王宗凡 李 娟

一、我國兒童醫(yī)療保障發(fā)展沿革

(一)公費、勞保醫(yī)療階段

新中國成立后，我國建立了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。1951年《勞動保險條例》規(guī)定，享受勞保醫(yī)療的職工患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機構或指定的社會醫(yī)療機構就醫(yī)，可享受近乎免費的醫(yī)療待遇，其供養(yǎng)直系親屬(包括子女在內)可享受半費醫(yī)療待遇。1955年《關于國家機關工作人員子女醫(yī)療問題的通知》規(guī)定，工作人員不論原實行包干制或工資制，其子女患病，各機關可在兩種辦法中擇其一種來解決：一是實行機關統(tǒng)籌。根據(jù)各機關具體情況及工作人員意愿自行組織，工作人員的子女均可參加，每人每月按公費醫(yī)療規(guī)定數(shù)額繳費，并由機關統(tǒng)一掌握，參加統(tǒng)籌的工作人員子女患病的醫(yī)療費從統(tǒng)籌費內開支，具體辦法由各機關自行規(guī)定。二是由工作人員自理，對確有困難者，從機關福利費內予以補助。到20世紀70年代末，我國在實行計劃生育政策的同時也實行了獨生子女醫(yī)療費用報銷制度，一定年齡段獨生子女的醫(yī)療費用可以全額報銷。(1)陳文、蔣虹麗等：《城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保障的演變與發(fā)展現(xiàn)況分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》2009年第2期。在農村地區(qū)則實行合作醫(yī)療制度，按照“集體出大頭、個人出小頭”的籌資原則在農村集體和個人之間進行分擔，向公社成員包括農村兒童提供基本醫(yī)療保障，(2)徐楠、顧雪非等：《中國兒童醫(yī)療保障政策述評》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2020年第3期。農民0—18歲的子女也可享受一定比例的醫(yī)療費用報銷。

(二)職工醫(yī)保制度改革階段

隨著集體經(jīng)濟的瓦解和市場經(jīng)濟的興起，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療存在的基礎開始解體，單位保險逐步社會化，兒童醫(yī)療費用變成由家庭負擔。國務院在1998年下發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險制度的決定》，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以取代原有的公費勞保醫(yī)療。但是，此次改革未對兒童醫(yī)療問題做出有關規(guī)定，城鎮(zhèn)0—18歲未成年人未被納入職工基本醫(yī)療保障體系。為解決學生兒童缺乏醫(yī)療保障的問題，上海、廣東等地建立了少兒醫(yī)療保險，通過商業(yè)保險渠道為學生兒童提供住院和門診大病保障。在農村地區(qū)，廣泛開展以家庭聯(lián)產承包責任制為核心的農村經(jīng)濟體制改革，農村集體經(jīng)濟組織逐漸解體，傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟和組織基礎(3)李立媛：《農村兒童醫(yī)療參保及保障狀況研究》，首都經(jīng)濟貿易大學碩士論文，2013年。，逐漸走向萎縮。截至1989年，實施合作醫(yī)療的行政村占全國行政村總數(shù)的比重從原來的90%急速下降到4.8%。(4)賈海娜、李莉蕓：《兒童大病呼吁社會醫(yī)療保障》，《醫(yī)藥世界》2006年第6期。在這種背景下，農村居民的醫(yī)療風險缺乏制度性保障，大部分農村兒童的醫(yī)療費用完全由家庭承擔。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療建立階段

2003年，國務院辦公廳轉發(fā)《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，要求各省市開展新型農村合作醫(yī)療試點，農民以家庭為單位自愿參加，其中覆蓋了農村兒童。2007年，國務院下發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。至此，城鄉(xiāng)兒童被重新納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的制度覆蓋范圍。2012年，國家發(fā)展改革委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，提出在基本醫(yī)保的基礎上，大病保險再對城鄉(xiāng)居民大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用進一步保障，且要求實際支付比例不低于50%，此舉在一定程度上減輕了大病患兒的醫(yī)療費用負擔。

(四)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合階段

2016年，國務院頒布了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，在全國范圍內逐步建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，促進了居民醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)公平，使得城鄉(xiāng)兒童享受均等的基本醫(yī)保待遇。

