全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

1 概述

變壓性眩暈(alternobaric vertigo，AV)是指在外界壓力突然變化、中耳腔內(nèi)形成相對(duì)高壓時(shí)發(fā)生的一種急性發(fā)作的短暫眩暈[1-2]，多發(fā)生于氣壓顯著變化環(huán)境中從事飛行、潛水等特殊職業(yè)人群。癥狀具有持續(xù)時(shí)間短、一過(guò)性發(fā)作的特點(diǎn)，僅有少數(shù)反復(fù)發(fā)作患者就診，故臨床報(bào)道較少。JONES[3]在1957年對(duì)190名飛行員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示有19名(10.0%)飛行員曾經(jīng)發(fā)生過(guò)這種伴隨氣壓變化而產(chǎn)生的前庭反應(yīng)，他還認(rèn)為其發(fā)生率會(huì)隨著飛機(jī)性能的提高以及飛行高度的增加而呈上升趨勢(shì)。LUNDGREN等[4]于1966年問(wèn)卷調(diào)查了108名瑞典皇家空軍飛行員，結(jié)果表明至少有18名(16.7%)飛行員曾在飛行過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)AV。2016年葡萄牙空軍報(bào)道的資料顯示高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員AV的發(fā)生率達(dá)29%[5]。我軍的調(diào)查資料顯示，193名殲擊機(jī)飛行員中有40名(20.7%)在飛行中明確出現(xiàn)過(guò)AV[6]。

AV雖然屬于職業(yè)性航空病的一種，但病例報(bào)道較少，《美國(guó)空軍特許飛行指南》并未單獨(dú)將AV作為一種疾病實(shí)體進(jìn)行說(shuō)明，在外周性眩暈的特許飛行章節(jié)中提到，對(duì)于上半規(guī)管裂等病因確定、診斷明確且前庭功能正常的外周性眩暈者可以考慮特許飛行[7]。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)體系與美國(guó)等外軍標(biāo)準(zhǔn)體系有所不同，美軍航空醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論僅有合格與不合格，對(duì)于不合格項(xiàng)中有望恢復(fù)飛行者按特許指南進(jìn)行評(píng)定，我軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)學(xué)鑒定評(píng)定條款除飛行合格與不合格外尚有個(gè)別評(píng)定，即在相同疾病情況下，因飛行人員個(gè)體狀況、飛行資質(zhì)和飛行經(jīng)驗(yàn)的差異，航衛(wèi)人員可對(duì)其做出飛行合格或飛行不合格的不同結(jié)論[8-9]。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，對(duì)反復(fù)發(fā)作的眩暈不合格，但反復(fù)發(fā)作的AV經(jīng)治療癥狀消失、前庭功能正常者可進(jìn)行個(gè)別評(píng)定。2000—2020年空軍特色醫(yī)學(xué)中心收治患AV飛行人員共10例，對(duì)其進(jìn)行個(gè)別評(píng)定，飛行合格6例，均為殲(強(qiáng))擊機(jī)飛行員。隨著前庭功能檢測(cè)技術(shù)迅猛發(fā)展、航空醫(yī)學(xué)進(jìn)步，以及戰(zhàn)機(jī)性能提高、作戰(zhàn)樣式改變、空中戰(zhàn)勤和技勤人員隊(duì)伍的擴(kuò)大，未來(lái)涉及AV的飛行人員診治、個(gè)別評(píng)定及醫(yī)學(xué)鑒定的案例會(huì)有所增加。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)根據(jù)“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員AV的診治，重點(diǎn)是為航空醫(yī)學(xué)鑒定中有關(guān)個(gè)別評(píng)定的條款提供具體依據(jù)。

2 AV的診斷

2.1 診斷依據(jù)

2.1.1 病史 AV均發(fā)生于外界壓力顯著變化環(huán)境中，如飛機(jī)上升、下降或潛水上浮、下潛時(shí)，即使發(fā)生在地面，也與咳嗽、做瓦爾薩瓦動(dòng)作等中耳腔的壓力快速變化有關(guān)。癥狀多為一過(guò)性，少部分由于存在前庭器和(或)耳蝸的器質(zhì)性損傷，癥狀持續(xù)時(shí)間可能延長(zhǎng)。眩暈發(fā)作多呈旋轉(zhuǎn)性，少數(shù)有顛簸、不穩(wěn)感，可伴有惡心、嘔吐等前庭自主神經(jīng)癥狀，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒至數(shù)分鐘，無(wú)意識(shí)喪失，部分患者在氣壓變化環(huán)境中可由瓦爾薩瓦動(dòng)作誘發(fā)，可伴有感音性聽(tīng)力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感，耳蝸若有器質(zhì)性損害，聽(tīng)力下降及耳鳴可持續(xù)存在。

