā)現(xiàn)無托槽隱形矯治器推上頜磨牙遠(yuǎn)移的實(shí)現(xiàn)效率并不能達(dá)到100%，磨牙的解剖結(jié)構(gòu)、磨牙周圍結(jié)構(gòu)等及其他因素如患者依從性、方案設(shè)計(jì)等可能影響遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率[10-12]。目前多數(shù)研究都是針對(duì)某個(gè)因素的研究，因此，本文將根據(jù)以往無托槽隱形矯治器推上頜磨牙向后實(shí)現(xiàn)效率及影響因素的研究結(jié)果，從患者基本情況、上頜磨牙及周圍結(jié)構(gòu)、方案設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行綜述。

1 患者基本情況對(duì)上頜磨牙遠(yuǎn)移的影響

年齡及性別與正畸牙移動(dòng)之間也有緊密聯(lián)系。動(dòng)物研究表明，年輕組大鼠移動(dòng)牙的受壓側(cè)牙槽骨中破骨細(xì)胞的活躍性比成年組大鼠高，且牙齒移動(dòng)速度更快，移動(dòng)距離更大[15-17]。雌性大鼠的牙齒移動(dòng)速率高于雄性大鼠，說明性激素水平也會(huì)影響牙齒移動(dòng)[18]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)[19]，年輕患者較年長患者，在相同時(shí)間內(nèi)的牙齒移動(dòng)量更多，移動(dòng)速率更高，但性別與之無明顯相關(guān)。雖然目前尚未有研究說明無托槽隱形矯治器推磨牙遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率與年齡性別的關(guān)系，但根據(jù)前述研究，筆者認(rèn)為，在適宜的病例中，青少年推上頜磨牙遠(yuǎn)移的實(shí)現(xiàn)效率較成年人更高，但性別是否影響則需更廣泛更全面的臨床研究證實(shí)。

患者依從性是影響無托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙的重要因素。Malik等[20]的研究指出矯治效果與矯治器佩戴情況密切相關(guān)，2周更換1副矯治器的患者，其牙移動(dòng)實(shí)現(xiàn)效率優(yōu)于1周更換1副者，且每天佩戴矯治器22 h以上患者的矯治效果更佳。因此，醫(yī)師可根據(jù)患者佩戴矯治器情況及矯治器貼合度來決定患者復(fù)診頻率，提高矯治的實(shí)現(xiàn)效率。

2 上頜磨牙解剖特征對(duì)上頜磨牙遠(yuǎn)移的影響

上頜磨牙臨床冠形態(tài)與高度直接影響著無托槽隱形矯治器的包裹固位、施力與控制能力。無托槽隱形矯治器主要通過矯治器本身的形變和對(duì)附件的“抓抱”對(duì)移動(dòng)牙施力。研究指出，無托槽隱形矯治過程中，當(dāng)?shù)谝荒パ琅R床冠高度小于4.5 mm時(shí)，可能使矯治效果降低[21]，其原因可能是磨牙臨床冠過短或牙冠形態(tài)不規(guī)則，降低矯治器的包裹性，從而使矯治力傳導(dǎo)受限。因此筆者認(rèn)為，當(dāng)上頜磨牙的臨床高度不足時(shí)會(huì)影響磨牙遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率。

除牙冠形態(tài)外，上頜磨牙牙根情況也與遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率相關(guān)。牙齒移動(dòng)類型與阻抗中心及施加的矯治力有關(guān)，而磨牙阻抗中心的位置受牙根數(shù)目、骨內(nèi)牙根量的影響[10]。牙根數(shù)目越多、骨內(nèi)牙根越長、根分叉角度越大的磨牙，阻抗中心會(huì)向根方移動(dòng)，無托槽隱形矯治器本身產(chǎn)生的矯治力就會(huì)更遠(yuǎn)離阻抗中心，從而更易發(fā)生傾斜移動(dòng)。多數(shù)研究[22-24]結(jié)果表明無托槽隱形矯治器推上頜磨牙遠(yuǎn)移后的磨牙遠(yuǎn)中傾斜度較治療前有所增加，其中冠遠(yuǎn)移平均實(shí)現(xiàn)效率為83.28%±9.52%，牙根遠(yuǎn)移效率為48.35%±24.59%，證明推磨牙遠(yuǎn)移以傾斜移動(dòng)為主，而非冠根同步移動(dòng)，這可能與附件的設(shè)計(jì)、牙冠高度以及第三磨牙是否存在等因素有關(guān)。Houle等[25]也認(rèn)為無托槽隱形矯治的控根表達(dá)存在滯后性。

