劉家榮 鄭小鵬

（佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

糖尿病、高血壓、高血脂為臨床中較常見的三大基礎(chǔ)疾病[1]。疾病流行病學(xué)研究中，多數(shù)以兩種疾病并存[2]。高血壓合并糖尿病產(chǎn)生氧化應(yīng)激機(jī)制，特別是在血壓不穩(wěn)定時(shí)，胰島素升高和胰島素抵抗，會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生，形成惡性循環(huán)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)效果較優(yōu)，創(chuàng)傷較小，治療頻率較高。術(shù)后以控制血壓、血脂、血糖，改善血管功能，提高胰島敏感性等，但部分會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[3]。在降糖藥物中，新型藥物鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制藥卡格列凈，通過非胰島素依賴機(jī)制降低高血糖，能夠間接改善胰島細(xì)胞功能，但對(duì)于減緩T2DM進(jìn)展具有積極作用。但目前尚未見冠心病合并糖尿病患者冠脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)影響分析，基于此，本研究以冠心病合并糖尿病患者220例，以不同藥物治療6個(gè)月隨訪，再行造影復(fù)查，明確藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將選自我院2021年1-9月收治以冠心病合并糖尿病為診斷的患者220例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，其中一組患者110例，接受卡格列凈降糖治療為研究組，另一組110例患者接受除鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制藥外其他降糖藥物或胰島素治療，為對(duì)照組，對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18-70歲冠心病合并糖尿病行冠脈藥物洗脫支架植入患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除終末期心衰、慢性腎功能不全（CKD4期以上）、晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重肝功能不全患者。

1.2 方法

記錄納入患者的基礎(chǔ)資料如年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病程、冠心病病程、身體質(zhì)量數(shù)、冠脈病變類型（開口、分叉、彌漫性、慢性閉塞病變）、藥物洗脫支架長度、藥物洗脫支架直徑。研究組患者術(shù)后服用卡格列凈片（Janssen-Cilag S.p.A.生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20170375，規(guī)格100 mg），100 mg/次，當(dāng)天第一餐前服用。對(duì)照組接受除鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制藥外其他降糖藥物或胰島素治療。對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，囑其按時(shí)用藥，對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，并檢查甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白c、射血分?jǐn)?shù)。并在6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行造影復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)冠脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄率及心腦血管事件率。洗脫支架內(nèi)再狹窄率診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在患者的冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查中，患者的冠狀動(dòng)脈支架置入段及其附近的血管腔直徑狹窄在50%上為支架內(nèi)再狹窄。糖尿病與高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中國2型糖尿病防治指南2020》與《中國高血壓防治指南2018》中的標(biāo)準(zhǔn)。心腦血管事件發(fā)生情況：包括心絞痛、心肌梗死、血運(yùn)重建、心力衰竭、腦卒中、心血管死亡及全因死亡等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0分析。對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布的兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)（方差齊）；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病程、冠心病病程、身體質(zhì)量數(shù)、冠脈病變類型（開口、分叉、彌漫性、慢性閉塞病變）、藥物洗脫支架長度、藥物洗脫支架直徑等一般資料相對(duì)照，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

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2.2 兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)檢查指標(biāo)比較

隨訪6個(gè)月時(shí)，研究組患者的甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白c均低于對(duì)照組，而高密度脂蛋白膽固醇及射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見

2.3 兩組隨訪6個(gè)月造影冠脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄率及心腦血管事件率比較

表2 兩組患者檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者檢查指標(biāo)比較（±s）

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研究組患者隨訪6個(gè)月時(shí)，造影冠脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄率及心腦血管事件率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組隨訪6個(gè)月造影冠脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄率及心腦血管事件率比較[n(%)]

3 討論

40年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，我國成人糖尿病患病率顯著增加。糖尿病與心血管疾病之間存在著密切關(guān)系[5]。CHD合并T2DM患者與CHD不合并T2DM的患者相比，心血管事件發(fā)生率增加57%，血管介入治療發(fā)生率增加60%。糖尿病多合并有嚴(yán)重的冠脈血管病變，比如有彌漫性血管病變、多支血管病變、分叉病變[6]。由于病變嚴(yán)重，心絞痛癥狀明顯，在藥物治療的基礎(chǔ)上多需要行冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入治療[7]。但是其藥物洗脫支架植入術(shù)后，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率明顯增高。糖尿病對(duì)再狹窄的影響，就目前的研究結(jié)果來看，主要是可能繼發(fā)于胰島素對(duì)平滑肌細(xì)胞增殖影響[8]。考慮到幾乎所有的2型糖尿病患者，或多或少都有一定程度的胰島素抵抗，同時(shí)伴有高胰島素血癥的存在。由于胰島素本身是一種生長因子，除了發(fā)揮其本身的作用以外，還可以誘導(dǎo)動(dòng)脈壁中的細(xì)胞成分增殖，刺激機(jī)體的動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)外發(fā)生脂質(zhì)沉積，由此引起內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能異常[9]。而SGLT2抑制劑，則通過抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，從而可以達(dá)到促進(jìn)尿葡萄糖排泄，以獲得降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的相關(guān)作用。尤其是在具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者中，在應(yīng)用SGLT2抑制劑，如恩格列凈或卡格列凈，所獲得的相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，該藥物在患者服用后，可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)了顯著下降，并有效降低心衰住院率[10]。并在多項(xiàng)的心血管結(jié)局研究顯示，由于SGLT-2抑制藥能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管死亡率。在2019年8月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）共同發(fā)布了糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南。在指南中，推薦對(duì)T2DM合并CHD或具有極高/高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用恩格列凈、卡格列凈或達(dá)格列凈等SGLT2抑制劑藥物，以減少心血管病事件（Ⅰ類，A）；推薦使用SGLT2抑制藥（恩格列凈、卡格列凈和達(dá)格列凈）降低DM患者的HF住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類，A）。SGLT-2抑制藥心血管獲益的機(jī)制不僅來自于對(duì)血糖、體質(zhì)量等因素的改善，可能還源于對(duì)多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制[11]。SGLT-2抑制藥能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管死亡率。但是其對(duì)糖尿病患者冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)支架內(nèi)再狹窄的影響，國內(nèi)外缺乏相關(guān)研究[12]?；诖吮狙芯繉?duì)我院收治的冠心病合并糖尿病患者冠脈藥物洗脫支架患者，開展服用不同藥物，并進(jìn)行相關(guān)的隨訪，所獲得的研究分析中，兩組的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病程、冠心病病程、身體質(zhì)量數(shù)、冠脈病變類型（開口、分叉、彌漫性、慢性閉塞病變）、藥物洗脫支架長度、藥物洗脫支架直徑等一般資料相對(duì)照，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6個(gè)月時(shí)，研究組患者的甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白c均低于對(duì)照組，而高密度脂蛋白膽固醇及射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者隨訪6個(gè)月時(shí)，造影冠脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄率及心腦血管事件率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述在冠心病合并糖尿病患者冠脈藥物洗脫支架后，以卡格列凈治療，可以明顯減少冠脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄率及心腦血管事件率，效果理想。