二、我國兒童醫(yī)療保障政策現(xiàn)狀

與絕大多數(shù)國家一樣，我國沒有針對兒童群體單獨建立醫(yī)療保障制度，而是將兒童納入到覆蓋全人群的醫(yī)療保障體系之中。根據(jù)調研情況，各地構建起了多層次的兒童醫(yī)療保障體系，主要包括“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重保障、商業(yè)保險、慈善捐助、醫(yī)療互助、困境兒童醫(yī)療康復救助和殘疾兒童康復救助等。參?；純旱尼t(yī)療費用先經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷，再經(jīng)過醫(yī)療救助，之后由商業(yè)保險、慈善互助等渠道進行補充報銷或救助，通過多層次保障合力降低患兒醫(yī)療費用負擔。在此基礎上，經(jīng)民政、殘聯(lián)等部門認定的困境兒童、殘疾兒童等特殊群體再疊加享受相應待遇。

(一)基本醫(yī)保

1. 參保

各地普遍將具有本地戶籍的青少年、兒童納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。據(jù)統(tǒng)計，2020年參加全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為101676萬人。其中，中小學生兒童為24610萬人，占參保總人數(shù)的24.2%。(5)國家醫(yī)療保障局.2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].(2021-06-08).http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html.各地有關流動兒童參保的規(guī)定差異較大。因涉及戶籍等限制，一些地區(qū)對流動兒童參保設置了比較嚴格的門檻條件，如要求父母積分達到一定分值、參加當?shù)芈毠めt(yī)保等。比如，上海規(guī)定持有居住證積分達到標準分值人員的18周歲以下同住子女才可參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保。一些地區(qū)則將流動兒童納入當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的覆蓋范圍，如成都、貴州等地規(guī)定非戶籍兒童中的中小學校在冊學生，或持有居住證等憑證的未入學入托的兒童(含新生嬰兒)可參加居住地醫(yī)保，并享受同樣的政府補貼參保待遇。關于新生兒參保，各地紛紛采取落地參保政策，規(guī)定新生兒自出生后一定期限內參保繳費，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇，從而最大程度地保障新生兒醫(yī)療保障權益。但是，關于多長時間內參保繳費可從出生之日起享受待遇，各地對此規(guī)定不同(見表1)，如珠海、杭州等地規(guī)定90天或3個月，深圳30天，天津4個月，濟南6個月，北京1年。

表1 各地新生兒參保政策概覽

2.籌資

在居民醫(yī)保的個人繳費上，一些地區(qū)對少年兒童予以傾斜，主要表現(xiàn)為少年兒童的個人繳費標準低于其他群體(見表2)。比如，上海規(guī)定中小學生和嬰幼兒的個人繳費標準為155元/人·年，而18—59歲群體的個人繳費標準為790元/人·年。相較之下，一些地區(qū)(如浙江、貴州等地)的居民醫(yī)保政策實行統(tǒng)一的個人繳費標準，兒童與其他人群一樣繳費。此外，各地針對孤兒、殘疾兒童、困難家庭兒童等群體，由地方財政全額資助或定額資助其參保，緩解了這些兒童參加居民醫(yī)保的繳費困難。比如，浙江省針對一、二級殘疾兒童及低保殘疾兒童參加基本醫(yī)保的個人繳費部分，由政府全額補助，對其他有困難的兒童給予適當補助。

表2 各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準

3.待遇

據(jù)調查，一些地區(qū)在居民醫(yī)保的待遇保障方面對兒童也有所優(yōu)待(見表3)。主要表現(xiàn)為：一是針對兒童設置較低的起付線。比如，北京、珠海等地降低兒童住院報銷的起付線，上海降低兒童門診報銷的起付線。二是提高報銷比例。比如，重慶市將兒童住院報銷比例上調5%；青島市規(guī)定少年兒童的住院報銷比例分別是三級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院85%、一級醫(yī)院90%，都要高于繳費一檔和繳費二檔的成年居民住院報銷比例。