治療前上頜磨牙的傾斜度也會(huì)影響其遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率。由于傾斜移動(dòng)可能會(huì)減小磨牙遠(yuǎn)移所能提供的有效間隙，當(dāng)治療前上頜磨牙較直立或近中傾斜時(shí)，其整體遠(yuǎn)移效率更高[24]。值得注意的是，上頜磨牙遠(yuǎn)中傾斜度會(huì)隨年齡增長而減小。Martinelli等[26]分析了30例9～16歲患者的上頜第一磨牙后，發(fā)現(xiàn)隨年齡增長，牙冠趨于直立。不同牙型骨型患者的上頜磨牙遠(yuǎn)中傾斜度也有其特點(diǎn)。安氏Ⅱ類或骨性Ⅱ類患者，下頜牙或下頜骨相對(duì)上頜越處于遠(yuǎn)中，上頜磨牙就越遠(yuǎn)中傾斜，而下頜磨牙則越近中傾斜。Ⅲ類病例則相反[26-27]。在不同垂直骨面型中，有研究發(fā)現(xiàn)隨著下頜平面角增大，上后牙越向遠(yuǎn)中傾斜，可能原因是上后牙越遠(yuǎn)中傾斜，平面就越陡，下頜為適應(yīng)上頜產(chǎn)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)[28]。因此，對(duì)于治療前上頜磨牙遠(yuǎn)中傾斜度較大者應(yīng)設(shè)計(jì)減少冠遠(yuǎn)中傾斜或增加根遠(yuǎn)移量，以減小治療后磨牙的遠(yuǎn)中傾斜度，提高磨牙冠根整體遠(yuǎn)移效率。

綜上，臨床醫(yī)生在設(shè)計(jì)推上頜磨牙遠(yuǎn)移方案時(shí)，建議結(jié)合錐形束CT分析上頜磨牙牙根以及牙冠傾斜情況，以評(píng)估牙齒冠根整體移動(dòng)的難易程度，并通過設(shè)計(jì)過矯治、添加附件等方法增加根遠(yuǎn)中移動(dòng)的實(shí)現(xiàn)效率。

3 上頜磨牙周圍結(jié)構(gòu)對(duì)上頜磨牙遠(yuǎn)移的影響

3.1 上頜結(jié)節(jié)及上頜第三磨牙

牙槽骨是限制牙齒移動(dòng)范圍的一個(gè)因素，上頜磨牙遠(yuǎn)移范圍不應(yīng)超過上頜結(jié)節(jié)[29]。一項(xiàng)針對(duì)成人上頜結(jié)節(jié)三維解剖形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，男性上頜結(jié)節(jié)寬度顯著大于女性，但長度及高度與性別無明顯相關(guān)[30]。在女孩14歲前、男孩16歲前，上頜結(jié)節(jié)每年每側(cè)約有0.6 mm骨長度增長[31]。陳莉莉等[32]研究表明中國的青少年，在13到18歲期間，上頜磨牙后間隙女性每側(cè)可增加3.29 mm，男性每側(cè)可增加5.25 mm，男性的增長量顯著大于女性。因此，在設(shè)計(jì)上頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，應(yīng)結(jié)合年齡和性別因素，評(píng)估患者上頜結(jié)節(jié)的增齡性生長量，以確保上頜磨牙遠(yuǎn)移的間隙，提高遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率。

此外，第三磨牙的存在及萌出過程在一定程度上也可促進(jìn)上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨量的增長，增加磨牙后區(qū)間隙。曲竹麗[33]研究發(fā)現(xiàn)上頜第三磨牙存在者的磨牙后間隙明顯大于先天缺失者。鄧凱雄等[34]研究也表明第三磨牙牙胚存在側(cè)的牙弓后段長度較缺失側(cè)長13.89%～19.28%。有學(xué)者認(rèn)為青少年上頜磨牙遠(yuǎn)移不需拔除發(fā)育中的第三磨牙，在治療過程中密切關(guān)注是否會(huì)發(fā)生第三磨牙阻生即可[35]。Kang等[36]也認(rèn)為第三磨牙牙胚存在與否對(duì)上頜磨牙遠(yuǎn)移無顯著影響。由此可見，設(shè)計(jì)上頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，青少年患者可暫不拔除上頜第三磨牙(牙胚)，可定期觀察擇期拔除；成人患者由于不存在上頜結(jié)節(jié)的增齡性變化，因此建議遠(yuǎn)移磨牙前拔除上頜第三磨牙以提供充足的遠(yuǎn)移間隙并減小磨牙遠(yuǎn)移的遠(yuǎn)中阻力。

3.2 上頜竇

上頜磨牙牙根和上頜竇底的關(guān)系與上頜磨牙遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率有密切聯(lián)系。上頜竇底由一層覆蓋黏膜的薄骨板組成，正畸牙在移動(dòng)過程可突破上頜竇骨皮質(zhì)的限制，但可能會(huì)出現(xiàn)一些正畸醫(yī)生無法掌控的不良反應(yīng)如牙根吸收、骨開裂、骨開窗和鼻竇穿孔等[37]。