2.1.2 體格檢查 間歇期多無(wú)體征，發(fā)作時(shí)可觀察到自發(fā)性眼震，床旁甩頭試驗(yàn)及搖頭試驗(yàn)有利于評(píng)估前庭功能。電耳鏡檢查可明確外耳道及鼓膜形態(tài)，音叉檢查可粗測(cè)有無(wú)聽(tīng)力損失及性質(zhì)，神經(jīng)系統(tǒng)查體明確有無(wú)相關(guān)體征。

2.1.3 試驗(yàn)室檢查 聽(tīng)力學(xué)檢查包括純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗等必查項(xiàng)目，40 Hz相關(guān)電位、聽(tīng)性腦干誘發(fā)聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射等選查項(xiàng)目。前庭功能檢查包括自發(fā)性眼震描記、冷熱試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位等必查項(xiàng)目，主觀視覺(jué)水平/垂直試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)平衡儀等選查項(xiàng)目[10]。

2.1.4 影像學(xué)檢查 頭顱 CT/MRI 檢查常用于診斷或排除具有結(jié)構(gòu)改變的中樞或其他周?chē)巴ゲ∽儭?/p>

2.1.5 航空醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查 個(gè)別評(píng)定前需完成低壓艙檢查，模擬高空氣壓變化環(huán)境下能否誘發(fā)被檢查者眩暈及自發(fā)性眼震[2,11]。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 分類診斷 根據(jù)是否存在耳蝸和(或)前庭器官的損傷分為功能性和器質(zhì)性AV。短時(shí)間咽鼓管功能障礙導(dǎo)致一過(guò)性眩暈發(fā)作，在咽鼓管功能恢復(fù)正常后眩暈無(wú)復(fù)發(fā)，且前庭功能正常為功能性AV；由不可逆鼓室硬化、咽鼓管狹窄等慢性中耳疾病，以及梅尼埃病、特發(fā)性一側(cè)前庭功能異常、內(nèi)耳發(fā)育異常、半規(guī)管裂、迷路瘺管等內(nèi)耳疾病引起的為器質(zhì)性AV[2]。

2.2.2 分級(jí)診斷 按病變的嚴(yán)重程度分為輕度AV和重度AV，氣壓變化過(guò)程中出現(xiàn)眩暈伴水平型或水平略帶旋轉(zhuǎn)型眼震，前庭功能和聽(tīng)功能正常為輕度AV；伴有前庭功能異常和(或)感音神經(jīng)性耳聾為重度AV[2]。診斷流程見(jiàn)圖1。

圖1 AV診斷流程圖

3 AV的治療

3.1 內(nèi)科治療

對(duì)咽鼓管功能表現(xiàn)不良者采用賽洛唑啉、羥甲唑啉、1%麻黃素等減充血?jiǎng)┗虿嫉啬蔚碌忍瞧べ|(zhì)激素點(diǎn)鼻劑滴鼻后行咽鼓管吹張，也可通過(guò)加壓呼吸面罩經(jīng)鼻咽部加壓疏通咽鼓管；對(duì)過(guò)敏導(dǎo)致的AV患者可使用抗組胺藥，緩解鼻腔和鼻咽部黏膜水腫；對(duì)合并細(xì)菌感染者適當(dāng)應(yīng)用抗菌素；對(duì)分泌物較多者加用桉檸蒎腸溶軟膠囊等稀化黏液，增強(qiáng)纖毛輸送系統(tǒng)清除功能，促進(jìn)中耳及鼻腔分泌物排出；存在前庭功能和(或)聽(tīng)力下降者，采用倍他司汀、銀杏葉提取物等改善內(nèi)耳血供，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑以控制眩暈，恢復(fù)或提高聽(tīng)力[2,12]。

3.2 前庭康復(fù)

對(duì)于有明確前庭功能受損者，可進(jìn)行前庭康復(fù)治療。主要采用前庭外周康復(fù)方案，包括搖頭固視、交替固視、分離固視、反向固視等前庭眼動(dòng)反射訓(xùn)練，并輔以前庭脊髓反射訓(xùn)練，其主要機(jī)制是通過(guò)前庭代償實(shí)現(xiàn)康復(fù)[13]。

3.3 外科治療

對(duì)于咽鼓管周?chē)膊≡斐裳使墓芄δ墚惓?dǎo)致的AV[14-17]，以及鼓室硬化、咽鼓管狹窄等中耳疾病，和(或)梅尼埃病、內(nèi)耳發(fā)育異常、半規(guī)管裂、迷路瘺管等內(nèi)耳疾病導(dǎo)致的器質(zhì)性AV，可考慮手術(shù)治療。

3.4 航空醫(yī)學(xué)治療要點(diǎn)