表3 各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險涉及兒童的待遇報銷規(guī)定

4.醫(yī)保目錄

近年來，醫(yī)保目錄的動態(tài)調整優(yōu)先保障了兒童特殊性醫(yī)藥需求。2007年，勞動保障部發(fā)布了《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》，結合修訂基本醫(yī)保藥品目錄，把30多種兒童住院和門診大病臨床診療必需的專門用藥納入醫(yī)保支付范圍，以滿足城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點后少年兒童的用藥需要。2014年，國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合發(fā)布《關于保障兒童用藥的若干意見》，提出發(fā)揮醫(yī)療保險對兒童用藥的保障功能，及時將兒童適宜劑型、規(guī)格納入基本醫(yī)療保險支付范圍。2017年版、2019年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》均對兒童用藥予以優(yōu)先考慮。2018年，國家醫(yī)保局將包括兒童急性淋巴細胞白血病用藥在內的18種抗癌藥納入醫(yī)保準入談判范圍。為支持醫(yī)療機構的兒科發(fā)展，一些地區(qū)(如貴州、浙江等)針對涉及兒童的診療項目允許醫(yī)療機構在政府定價的基礎上加收30%的費用，并納入醫(yī)保支付。此外，在納入醫(yī)保支付的康復項目中，大多數(shù)項目適用于兒童，還有專用于兒童的項目，如兒童聽力障礙語言訓練、腦癱兒童康復治療等。

(二)大病保險

大病保險是在參保患兒發(fā)生大額醫(yī)療費用的情況下，對居民基本醫(yī)保補償之后仍需個人(家庭)負擔的醫(yī)療費用進行二次報銷。在報銷范圍上，一些治療罕見病的昂貴藥品進入了大病保險的報銷范圍。由于罕見病大多屬于遺傳性疾病，罕見病藥品報銷范圍的擴大使罕見病患兒受益良多。比如，浙江省在全國率先將戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥等3種疾病納入罕見病保障范圍，2019年又將苯丙酮尿癥特殊醫(yī)學用途配方食品納入醫(yī)保支付范圍。在報銷待遇上，各地確定大病保險的實際支付比例不低于50%，且按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，有效減輕了罹患重特大疾病兒童的醫(yī)療費用負擔。

(三)醫(yī)療救助

按照“先保險、后救助”的原則，在基本醫(yī)保、大病保險按政策規(guī)定報銷后，再通過醫(yī)療救助發(fā)揮兜底保障作用。2010年，國家開始探索建立針對大病患兒的醫(yī)療救助制度。衛(wèi)生部、民政部等部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展提高農村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》，提出從優(yōu)先解決0—14周歲兒童患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病入手，優(yōu)先選擇兒童急性淋巴細胞白血病等6個病種進行試點，給予這些疾病更高水平的救助。2012年，民政部等部門發(fā)布《關于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》，提出優(yōu)先將兒童急性白血病和先天性心臟病納入救助范圍。2019年，國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展兒童血液病、惡性腫瘤醫(yī)療救治及保障管理工作的通知》，按照發(fā)病率較高、診療效果明確、經(jīng)濟負擔重等原則，明確將再生障礙性貧血等非腫瘤性兒童血液病以及淋巴瘤等兒童實體腫瘤作為首批救治管理病種，落實醫(yī)療綜合保障政策，實現(xiàn)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三項制度有效銜接，合力降低患兒費用負擔。

(四)困境兒童醫(yī)療康復救助

1. 孤兒醫(yī)療康復明天計劃

2004年5月，民政部啟動“殘疾孤兒手術康復明天計劃”，為在社會福利機構中0—18周歲、具有手術適應癥的殘疾孤兒進行手術矯治和康復，所需資金由福利彩票公益金提供支持。據(jù)統(tǒng)計，2004—2019年間，民政部本級彩票公益金共投入13.3億元，幫助了12.5萬名殘疾孤兒進行手術康復。(6)姜雪芹.回望2019·福利彩票篇：為困難群體點亮愛的燈火[EB/OL].(2019-12-29).http://www.mca.gov.cn/article/xw/mtbd/201912/20191200022622.shtml.為讓殘疾孤棄兒童得到更好的醫(yī)療康復服務，2019年民政部印發(fā)了《“孤兒醫(yī)療康復明天計劃”項目實施辦法》。與2004年相比，此次政策變化主要包括：一是擴大了受益孤兒的范圍，從原來僅面向社會福利機構中0—18歲的殘疾孤兒擴大到面向0—18周歲所有孤兒以及年滿18周歲以后仍在校就讀的孤兒；二是擴大了項目資助范圍，包括孤兒診療費用、康復費用、特殊藥品費用、輔助器具配置費用、體檢費用、住院服務費用等6項；三是明確孤兒醫(yī)療康復費用的自付部分(費用總額扣除醫(yī)保報銷、大病保險報銷、醫(yī)療救助、康復救助、慈善捐助等費用的剩余部分)可以申請項目資助；四是提高了資助水平，如降低了診療費起付標準，提高康復資助限額以及住院服務費用標準等。

