黃濤 劉彪* 符波

（1、湖南省人民醫(yī)院星沙院區(qū)·長沙縣人民醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2、桃江縣人民醫(yī)院，湖南 益陽 413400）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血管完全閉塞，發(fā)生冠狀動脈供血中斷，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重且持久的缺血，甚至出現(xiàn)壞死，是臨床常見的心血管急危重癥[1]。早期行介入治療開通相關(guān)閉塞血管是其治療的首選方法，能挽救瀕死的心肌[2]。但在短期內(nèi)冠狀動脈血流的快速恢復(fù)可造成心肌的二次損傷，即心肌缺血再灌注損傷[3]。缺血后適應(yīng)（Ischemic post-conditioning，IPostC）技術(shù)常被用在直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Primary percutaneous coronary intervention，PPCI）術(shù)中以減輕再灌注損傷。而目前IPostC的作用機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外尚無規(guī)范且統(tǒng)一的實施標(biāo)準(zhǔn)，且影響因素頗多。本研究在傳統(tǒng)常規(guī)IPostC方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，提出了逐漸縮短球囊擴(kuò)張時間方式IPostC方案，旨在于探討最有效且安全的IPostC操作方案，最大程度地降低STEMI患者PPCI術(shù)中心肌缺血再灌注損傷，提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采集自2020年1月至2021年12月以自行入院方式至桃江縣人民醫(yī)院胸痛中心就診，明確診斷為STEMI且行PPCI治療患者，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入病例共50例。采取簡單隨機(jī)抽簽法進(jìn)行分組，將研究對象分為常規(guī)缺血后適應(yīng)組（對照組）（n=25）；逐漸縮短球囊擴(kuò)張時間方式優(yōu)化缺血后適應(yīng)組（實驗組）（n=25）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合中華醫(yī)學(xué)會提出的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）胸痛癥狀發(fā)作至急性心肌梗死相關(guān)的閉塞血管開通時間≤12 h，且未接受溶栓治療患者；（3）冠狀動脈造影（Coronary arteriography，CAG）示TIMI血流0級，且無相關(guān)冠脈側(cè)支循環(huán)建立；（4）術(shù)前抗血小板藥物負(fù)荷劑量方案均為拜阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100mg）300 mg+替格瑞洛片（AstraZeneca AB阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90mg）180 mg嚼服；（5）患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡＜18歲及＞75歲，左主干病變患者；（2）術(shù)中病情變化或手術(shù)并發(fā)癥不能或者不允許按照操作流程實施患者，包括術(shù)中出現(xiàn)：冠狀動脈慢血流或無復(fù)流、冠狀動脈夾層或穿孔、相關(guān)器械并發(fā)癥及術(shù)中生命體征不平穩(wěn)等情況；（3）合并心源性休克、心臟驟停、心肺復(fù)蘇、主動脈夾層、存在嚴(yán)重感染癥狀的患者；（4）既往心臟支架置入、冠狀動脈旁路移植等治療史；（5）患者同時存在嚴(yán)重的肝腎疾病、凝血功能障礙疾病以及其他的出血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備符合標(biāo)準(zhǔn)患者于入院后均按照胸痛中心STEMI流程處理，首次醫(yī)療接觸時間10 min內(nèi)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并獲得報告，20 min內(nèi)完成并取得超敏心肌肌鈣蛋白I（High-sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）檢驗結(jié)果，給予拜阿司匹林腸溶片300 mg+替格瑞洛片（倍林達(dá)）180 mg嚼服，啟動并30 min內(nèi)激活導(dǎo)管室，抽血并急診送檢血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、感染四項、N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP）等術(shù)前檢查，給予持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、開通靜脈通路，簽署手術(shù)及入院相關(guān)知情同意書。