在低壓艙內(nèi)模擬航空飛行低氣壓環(huán)境變化，按不同機(jī)種、不同人員要求，進(jìn)行耳氣壓功能訓(xùn)練[18]。治療流程見(jiàn)圖2。

圖2 AV治療流程圖

4 航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)

4.1 AV及治療措施對(duì)飛行的影響

空中突發(fā)AV，癥狀輕者導(dǎo)致飛行人員操作準(zhǔn)確性、注意力、反應(yīng)力下降；癥狀嚴(yán)重者可誘發(fā)空間定向障礙，導(dǎo)致空中失能，威脅飛行安全。如伴耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀，會(huì)對(duì)飛行人員空中通信產(chǎn)生影響。咽鼓管周?chē)膊　⒀使墓塥M窄、半規(guī)管裂、迷路瘺管等手術(shù)治療不徹底，會(huì)導(dǎo)致飛行中眩暈復(fù)發(fā)，影響空中操作，危及飛行安全。

在非稅收入管理中，應(yīng)該按照形勢(shì)發(fā)展變化，積極轉(zhuǎn)變非稅收入管理理念，樹(shù)立非稅收入是財(cái)政收入重要組成部分的新觀念，把規(guī)范政府非稅收入管理與加強(qiáng)稅收征管置于同等重要地位。樹(shù)立全局觀念，把非稅收入管理改革置于財(cái)政改革與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全局來(lái)衡量，擺正政府與市場(chǎng)、政府與企業(yè)、整體與局部的關(guān)系。樹(shù)立宏觀調(diào)控觀念，注重完善政府的經(jīng)濟(jì)調(diào)控、市場(chǎng)監(jiān)管和公共服務(wù)的職能，減少和規(guī)范行政審批，通過(guò)改革規(guī)范非稅收入管理，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境，從而為建立健全統(tǒng)一、開(kāi)放、競(jìng)爭(zhēng)、有序的現(xiàn)代市場(chǎng)體系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2 航空環(huán)境對(duì)AV的影響

飛機(jī)迅速上升時(shí)中耳腔壓力相對(duì)升高，或下降過(guò)程中做瓦爾薩瓦動(dòng)作時(shí)，導(dǎo)致中耳相對(duì)高壓且雙耳壓力不對(duì)稱時(shí)可誘發(fā)AV。如果患者存在咽鼓管平衡氣壓功能障礙，則在空中上升或下降過(guò)程中更容易誘發(fā)AV。

以上疾病及治療措施對(duì)飛行的影響、航空環(huán)境對(duì)疾病的影響在個(gè)別評(píng)定及制定隨訪方案時(shí)均應(yīng)給予關(guān)注。

5 AV個(gè)別評(píng)定的具體要求

患功能性AV的飛行人員經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范治療，并對(duì)航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估后，可啟動(dòng)醫(yī)學(xué)鑒定的個(gè)別評(píng)定程序(器質(zhì)性AV，按原發(fā)病進(jìn)行航空醫(yī)學(xué)鑒定)。

基本條件：①臨床癥狀、體征消失；②單座殲擊機(jī)飛行員前庭功能正常，其他飛行人員前庭功能正常，或單側(cè)前庭功能受損康復(fù)訓(xùn)練后代償良好；③聽(tīng)功能檢測(cè)聽(tīng)閾達(dá)到所飛機(jī)種和人員的要求；④低壓艙咽鼓管功能訓(xùn)練后達(dá)到所飛機(jī)種及人員的要求；⑤前庭功能異常者地面觀察時(shí)間不短于3個(gè)月；⑥高性能殲擊機(jī)飛行員、高性能武裝直升機(jī)飛行員及其他飛行人員滿足相應(yīng)飛行人員體格標(biāo)準(zhǔn)的其他條款要求[19-20]。

鑒定程度：首次個(gè)別評(píng)定由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)組織實(shí)施，經(jīng)飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)對(duì)滿足以上要求者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)價(jià)，形成飛行合格或暫時(shí)飛行不合格結(jié)論。對(duì)形成暫時(shí)飛行不合格結(jié)論者，應(yīng)明確地面觀察時(shí)間或后送上級(jí)醫(yī)療單位。飛行不合格結(jié)論由具有資質(zhì)的醫(yī)療單位組織評(píng)定。

6 飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患AV的飛行人員在首次個(gè)別評(píng)定結(jié)論為飛行合格后，部分飛行員需限制飛行觀察，空中技勤、戰(zhàn)勤人員需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定AV治療后的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復(fù)情況、飛行對(duì)AV治療后的影響；中期隨訪，即完成初期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，部分飛行員需進(jìn)行取消限制后的飛行觀察，空中技勤、戰(zhàn)勤人員仍需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定正常負(fù)荷下不同機(jī)種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪，即完成中期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進(jìn)行隨訪。

