李一丁，苗 妍，李云龍，王 勉，洪 流

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710032)

腹部創(chuàng)傷傷及胃腸道的可能性極大，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和院前急救水平的提高，在保證安全的前提下患者可以在較短的時(shí)間內(nèi)得到救治，更多的結(jié)腸損傷病例可以進(jìn)行一期修復(fù)手術(shù)[1]。對(duì)比較嚴(yán)重的損傷[高速火器傷、失血性休克需大量輸血(>2 000 mL)、高齡傷員、手術(shù)時(shí)機(jī)延誤者(>6～8 h)及左側(cè)結(jié)腸損傷]，為保證術(shù)后傷口順利愈合，有時(shí)需要加行轉(zhuǎn)流性造口，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端結(jié)腸，造口一般在術(shù)后2～3個(gè)月還納[2-4]。然而，在二期手術(shù)行腸造瘺還納中，可能因?yàn)楦鼓と睋p造成切口愈合不良、切口裂開(kāi)、切口感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致術(shù)后切口疝的發(fā)生。如何關(guān)閉腹膜缺損處、減少腸造瘺還納后的切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生是目前研究的熱點(diǎn)之一。生物補(bǔ)片的出現(xiàn)為腸造瘺還納術(shù)提供了新思路。本研究回顧性分析了2018年1月至2020年1月在西京醫(yī)院消化外科采用生物補(bǔ)片修補(bǔ)加強(qiáng)腹膜的5例腹部創(chuàng)傷后行腸造瘺還納術(shù)患者的臨床資料，以期為生物材料補(bǔ)片在臨床的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

2018年1月至2020年1月西京醫(yī)院消化外科收治腹部創(chuàng)傷后行腸造瘺還納術(shù)患者5(男4，女1)例，年齡25～63歲。其中車(chē)禍傷4例，刀刺傷1例。第一次腹部探查術(shù)中行結(jié)腸造瘺術(shù)2例，小腸造瘺術(shù)3例。

手術(shù)方法：患者全麻后取平臥位，首先將瘺口腸管縫合關(guān)閉腸腔，避免腸液流出。消毒鋪單后，用電刀沿造瘺口旁切開(kāi)皮膚，逐層切開(kāi)皮下組織、肌肉組織、腹膜外脂肪和腹膜，術(shù)中避免損傷腸管，進(jìn)入腹腔后分離粘連，充分游離腸管，切除縫合在腹膜外的造瘺用腸管，然后行消化道重建，將腸管的近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合。腹膜缺損最大直徑超過(guò)5 cm，常規(guī)使用生物材料補(bǔ)片(美國(guó)COOK公司)，根據(jù)腹膜缺損大小裁剪生物材料補(bǔ)片，將補(bǔ)片展開(kāi)固定到腹膜，通過(guò)間斷縫合法將補(bǔ)片邊緣和腹膜缺損周邊1 cm的腹膜固定。通過(guò)間斷縫合法逐層關(guān)閉傷口。

結(jié)果：術(shù)中失血26～70(平均39.45)mL；手術(shù)時(shí)間55～106(平均88.52)min。術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，進(jìn)全流食；術(shù)后2～3 d排氣排便后逐步恢復(fù)半流食和普食；術(shù)后4～5 d出院。術(shù)后2周門(mén)診隨訪，傷口均一期愈合，無(wú)切口感染、切口裂開(kāi)和切口疝的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，均無(wú)明顯異常。5例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30(平均21)個(gè)月，均未見(jiàn)術(shù)后切口疝的發(fā)生。

典型病例：患者，男，38歲，腹部創(chuàng)傷后擬行小腸造瘺還納術(shù)入院，給予消化道重建術(shù)，生物材料補(bǔ)片修補(bǔ)腹膜缺損，術(shù)后3 d出院(圖1)。

