劉鵬云，白寶寶，張明明，李棟棟，薛玉剛，郭萬(wàn)剛

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710038)

1 臨床資料

患者，女，83歲，主訴“發(fā)作性黑矇2年，氣短、乏力1周”，于2020年12月入院。持續(xù)性心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)病史5年余，未服用抗凝藥，2年前患者出現(xiàn)黑矇，后多次發(fā)作，入院前1周出現(xiàn)全身乏力、氣短癥狀。既往高血壓病史20余年，糖尿病病史8年余，5年前患出血性腦卒中致左下肢活動(dòng)障礙。查體：體溫36.8 ℃；脈搏50次/min；呼吸20次/min；血壓150/100 mmHg；心音強(qiáng)弱不等，心律不齊。入院后行24 h動(dòng)態(tài)心電檢查，結(jié)果提示：持續(xù)性AF合并間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯，平均心率53次/min，最慢心率26次/min，大于2 s長(zhǎng)間歇523次，最長(zhǎng)RR間期3.2 s。超聲心動(dòng)圖提示：左房前后徑51 mm，左室射血分?jǐn)?shù)65%。冠脈造影提示：回旋支近段(11段)及右冠脈近中段(2段)輕度狹窄；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖多角度測(cè)量左心耳開(kāi)口及深度，左心耳內(nèi)未見(jiàn)明確血栓。患者AF、三度房室傳導(dǎo)阻滯診斷明確，經(jīng)術(shù)前討論并與患者及其家屬商議，予左心耳封堵術(shù)聯(lián)合無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)一站式治療。

手術(shù)當(dāng)日停用利伐沙班，術(shù)中經(jīng)靜脈團(tuán)注肝素6 000 U，維持活化凝血時(shí)間250～350 s。手術(shù)過(guò)程：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)靜脈全麻后，穿刺右股靜脈，置入6F鞘管后穿刺房間隔，送入超硬導(dǎo)絲至左上肺靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲送入左心耳封堵器輸送系統(tǒng)外鞘管至左心房，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管置入豬尾造影導(dǎo)管，將外鞘管導(dǎo)引至左心耳口部行左心耳選擇性造影。造影示：左心耳基底部寬26.0 mm，縱深26.7 mm。撤出豬尾導(dǎo)管，結(jié)合術(shù)中經(jīng)食道超聲結(jié)果選擇33 mm Watchman左心耳封堵器(波斯頓科技公司，美國(guó))，緩慢后撤封堵器后經(jīng)左心耳造影及經(jīng)食道超聲多角度判斷：封堵效果良好，壓縮比12%～18%，無(wú)殘余分流，通過(guò)牽拉測(cè)試確認(rèn)后徹底釋放封堵器(圖1A～B)。將左心耳封堵器輸送系統(tǒng)外鞘管退至右心房，送入超硬導(dǎo)絲至上腔靜脈，交換27F Micra遞送系統(tǒng)外鞘(56 cm)至右心房處，經(jīng)鞘管將Micra遞送系統(tǒng)送入右心室間隔部，造影確認(rèn)位置后釋放Micra起搏器(美敦力公司，美國(guó))，測(cè)試起搏閾值/脈寬0.38 V/0.4 ms，阻抗950 Ω，R波振幅10.6 mV。行牽拉試驗(yàn)，確認(rèn)起搏器固定良好(圖1C～D)，10 min后復(fù)測(cè)起搏器參數(shù)無(wú)變化后，剪短并撤出拴繩，移除遞送系統(tǒng)和鞘管，8字縫合穿刺部位并局部壓迫包扎。

A：左心耳造影；B：Watchman封堵器植入左心耳后造影；C：無(wú)導(dǎo)線(xiàn)遞送系統(tǒng)到位后造影；D：一站式左心耳封堵和無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入完成后造影。圖1 一站式左心耳封堵術(shù)聯(lián)合無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)植入過(guò)程

本例患者手術(shù)用時(shí)70 min，使用造影劑100 mL。術(shù)后下肢制動(dòng)12 h，術(shù)后6 h啟動(dòng)利伐沙班20 mg/d治療。術(shù)后45 d來(lái)院隨訪(fǎng)，傷口愈合良好，測(cè)試參數(shù)示起搏閾值/脈寬0.25 V/0.4 ms，阻抗900 Ω，R波振幅11.2 mV。起搏器各項(xiàng)參數(shù)良好，起搏功能正常，患者乏力、氣短癥狀消失，未再出現(xiàn)黑矇、暈厥癥狀。術(shù)后1年電話(huà)隨訪(fǎng)，患者亦無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。