1.2.2 缺血后適應(yīng)干預(yù)措施對照組開通梗死相關(guān)動脈后，于病變上游立刻使用預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行5個周期的低壓（4-10 atm，1 atm=101.325 kPa）充盈/撤壓，時間分別為30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s，然后予以持續(xù)再灌注。實驗組通過逐漸縮短預(yù)適應(yīng)時間來實施后適應(yīng)操作，即同樣于病變上游使用預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行5個周期的時間逐漸縮短的低壓充盈/撤壓操作，球囊充盈/撤壓的具體時間分別為50 s/30 s、40 s/30 s、30 s/30 s、20 s/30 s、10 s/30 s，然后予以持續(xù)再灌注。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率、術(shù)后TIMI血流分級情況、院內(nèi)心衰發(fā)生率（killip分級）、術(shù)后72 h hs-cTnI及NT-proBNP水平等指標(biāo)進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組再灌注心律失常發(fā)生率比較

實驗組術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率比較

實驗組住院期間心力衰竭發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組院內(nèi)心衰發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后TIMI血流分級情況

兩組患者術(shù)后TIMI血流分級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后TIMI血流分級情況比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比較

實驗組術(shù)后72 h hs-cTnI水平、NT-proBNP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比較（±s）

表5 兩組術(shù)后72h hs-cTnI及NT-proBNP水平比較（±s）

?

3 討論

STEMI是臨床上造成心血管疾病患者出現(xiàn)嚴(yán)重致殘以及致死情況的主要病因之一，而且在近些年來該種疾病的發(fā)病率呈明顯上升且年輕化趨勢[5]。STEMI患者治療的首選方案是盡早行心肌再灌注治療包括PPCI、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)、靜脈溶栓等方式，其中PPCI是國際公認(rèn)的最快、最有效且創(chuàng)傷較小的再灌注治療方法[6]。在中國胸痛中心廣泛建立及推廣的狀況下，臨床上已經(jīng)能夠?qū)Υ蟛糠諷TEMI患者通過早期PPCI治療進(jìn)行及時有效的心肌再灌注治療[7]。但冠狀動脈血流的迅速復(fù)通所致再灌注損傷可引起心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性改變、線粒體功能嚴(yán)重受損、氧自由基產(chǎn)生過多及相關(guān)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境pH值迅速變化等，均可造成缺血所致心肌細(xì)胞損傷加重[8]，其成為急性心肌梗死患者治療的又一大難題。因此，選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，有效減少和改善心肌的再灌注損傷，能改善患者在臨床表現(xiàn)方面的各種癥狀，具有非常顯著的臨床推廣意義和實際參考價值。

Nepper及其同事首次在犬的模型中于心肌再灌注時給予每30 s交替的缺血-再灌3個循環(huán)，通過實驗證實這種方法可以改善再灌注損傷而縮小心肌梗死范圍，證實了缺血后處理對于心肌再灌注損傷的保護(hù)作用[9]。研究者在此基礎(chǔ)上對不同循環(huán)周期、球囊充氣/放氣模式最佳、循環(huán)次數(shù)等不同心肌缺血后適應(yīng)模式進(jìn)行對比，提示均有保護(hù)心肌的作用，但何種操作為最佳尚無定論[10-11]。

本次研究采取球囊充盈/撤壓，時間分別為50 s/30 s、40 s/30 s、30 s/30 s、20 s/30 s、10 s/30 s模式，對比傳統(tǒng)等間距30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s、30 s/30 s模式，發(fā)現(xiàn)在心肌缺血后適應(yīng)充盈/撤壓總體操作時間不改變的前提下，通過逐漸縮短球囊充盈時間，從而逐漸縮短STEMI患者心肌預(yù)適應(yīng)時間后適應(yīng)操作，患者術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率及院內(nèi)心衰發(fā)生率均明顯降低，術(shù)后72 h hs-cTnI及NT-proBNP水平均低于對照組。證明逐漸縮短球囊擴(kuò)張時間方式缺血后適應(yīng)對于STEMI患者血清指標(biāo)的改善有顯著意義，能降低患者再灌注心律失常的發(fā)生，降低院內(nèi)心衰的發(fā)生，明顯改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低STEMI患者致殘致死率，縮短住院時間，減輕患者家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議對此方案進(jìn)行推廣應(yīng)用作為STEMI患者PPCI術(shù)中常規(guī)心臟保護(hù)性干預(yù)措施。但本研究僅采用單中心小規(guī)模且無并發(fā)癥患者為研究對象，對照的充盈/撤壓方案單一，缺少遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)方面研究，需要進(jìn)一步的深入研究后予以評價。