6.1 空中技勤、戰(zhàn)勤人員，運(yùn)輸(轟炸)機(jī)、運(yùn)輸(搜救)直升機(jī)飛行員的隨訪原則

6.1.1 初期隨訪 首次飛行合格，6個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，滿足飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪。

6.1.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

6.2 武裝直升機(jī)、雙座殲擊機(jī)飛行員的隨訪原則

6.2.1 初期隨訪 首次飛行合格，返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，前庭功能受損者,限雙座，每3個(gè)月復(fù)查，共2次，前庭功能正常者3個(gè)月復(fù)查1次，滿足飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪。

6.2.2 中期隨訪 6個(gè)月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.2.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

6.3 單座殲擊機(jī)飛行員的隨訪原則

6.3.1 初期隨訪 首次飛行合格，限雙座，3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，滿足飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪。

6.3.2 中期隨訪 6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.3.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

7 AV三級(jí)航衛(wèi)保障單位隨訪要點(diǎn)

7.1 空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)航衛(wèi)保障隨訪要點(diǎn)

AV綜合治療后根據(jù)不同機(jī)種飛行人員隨訪要求進(jìn)行隨訪，主要包括飛行活動(dòng)相關(guān)病史詢問(wèn)，全面評(píng)估前庭功能、聽(tīng)功能及咽鼓管功能，做出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中AV相關(guān)條款和醫(yī)學(xué)鑒定指南提供依據(jù)。

7.2 航醫(yī)室和場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))航衛(wèi)保障隨訪要點(diǎn)

部隊(duì)航醫(yī)室：航醫(yī)對(duì)處于飛行觀察階段患AV的飛行人員，按照出院醫(yī)囑做好日常觀察和記錄，尤其是詳細(xì)詢問(wèn)飛行人員在飛行前后及飛行過(guò)程中有無(wú)眩暈、耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降及惡心、嘔吐等癥狀。并將相關(guān)情況記錄于飛行人員體檢本，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。

場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))：小體檢時(shí)，關(guān)注AV相關(guān)癥狀。觀察患AV飛行人員有無(wú)自發(fā)性眼震，進(jìn)行床旁甩頭試驗(yàn)及搖頭試驗(yàn)評(píng)估前庭功能。同時(shí)可用電耳鏡查看外耳道及鼓膜形態(tài)，用音叉粗測(cè)聽(tīng)力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。

7.3 療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院航衛(wèi)保障隨訪要點(diǎn)

承擔(dān)患AV飛行人員首診的體系醫(yī)院，參照空軍特色醫(yī)學(xué)中心的隨訪要點(diǎn)開(kāi)展初期和中期隨訪，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)?；貧w常態(tài)飛行后，療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院年度大體檢時(shí)，體檢醫(yī)生需仔細(xì)詢問(wèn)患AV飛行人員空中是否有AV相關(guān)癥狀，同時(shí)評(píng)估前庭功能、聽(tīng)功能，有條件的單位可進(jìn)行耳氣壓功能評(píng)估，若診斷治療或醫(yī)學(xué)鑒定有困難時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：金占國(guó)，歐陽(yáng)湯鵬

參與討論專家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：卞卡1，陳宏2，陳曉旭3，崔麗4，付兆君4，傅衛(wèi)紅5，顧國(guó)利4，黃叢春4，黃煒6，黃志芳4，賈宏博4，金占國(guó)4，鞠金濤7，李玲8，李相生4，李遠(yuǎn)軍9，劉紅巾4，劉娟10，劉勇11，孟永霞12，施斌斌13，孫晶晶14，田建全7，田建偉4，王廣云4，王建昌4，王軍4，王俊華4，王開(kāi)輝15，王萬(wàn)師9，王小成11，王秀明16，吳卓娟17，徐先榮4，楊彩哲4，于東睿4，曾葭7，張丹18，張海濤4，張俊奇19，張青5，張向陽(yáng)4，張揚(yáng)4，張遠(yuǎn)晨露20，鄭建勇21，鄭軍4，周平4，周新紅22，周巖4，鄒志康23(1空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，2聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院，3解放軍第95935部隊(duì)航醫(yī)室，4空軍特色醫(yī)學(xué)中心，5空軍第九八六醫(yī)院，6空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，7海軍特色醫(yī)學(xué)中心，8聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院，9中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，10陸軍特色醫(yī)學(xué)中心特勤科，11空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系，12聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院，13東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，14解放軍第95437部隊(duì)場(chǎng)站醫(yī)院，15聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心，16北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，17海軍青島特勤療養(yǎng)中心，18南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，19西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，20解放軍第93427部隊(duì)航醫(yī)室，21空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，22新疆軍區(qū)總醫(yī)院，23空軍軍醫(yī)大學(xué)科研學(xué)術(shù)處)