此外，錐形束CT從三維掃描，相較于臨床常用的根尖片和曲面斷層片，可以更明確磨牙牙根與上頜竇底的位置關(guān)系。Makris等[44]和Gu等[45]利用錐形束CT研究發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙的腭根最接近竇底，上頜第二磨牙的近頰根最接近竇底，且隨年齡增長，牙根逐漸遠(yuǎn)離竇底。因此，臨床醫(yī)生在制定上頜磨牙遠(yuǎn)移方案時(shí)，應(yīng)考慮拍攝錐形束CT，得到更精確的上頜磨牙牙根與上頜竇底的關(guān)系，以預(yù)判磨牙遠(yuǎn)移方案的可行性并設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移方式及輔助手段，為正畸治療的成功奠定基礎(chǔ)。

4 方案設(shè)計(jì)對(duì)上頜磨牙遠(yuǎn)移的影響

不同的移動(dòng)設(shè)計(jì)類型會(huì)影響磨牙遠(yuǎn)移實(shí)現(xiàn)效率。研究表明同時(shí)遠(yuǎn)移上頜第一、第二磨牙的實(shí)現(xiàn)效率為64.56%[46]，而單顆磨牙遠(yuǎn)移或序列遠(yuǎn)移的實(shí)現(xiàn)效率明顯超過前者[9,47]。單顆磨牙遠(yuǎn)移矯治步數(shù)多，同步遠(yuǎn)移第一、第二磨牙所需支抗較大，牙列整體遠(yuǎn)移所需支抗最大，因此臨床上應(yīng)充分考慮不同移動(dòng)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

種植釘支抗及Ⅱ類牽引可提高上頜磨牙遠(yuǎn)移的實(shí)現(xiàn)效率。錢若谷[48]研究發(fā)現(xiàn)微種植釘和Ⅱ類牽引均可有效減小前牙支抗的丟失，其中微種植釘支抗優(yōu)于Ⅱ類牽引，且對(duì)前牙的壓低效果更明顯。另有學(xué)者認(rèn)為單頜2 mm左右的上頜磨牙遠(yuǎn)移量通過頜間牽引即可獲得足夠支抗，如果遠(yuǎn)移量大于3 mm，則需配合種植釘支抗[49]。因此，臨床應(yīng)根據(jù)需要遠(yuǎn)移量、前牙受力情況選擇合適的支抗類型。

附件可通過增強(qiáng)矯治器的固位來提高無托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙的實(shí)現(xiàn)效率。研究表明，未添加附件的磨牙更容易發(fā)生傾斜移動(dòng)，設(shè)計(jì)垂直矩形附件的磨牙的遠(yuǎn)移量明顯大于未設(shè)計(jì)附件者，且更接近整體移動(dòng)[7,50-51]。賴文莉[52]建議磨牙遠(yuǎn)移到位時(shí)設(shè)置水平或垂直矩形附件以加強(qiáng)固位。因此，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)附件，如針對(duì)臨床冠短、形態(tài)不規(guī)則或牙冠遠(yuǎn)中傾斜的患者可設(shè)計(jì)垂直矩形附件提高磨牙整體遠(yuǎn)移效率并增強(qiáng)固位。

無托槽隱形矯治還需關(guān)注矯治器材料性能及每副設(shè)計(jì)的磨牙遠(yuǎn)移量。矯治器膜片的應(yīng)力與彈性模量呈正比，隨著膜片厚度及硬度增加，矯治力增大，可增加牙齒位移量，但同時(shí)也會(huì)加重牙周組織負(fù)擔(dān)[53]。一般認(rèn)為0.75 mm厚度的膜片，更利于牙齒移動(dòng)[11]。在常規(guī)無托槽隱形矯治方案中，每副矯治器設(shè)計(jì)的磨牙遠(yuǎn)移量可達(dá)0.25 mm。也有研究發(fā)現(xiàn)每步最佳位移量為0.1～0.4 mm[54]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者情況調(diào)整牙齒移動(dòng)步距及矯治器的數(shù)量。

5 結(jié) 語

綜上所述，無托槽隱形矯治器推上頜磨牙遠(yuǎn)移的適應(yīng)證較傳統(tǒng)矯治技術(shù)更廣，更具有優(yōu)勢(shì)。依從性良好、上頜磨牙牙冠形態(tài)規(guī)則及高度正常、治療前牙冠較直立或近中傾斜、上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨量充足、牙根遠(yuǎn)離上頜竇底，同時(shí)設(shè)計(jì)合適的附件、牙移動(dòng)方式和支抗類型是提高無托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙實(shí)現(xiàn)效率的有利因素。因此，建議利用錐形束CT對(duì)上頜磨牙解剖結(jié)構(gòu)、周圍結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系展開全面綜合分析，同時(shí)結(jié)合患者本身的年齡性別、牙型骨型及依從性，為患者設(shè)計(jì)適宜的個(gè)性化矯治方案，以提高上頜磨牙遠(yuǎn)移的實(shí)現(xiàn)效率。