2.民政部門監(jiān)護的殘疾兒童的康復救助

2018年，民政部發(fā)布了《關于貫徹落實〈國務院關于建立殘疾兒童康復救助制度的意見〉的通知》，要求實現(xiàn)民政部門監(jiān)護的符合康復救助條件的殘疾兒童“應助盡助”。根據(jù)調研情況，各地兒童福利機構普遍開展了殘疾兒童康復救助，對符合條件的0—6歲視力、聽力、言語、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨癥兒童提供手術、輔助器具配置和康復訓練等救助。福利機構在保障院內兒童康復的基礎上，還向社會上貧困家庭兒童提供康復服務。比如，浙江省實施了“添翼計劃”，在不改變監(jiān)護人法定義務的前提下，依托兒童福利機構、設施設備和專業(yè)人才等資源優(yōu)勢，對聽力、言語、肢體、智力、孤獨癥等7—18周歲貧困家庭重度殘疾兒童少年，經(jīng)專家鑒定有康復指征的，給予一定康復周期的康復補助，每人每年補貼最高2.4萬元。截至調研時，該計劃累計投入資金3000余萬元，惠及1300余名貧困家庭殘疾兒童。

3. 事實無人撫養(yǎng)兒童的醫(yī)療康復保障

2019年，民政部等多部門聯(lián)合發(fā)布了《關于進一步加強事實無人撫養(yǎng)兒童保障工作的意見》，提出對符合條件的事實無人撫養(yǎng)兒童按規(guī)定實施醫(yī)療救助，分類落實資助參保政策。重點加大對生活困難家庭的重病、重殘兒童救助力度，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等政策有效銜接，實施綜合保障，梯次減輕事實無人撫養(yǎng)兒童的費用負擔。

(五)殘疾兒童康復救助

2008年《中共中央國務院關于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》中提出優(yōu)先開展殘疾兒童搶救性治療和康復，對貧困殘疾兒童的康復給予補助，研究建立殘疾兒童康復救助制度。2011—2015年，中央財政安排專項救助資金，支持各地實施殘疾兒童康復救助項目“七彩夢行動計劃”。2018年7月，國務院發(fā)布了《關于建立殘疾兒童康復救助制度的意見》，將經(jīng)濟困難家庭、兒童福利機構收養(yǎng)的0—6歲視力、聽力、言語、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨癥兒童等群體作為主要救助對象，將以減輕功能障礙、改善功能狀況、增強生活自理和社會參與能力為主要目標的基本康復服務作為救助內容。

三、兒童醫(yī)療保障面臨的主要問題

(一)部分兒童仍被遺漏在基本醫(yī)保覆蓋范圍之外

1. 部分地區(qū)設置較為嚴苛的條件，限制了流動兒童參加當?shù)鼐用襻t(yī)保。根據(jù)《中國流動人口發(fā)展報告2018》，流動兒童呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，從2000年的1982萬人增加到2015年的3426萬人，增幅高達40%以上(7)國家衛(wèi)生健康委員會：《中國流動人口發(fā)展報告(2018)》，北京:中國人口出版社，2018年。。流動兒童因受戶籍等方面限制，多數(shù)沒有參加流入地的居民醫(yī)保，同時還被當?shù)蒯t(yī)療救助排除在外。

2. 非強制參保導致部分邊遠地區(qū)的兒童沒有參保。由于居民醫(yī)保實行自愿參保政策，父母是否為兒童參保繳費受到家庭經(jīng)濟狀況、保障意識等方面的影響，部分兒童因此缺失基本醫(yī)療保障，這種現(xiàn)象在農村地區(qū)更加突出。據(jù)調查，2020年某省有66萬義務教育階段的兒童沒有參保，多數(shù)發(fā)生在農村地區(qū)。