A：將瘺口腸管間斷縫合關(guān)閉腸腔；B：將生物材料補(bǔ)片間斷縫合固定到腹膜。圖1 腸造瘺還納術(shù)典型病例

2 討論

腹部創(chuàng)傷傷及胃腸道的可能性極大，在保證安全的前提下應(yīng)盡早行手術(shù)探查，患者可以在較短時(shí)間內(nèi)得到救治，更多的結(jié)腸損傷患者可以進(jìn)行一期修復(fù)手術(shù)。然而，對(duì)比較嚴(yán)重的損傷, 為保證術(shù)后傷口順利愈合，根據(jù)探查情況可能選擇在探查切口旁邊行腸造瘺術(shù)。腸造瘺術(shù)最早報(bào)道于1921年，目的是減少吻合口瘺導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[5]。本文5例患者均因腹腔感染嚴(yán)重，在術(shù)后3～5個(gè)月行腸造瘺還納術(shù)。對(duì)患者清創(chuàng)引流后，利用原造瘺口進(jìn)入腹腔手術(shù)，一方面切除造瘺的腸管，另一方面行消化道重建。開(kāi)腹造瘺還納術(shù)是一種常見(jiàn)手術(shù)，其入腹常選擇原切口或造瘺口處，此處是腹腔黏連最嚴(yán)重、手術(shù)最為困難的部位，容易造成腸管、系膜損傷以及切口感染等。另外，在二期手術(shù)行腸造瘺還納中，可能因?yàn)楦鼓と睋p導(dǎo)致縫合張力大，進(jìn)而造成切口愈合不良、切口裂開(kāi)、切口感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致術(shù)后切口疝的發(fā)生。如何關(guān)閉腹膜缺損處、減少腸造瘺還納后的切口愈合不良等并發(fā)癥是目前研究的熱點(diǎn)之一。

生物材料補(bǔ)片因其具有良好的生物相容性已廣泛應(yīng)用于臨床。與合成材料相比，生物材料具有改善與周?chē)M織整合的能力[6]。外科補(bǔ)片按其制備材料分為三類(lèi)：自體組織、人工材料和生物材料補(bǔ)片。自體組織機(jī)械強(qiáng)度較差，修補(bǔ)效果欠佳；人工材料組織相容性差，術(shù)后遠(yuǎn)期效果不佳；而生物材料補(bǔ)片在組織相容性和機(jī)械強(qiáng)度等方面均表現(xiàn)良好[7]。生物材料補(bǔ)片主要成分是膠原，在被去除免疫原性物質(zhì)后植入體內(nèi)，植入后可以誘導(dǎo)新生血管形成，促使循環(huán)中的成纖維細(xì)胞分化為組織特異性細(xì)胞，從而加強(qiáng)組織修復(fù)。生物材料補(bǔ)片在外科領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛，特別是在切口疝、造口旁疝、腹股溝疝、臍疝和食管裂孔疝、腫瘤切除后修補(bǔ)及腹壁感染或創(chuàng)傷后缺損中應(yīng)用報(bào)道較多[8-12]。有研究表明，生物補(bǔ)片進(jìn)行腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底折疊術(shù)是治療食管裂孔疝的有效方法，12例患者均手術(shù)順利且無(wú)中轉(zhuǎn)術(shù)式等情況發(fā)生，術(shù)后患者反流癥狀均較術(shù)前明顯改善[13]。另外，WILLE-J?RGENSEN等[14]對(duì)11例患者應(yīng)用生物補(bǔ)片經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除行盆底重建，除1例因感染而移除補(bǔ)片后造成局部復(fù)發(fā)外，其余10例均恢復(fù)良好，術(shù)后無(wú)明顯不適。這說(shuō)明生物材料補(bǔ)片用于盆底重建是可行且值得肯定的。本課題組也發(fā)現(xiàn)生物材料補(bǔ)片在放療后直腸癌Miles術(shù)中具有良好的生物相容性，使用生物材料補(bǔ)片修復(fù)盆底腹膜患者的會(huì)陰部切口愈合時(shí)間明顯短于常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜患者(不使用生物材料補(bǔ)片)，生物材料補(bǔ)片修復(fù)盆底腹膜患者的術(shù)后腸梗阻發(fā)生率也更低[11]。同時(shí)，生物材料補(bǔ)片的出現(xiàn)為腸造瘺還納術(shù)提供了新思路。

我們率先將美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的用于修補(bǔ)腹股溝疝的生物材料補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)腹膜，以探索生物補(bǔ)片在腹部創(chuàng)傷后腸造瘺還納術(shù)中的臨床療效。在5例腹部創(chuàng)傷后腸造瘺還納術(shù)中，首先將瘺口腸管間斷縫合關(guān)閉腸腔，避免腸液流出，根據(jù)腹膜缺損大小裁剪生物材料補(bǔ)片，將補(bǔ)片展開(kāi)固定到腹膜，通過(guò)間斷縫合法將補(bǔ)片邊緣和腹膜缺損周邊1 cm的腹膜固定。結(jié)果表明，利用生物材料補(bǔ)片對(duì)5例腹部創(chuàng)傷后行腸造瘺還納術(shù)的患者加強(qiáng)修補(bǔ)腹膜，無(wú)切口愈合不良、切口裂開(kāi)、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，我們率先將美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的用于修補(bǔ)腹股溝疝的生物材料補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)腹膜，有效保證了腹膜層面的連續(xù)性和無(wú)張力，從而避免了切口并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們認(rèn)為，利用生物補(bǔ)片對(duì)腹部創(chuàng)傷后行腸造瘺還納術(shù)的患者進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)，安全有效，值得臨床推廣。