2 討論

目前關(guān)于一站式左心耳封堵術(shù)聯(lián)合無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)在國(guó)外雖已有報(bào)道[1-3]，但其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用卻實(shí)屬罕見(jiàn)，宿燕崗團(tuán)隊(duì)曾于同期報(bào)道1例[4]。本例患者經(jīng)1年隨訪(fǎng)，獲益明確。CHA2DS2-VASC評(píng)分8分，HAS-BLED評(píng)分4分，屬高出血合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)，且患者既往腦出血病史，根據(jù)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018》，患者宜采用左心耳封堵術(shù)替代長(zhǎng)期口服抗凝治療[5]。其次，患者AF合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，并存在黑矇、氣短和乏力等神經(jīng)系統(tǒng)或全身供血不足癥狀，存在行永久起搏器置入 Ⅰ 類(lèi)指征。

經(jīng)導(dǎo)管無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器系統(tǒng)作為一種單腔心室起搏方式，與傳統(tǒng)的起搏器相比，安全性和有效性都得到了提高。無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器由于無(wú)需外科切口，且無(wú)需制作囊袋和置入電極，因此，電極導(dǎo)線(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如脫位、斷裂和感染，以及囊袋并發(fā)癥如血腫和感染，可以完全避免，尤其適合于體質(zhì)量指數(shù)低、有既往植入性電子裝置感染史或感染風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者。研究表明，AF患者在起搏器植入圍手術(shù)期停用抗凝藥物腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因此，該病例不推薦在起搏器植入圍手術(shù)期停用抗凝藥物，而應(yīng)該通過(guò)提高手術(shù)技巧和止血等手段降低囊袋出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在臨床實(shí)踐中，在起搏器植入合并抗凝治療時(shí)，囊袋出血仍時(shí)有發(fā)生，并可能繼發(fā)感染。由此可見(jiàn)，對(duì)于有高血栓風(fēng)險(xiǎn)但有起搏適應(yīng)證的AF患者來(lái)說(shuō)，無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入治療是最佳選擇。由于無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器系統(tǒng)經(jīng)股靜脈完成，使得一站式聯(lián)合其他經(jīng)靜脈治療方法成為可能。對(duì)于本例高出血合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，左心耳封堵術(shù)較長(zhǎng)期口服抗凝治療具有更好的安全性和有效性，一站式完成這兩種治療可以減少患者痛苦，并能長(zhǎng)期獲益。

一站式完成左心耳封堵術(shù)和無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是兩者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之和[1]。左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)約為4%，Micra無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)約為2.7%[6]。因此一站式手術(shù)最好在裝備良好的雜交手術(shù)室進(jìn)行，在食道超聲和有創(chuàng)動(dòng)脈壓持續(xù)監(jiān)測(cè)下完成。心包填塞是左心耳封堵術(shù)和無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)共同但少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其在兩種手術(shù)中的發(fā)生率均約為1%，左心耳封堵術(shù)應(yīng)在2D或者3D經(jīng)食道超聲結(jié)合多角度左心耳造影指導(dǎo)下完成，一旦出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，可立即發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理。一站式手術(shù)原則上需先完成左心耳封堵術(shù)，再完成無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)，術(shù)中維持活化凝血時(shí)間250～350 s。

左心耳封堵術(shù)可以聯(lián)合AF射頻消融術(shù)、房間隔/卵圓孔缺損封堵術(shù)和冠脈介入術(shù)等一站式完成[7-8]。而左心耳封堵術(shù)聯(lián)合無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)目前來(lái)看優(yōu)勢(shì)較為明顯，由于Micra無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入時(shí)間短、并發(fā)癥少、不受抗凝治療影響，更適合與左心耳封堵術(shù)一站式完成。這種一站式手術(shù)并發(fā)癥少且可控，患者體驗(yàn)好，對(duì)于A(yíng)F伴慢性心率需長(zhǎng)期抗凝治療的老年高出血和高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者有一定的臨床價(jià)值。