(二)兒童醫(yī)療保障水平有待進一步提高

1. 居民醫(yī)保的住院保障水平需進一步提高。2019年，職工醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%；居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付68.8%，實際住院費用基金支付59.7%，個人負擔40.3%。(8)國家醫(yī)療保障局.2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].(2021-06-08).http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html.相較之下，居民醫(yī)保的住院費用報銷比例比職工醫(yī)保低15個百分點左右，包括兒童在內的城鄉(xiāng)居民一旦發(fā)生高額住院費用，個人自付的費用負擔仍然較重。

2. 兒童門診保障水平亟待提高。兒童醫(yī)療服務多見于門急診服務，但是居民醫(yī)保制度設計偏重于對住院費用的報銷，門診保障水平偏低。多數(shù)地區(qū)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的年度封頂線僅幾百元，難以解決患兒的門診費用負擔。

3. 納入基本醫(yī)保目錄范圍的兒童用藥品種和數(shù)量有限。根據(jù)多家兒科醫(yī)院的調研情況，醫(yī)務人員反映突出的問題還是兒童用藥短缺、適宜劑型不足等。

(三)政策銜接和資源整合不夠，影響了兒童醫(yī)療保障效果

在現(xiàn)行兒童醫(yī)療保障體系中，除了醫(yī)保部門牽頭的基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助以外，還有民政部門牽頭的困境兒童醫(yī)療救助、殘聯(lián)牽頭的殘疾兒童康復救助等政策及配套項目。然而，各部門之間政策缺少橫向整合和有效銜接，難以發(fā)揮制度疊加效應。此外，慈善資源與政府部門之間缺乏有效銜接。大病患兒在享受基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助之后，仍然面臨較高的醫(yī)療費用負擔，迫切需要得到社會援助。但是，由于慈善組織和求助兒童之間缺乏信息互通，患兒不能及時獲得慈善救助。慈善資源之間缺少信息共享、資源分配不平衡、救助效率不高等影響了兒童重特大疾病的保障效果。(9)欒文敬、童玉林等：《我國兒童醫(yī)療救助政策回顧與評析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2012年第9期。如何加強部門協(xié)同，整合兒童醫(yī)療保障相關的政策和資源，從而發(fā)揮合力亟需研究探討。

(四)特殊兒童的醫(yī)療保障問題需得到關注

1.殘疾兒童的康復治療費用較高。殘疾兒童的康復治療是一個長期過程，而且手術、輔助器具配置和康復訓練的費用較高，盡管殘疾兒童康復救助包括了輔助器配置和康復訓練補貼等，但是部分手術及醫(yī)療康復項目尚未被納入醫(yī)保支付范圍，不少殘疾兒童的家庭承擔了比較沉重的費用負擔。

2.罕見病患兒的救治費用給家庭帶來沉重負擔。由于罕見病具有發(fā)病率低、患病人數(shù)少、治療費用昂貴等特點，基本醫(yī)療保障制度很難覆蓋和保障這類疾病，如何解決罕見病患兒的救治費用仍然是一個難題。

(五)兒童醫(yī)療服務供給嚴重不足

在我國，與兒童人口數(shù)量龐大相對的是兒童醫(yī)療資源的嚴重短缺。根據(jù)2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2020年全國兒童專科醫(yī)院僅有151家(不包括婦幼保健院)，占醫(yī)院總數(shù)的0.43%；全國兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4%。從地方調研情況看，兒科資源發(fā)展不平衡、兒科醫(yī)生缺乏、兒科發(fā)展內生動力不足等都是突出問題。比如，某省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中設立兒保門診的僅占12.7%；與同級別三甲醫(yī)院創(chuàng)造的人均收入相比，兒童醫(yī)院遠低于其他綜合性醫(yī)院，2018年全省有22.1%的醫(yī)院存在兒科醫(yī)生流失情況。醫(yī)療保障最終需要通過醫(yī)療服務來實現(xiàn)，充分的兒科醫(yī)療服務提供是兒童醫(yī)療保障的重要支撐。但是，當前兒童醫(yī)療服務供給體系不健全，兒科醫(yī)生大量流失等問題，直接影響了兒童獲取醫(yī)療服務的可及性。

四、兒童醫(yī)療保障發(fā)展的政策建議

(一)基本思路

兒童醫(yī)療保障應在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度框架之下，堅持“兒童優(yōu)先”的基本原則，在籌資和待遇等方面對兒童群體有所傾斜和照顧。首先，不宜單獨建立兒童醫(yī)療保障制度。從現(xiàn)行政策基礎看，我國已將兒童群體納入了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且從國際經(jīng)驗看，大多數(shù)國家將兒童群體納入國家整體醫(yī)療保障體系中，并未單獨建立兒童醫(yī)療保障制度。其次，社會保險的基本原則之一是權利與義務對等。兒童并非免費享受醫(yī)療服務，也需承擔一定繳費責任。再者，醫(yī)療保障制度中應該體現(xiàn)“兒童優(yōu)先”原則，在制定相關政策、規(guī)劃和配置公共資源等方面優(yōu)先考慮兒童的權益和需求。之所以這樣考慮，主要基于以下幾點：第一，兒童時期是每個人生理、心理發(fā)展的關鍵時期，為兒童提供全面、高水平的醫(yī)療保障，可以促進兒童健康發(fā)展，對于改善全民健康、全面提高中華民族素質、建設人力資源強國具有重要戰(zhàn)略意義。第二，兒童的生理和心理發(fā)育尚未成熟，身體機能尚未健全，很容易遭遇疾病風險。隨著父母對子女健康的重視程度不斷提高，以及醫(yī)療費用不斷上漲，兒童就醫(yī)費用占到家庭開支的比重越來越大，亟需減輕患兒家庭的經(jīng)濟負擔。第三，面對重特大疾病的巨額醫(yī)療費用開支，不少家長無奈選擇放棄，實在令人惋惜。針對大病患兒的治療費用負擔問題，迫切需要國家和政府給予更多的政策關注和保障。第四，從國際經(jīng)驗看，兒童健康權受到全球普遍重視。聯(lián)合國大會通過的《兒童權利公約》規(guī)定，每個兒童享有生存權、受保護權等權利。(10)文倩：《兒童社會醫(yī)療福利制度的國際比較及啟示》，《勞動保障世界》2017年第27期。大多數(shù)國家都在醫(yī)療保障制度中貫徹了“兒童優(yōu)先”的原則，在籌資、待遇等方面對兒童予以傾斜照顧。比如，荷蘭規(guī)定18歲以下兒童參加醫(yī)療保險個人無需繳費，所需費用由財政承擔。德國、日本、韓國等國實行免費聯(lián)動保險，子女隨其父母參保，無需額外繳費。意大利、挪威和新西蘭免除了6歲以下兒童就醫(yī)的共付規(guī)定。德國擴大了兒童享受醫(yī)療保障的服務范圍，6歲以下兒童免費享受疾病預防項目。(11)Social Security Administration and International Social Security Association, Social Security Programs throughout the World:Europe.2010.SSA Publication.

(二)具體建議

1. 以流動兒童、新生兒等為重點群體，推進城鄉(xiāng)兒童參加基本醫(yī)療保險

(1)允許流動兒童在戶籍地或常住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但是不能重復參加居民醫(yī)保；如果重復參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關系。國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中提出落實全民參保計劃，積極推動城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。在流動兒童的參保問題上，要破除制度壁壘，加強宣傳引導，鼓勵和支持流動兒童在常住地參保。流入地(常住地)之所以不愿將流動兒童納入當?shù)鼐用襻t(yī)保的保障范圍，主要原因是涉及地方財政補助，建議實現(xiàn)國家財政補助跟著流動兒童走，且補助標準按流動兒童的戶籍所在地執(zhí)行，以便流動兒童在常住地順利參加居民醫(yī)保。同時，常住地也要加大政策宣傳力度，動員務工人員為子女及時辦理參保手續(xù)。(2)針對低收入、生活困難的家庭無力為兒童繳納保費等情況，按規(guī)定落實分類資助參保政策。針對未納入低保及特困供養(yǎng)的事實無人撫養(yǎng)兒童，應盡快出臺資助參保政策，及時將這類兒童納入基本醫(yī)保覆蓋范圍。(3)全面落實新生兒“落地參?！闭?。新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明，原則上新生兒出生后90天內由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記，自出生之日起所發(fā)生的的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。

2.完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障，更多體現(xiàn)“兒童優(yōu)先”原則

(1)基本醫(yī)療保險在繳費標準、醫(yī)保目錄、報銷待遇等方面對兒童予以傾斜。一是適當降低兒童的參保費用。北京、上海、珠海、蘇州等地在居民醫(yī)保制度中區(qū)分兒童和其他人群分別設置定額繳費標準，且兒童繳費標準低于非就業(yè)成年居民。根據(jù)表2的數(shù)據(jù)，北京、珠海、蘇州三地居民醫(yī)保中兒童繳費額分別占成年居民繳費額的58%、44%和57%?；谶@些地方做法，建議兒童繳費標準可設定為成年居民的一半較為合適。二是適當降低兒童的起付線，提高報銷比例。根據(jù)各地實踐情況，可將兒童基本醫(yī)保起付線減半，住院報銷比例在成年居民的基礎上上調5%。三是在調整醫(yī)保三大目錄時，優(yōu)先考慮兒童特殊性醫(yī)藥需求，將符合條件的兒童特殊用藥納入國家醫(yī)保目錄，逐步將更多的殘疾兒童醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)保支付范圍。為支持醫(yī)療機構的兒科發(fā)展，對涉及兒童的診療項目允許醫(yī)療機構在政府定價的基礎上加收30%的費用，并納入醫(yī)保支付。四是提高已納入醫(yī)保支付的康復項目的保障標準。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，大部分醫(yī)療康復項目在一個疾病過程內，醫(yī)?；鹬Ц恫怀^3個月，當康復治療超過規(guī)定時間后，費用需要自行承擔，這給殘疾兒童家庭帶來較重的費用負擔。因此，建議適當延長康復項目的支付時間。五是鑒于兒童異地就醫(yī)比較普遍，亟需完善醫(yī)保異地結算，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務水平和效率。(2)大病保險制度通過起付線減半、提高報銷比例、取消封頂線等措施，對兒童群體進行傾斜。(3)進一步提高兒童醫(yī)療救助水平，加大對大病患兒和貧困家庭兒童的救助力度。精準識別需要救助的兒童對象，實行分類救助、梯次救助，建立與托底功能相匹配的醫(yī)療救助財政補貼預算制度，充分發(fā)揮三重保障的綜合保障效應。(4)依托基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等現(xiàn)有制度安排，探索建立罕見病用藥保障機制，減輕罕見病患兒的家庭負擔。各地可按照“專家論證、價格談判、動態(tài)調整”的原則，根據(jù)罕見病用藥專家委員會推薦的罕見病藥品，結合地方經(jīng)濟發(fā)展水平、罕見病用藥保障基金結余等情況，組織開展罕見病用藥談判。在待遇水平上，按照自然年度結算，參保兒童在一個結算年度內發(fā)生的藥品費用實行累加計算、分段報銷，個人負擔封頂。

3. 加強部門協(xié)同，發(fā)揮制度合力

目前，各地醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門都有針對兒童醫(yī)療康復的政策措施和項目資源，但是部門之間缺乏溝通協(xié)作，各干各的，多是“撒胡椒面”狀態(tài)，未能形成制度合力。針對這種情況，應該加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、殘疾兒童康復救助、困境兒童醫(yī)療救助等政策的無縫銜接，構建起醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門工作協(xié)調機制，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，形成聯(lián)動效應。具體來說，當殘疾兒童和困境兒童參加基本醫(yī)保時，人員身份認定分別由殘聯(lián)、民政部門提供給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門在系統(tǒng)中做好身份標識。當特殊兒童發(fā)生醫(yī)療康復費用后，醫(yī)保部門將信息反饋給民政和殘聯(lián)部門，待這些部門核實信息后，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障待遇的基礎上，再按規(guī)定疊加相應的待遇，實現(xiàn)患兒費用“一站式”結算，確保患兒不遺漏、不重復享受待遇。

4. 大力發(fā)展商業(yè)健康保險、慈善互助，加強多層次醫(yī)療保障的協(xié)調銜接

在強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能的基礎之上，大力發(fā)展適合兒童特點的商業(yè)健康保險，調動慈善機構、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療互助等社會力量，與政府部門主導的醫(yī)療保障政策形成有效銜接，進一步減輕大病患兒的醫(yī)療費用負擔。

(1)發(fā)展兒童商業(yè)健康保險，著重對基本醫(yī)保目錄外以及自付費用進行二次報銷，實現(xiàn)與基本醫(yī)保的待遇銜接。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)低費率、高保障、適合兒童特點并與基本醫(yī)保銜接補充的健康保險產品，可將兒童重大疾病、罕見病納入商業(yè)健康保險的保障范圍。政府醫(yī)保部門可以考慮允許職工個人賬戶用于支付直系親屬(包括未成年子女)參加商業(yè)健康保險的投保費用，兒童通過父母的醫(yī)保個人賬戶繳費來參加商業(yè)健康保險。在管理服務上，可以建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險聯(lián)動經(jīng)辦服務模式，推進商業(yè)健康保險賠付與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式”即時結算和異地就醫(yī)結算服務。(2)引導慈善互助資源流向，發(fā)揮其“補位”作用。一方面，加強醫(yī)療救助和慈善資源的信息共享和交流合作。建立政府部門與兒童慈善組織的聯(lián)動機制，針對大病患兒醫(yī)療費用自付部分較高的家庭，由政府部門搭建信息平臺，向慈善機構、醫(yī)療互助組織提供大病患兒的救助需求。通過“政府救助+慈善救助”的方式，實現(xiàn)慈善救助與政府救助優(yōu)勢互補，有效提高對大病患兒的救助水平。另一方面，加強紅十字會等慈善組織對大病患兒的救助力度。一是爭取國家彩票公益金對“小天使基金”(12)“小天使基金”是中國紅十字基金會倡導建立的救助白血病兒童的專項基金，所募善款用于救助家庭貧困的白血病兒童?！疤焓龟柟饣稹?13)“天使陽光基金”是由中國紅十字基金會倡導建立用于救助0—14周歲患有先天性心臟病的貧困家庭兒童的專項基金。給予更大力度的資金支持，各省紅十字會也要積極拓寬資金籌措方式，利用紅十字會平臺開展眾籌等形式募集更多資金。二是簡化申請資助的流程和手續(xù)，縮短評審和撥款時間，讓白血病、先天性心臟病患兒及時得到資助。三是適當放寬資助范圍，將地中海貧血、再生障礙性貧血等疾病納入“小天使基金”項目的救助范圍。四是適當提高資助額度。基金資助對象普遍是重大疾病患兒，三萬元的救助款對于患兒家庭來說，仍然顯得杯水車薪。

5. 探索以“家庭聯(lián)?！钡姆绞綄⒉糠謨和{入職工醫(yī)保，提高兒童醫(yī)療保障水平

在德國、日本等實行社會醫(yī)療保險的國家，兒童隨其父母參加法定醫(yī)療保險，享受同等的保障待遇。我國目前職工、居民醫(yī)保制度分設，尚不具備全面統(tǒng)一居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的條件，但可以允許部分城鎮(zhèn)化水平較高的地區(qū)率先開展統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度的探索?？蓞⒖嫉聡⑷毡镜淖龇?，探索在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中引入“家庭聯(lián)保”模式，將部分參加職工醫(yī)保的職工的未成年子女從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度中分離出來，并隨其父母參加職工醫(yī)保，子女參加職工醫(yī)保后享受與職工本人同等的醫(yī)保待遇，從而提升兒童醫(yī)療保障水平。但在推進父母帶子女參加職工醫(yī)保的過程中，應當堅持個人履行繳費義務的基本要求，實行兒童個人繳費，由單位從職工(父母)工資中代扣代繳(與職工本人的個人繳費一同繳納)，繳費水平與原居民醫(yī)保的個人繳費標準大體相同。再進一步，將來可在職工醫(yī)保中針對兒童在繳費和待遇等方面給予一定優(yōu)惠。

6. 加強兒科醫(yī)療服務能力建設

兒童疾病一般起病急、病情發(fā)展快，且大部分患兒在縣域內就醫(yī)。因此，建議增強基層醫(yī)療機構兒科服務能力，提高兒童醫(yī)療服務可及性。推進分級診療制度，優(yōu)先開展兒童家庭簽約服務，逐步形成基層首診、雙向轉診的就醫(yī)格局。加大兒科醫(yī)生培養(yǎng)力度，促進兒科醫(yī)生與兒童數(shù)量合理配置，提高兒科醫(yī)生薪酬待遇。在支持和促進兒科醫(yī)療服務發(fā)展的過程中，醫(yī)保可以發(fā)揮重要作用。比如，通過調整醫(yī)保支付方式來影響醫(yī)療服務行為，動態(tài)調整兒科醫(yī)療服務的價格直至合理水平，提高醫(yī)療保險對兒科的支付水平，針對兒科診療和用藥等給予傾斜政策等。