何萍 李曦銘 周伽 劉暢 李春潔

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

急性心肌梗死是心血管疾病患者死亡的主要原因，其中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者臨床特征多樣，預后亦不相同，診療策略需個體化實施[1]，指南建議應用全球急性冠狀動脈事件（GRACE）評分確定NSTEMI患者的風險分層，對于高危以上患者應盡快進行侵入性干預[2]，但其對于評估中國NSTEMI患者的院內死亡風險有所欠缺[3]，伏蕊等人開發(fā)并驗證了中國急性心肌梗死注冊研究的NSTEMI（CAMI-NSTEMI）評分[4]，本研究旨在外部驗證CAMI-NSTEMI評分同時對比GRACE評分，評估CAMI-NSTEMI評分對于預測NSTEMI患者院內死亡風險及指導后續(xù)診療策略的優(yōu)勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年6-12月于天津市胸科醫(yī)院就診的NSTEMI患者共466例。心肌梗死診斷按照國際指南，其中18導聯體表心電圖無持續(xù)性ST段抬高即診斷為NSTEMI[2]。排除標準包括合并急性腦血管意外、惡性腫瘤、感染性疾病及資料不完整。

1.2 方法

評分計算及危險分組：GRACE評分[2]包含變量有年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、心臟驟停、心肌損傷標志物升高和ST段改變。CAMI-NSTEMI評分[4]包含變量有年齡、體重指數、收縮壓、Killip分級、心臟驟停、ST段壓低、肌酐、白細胞、吸煙史、心肌梗死史和冠狀動脈血運重建史。根據兩評分分別將患者分為低、中、高危組。

1.3 觀察指標

包括年齡、性別、體重指數、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、心肌梗死病史及冠狀動脈血運重建史、收縮壓、心率、Killip分級、心臟驟停、心電圖改變和白細胞、肌酐及心肌損傷標志物等結果。主要終點為院內全因死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據通過獨立樣本t檢驗及卡方檢驗比較組間差異。評分的分辨能力通過受試者工作曲線（ROC）下面積（AUC）實現并進行對比[5]。分類能力體現了評分將陽性患者納入高危組和把陰性患者納入低危組的能力。所有的統(tǒng)計分析均利用MedCalc（version 15.2.2；MedCalc Software，Mariakerke，Belgium）和SAS（version 9.2；SAS Institute Inc，Cary，North Carolina）完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

將466例患者分為院內死亡組（72例）和院內存活組（394例）。與院內存活組相比，院內死亡組在年齡、體重指數、吸煙史、心梗病史、收縮壓、心率、肌酐、白細胞、心臟驟停、Killip分級及ST段壓低等評分相關變量方面差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 基線資料比較[±s/n(%)]

表1 基線資料比較[±s/n(%)]

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2.2 評分分辨能力的對比通過ROC曲線對比

CAMI-NSTEMI及GRACE評分對院內死亡的預估能力。CAMI-NSTEMI評分的AUC（0.782，95%置信區(qū)間：0.731-0.827）大于GRACE評分的AUC（0.743，95%置信區(qū)間：0.683-0.802），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0005），見圖1。

圖1 CAMI-NSTEMI和GRACE評分預測院內死亡的ROC曲線

2.3 評分分類能力的對比

394例院內存活患者中，40例（26+4+10）按照GRACE評分為中高危組的患者按CAMI-NSTEMI評分為低中危組，但11例（8+1+2）按照GRACE評分為低中危的患者按CAMI-NSTEMI評分為中高危組，343例（265+60+18）分組相同；72例院內死亡患者中，19例（1+5+13）按照GRACE評分為低中危組的患者按CAMI-NSTEMI評分為中高危組，但3例（0+1+2）按照GRACE評分為中高危的患者按CAMI-NSTEMI評分為低中危組，50例（3+4+43）分組相同，見表2。

2.4 CAMI-NSTEMI和GRACE評分對診療策略的影響

如表2所示，在院內死亡患者中，若按GRACE評分63.9%（46/72）為高危組，但按CAMI-NSTEMI評分84.7%（61/72）為高危組，其中按GRACE評分為低中危的28例患者中，若采取CAMI-NSTEMI評分64.3%（18/28）患者被分入高危組，由此可見CAMI-NSTEMI評分可以識別出更多高?；颊?，按照指南這些患者應盡早進行侵入策略。因此，若以CAMI-NSTEMI評分確定NSTEMI患者診療策略的選擇，會使更多高危患者得到及時治療，甚至可能避免死亡。

表2 重分類分析表

3 討論

NSTEMI患者臨床特征多樣，預后各不相同，其風險分層亦是心血管病領域的關注重點[6]。指南建議根據GRACE評分[7]進行干預，但CAMI注冊研究[4]發(fā)現其預估中國NSTEMI患者住院死亡風險的AUC僅為0.73，本研究結論與之相似。同時本研究顯示院內死亡患者中按GRACE評分約39%在低中危組。伏蕊等人[4]建立了CAMI-NSTEMI評分，證明其AUC高達0.81，對中國NSTEMI患者的院內死亡風險預測更為準確。

目前對CAMI-NSTEMI評分在其他隊列中進行驗證的研究較少，且尚沒有研究對CAMI-NSTEMI評分應用于臨床實踐進而對NSTEMI患者后續(xù)診療策略的影響進行過系統(tǒng)評估。本研究驗證了CAMINSTEMI評分，證實其AUC（=0.782）高于GRACE評分，說明CAMI-NSTEMI評分的分辨能力較強。同時本研究發(fā)現大部分GRACE評分為低中危組的院內死亡患者若換作CAMI-NSTEMI評分則為高危組，說明CAMI-NSTEMI評分的分類能力較強。假設實際應用中GRACE評分被CAMI-NSTEMI評分取代，原為低中危組的院內死亡患者中約64%在高危組。換言之，CAMI-NSTEMI評分可識別出更多高?；颊?，借此評分確定NSTEMI患者的診療策略，將會使大多數高?；颊叩玫皆缙谇秩胄愿深A，并且很多研究[8-10]證實對于高?；颊撸M早的侵入性干預能使患者臨床獲益最大，進而有效地降低死亡風險，這一發(fā)現具有重要臨床意義。CAMI-NSTEMI評分能將患者更精準地風險分層，更高效地鑒別高?；颊?，進而更有效地優(yōu)化后續(xù)診斷策略的選擇。

指南[2]建議對心源性休克、嚴重左心室功能障礙和血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊呒皶r進行血運重建。然而，尚有其他因素影響死亡風險，即使沒有上述臨床表現，患者仍可能處于高風險中。CAMINSTEMI評分僅針對NSTEMI人群，且添加了更多變量，有助于更好地識別這類患者，其中白細胞是全身炎癥的細胞標志物[11]，而在心血管病進展過程中炎癥起著關鍵作用[12]，體重指數升高亦會增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[13]，吸煙史、心肌梗死史和冠狀動脈血運重建史均是冠心病的危險因素，這些因素的加入有助于提高危險分層的準確性。

綜上所述，本研究對GRACE評分和CAMINSTEMI評分在中國NSTEMI人群中進行系統(tǒng)驗證及對比，證明CAMI-NSTEMI評分的預測準確性優(yōu)于GRACE評分，且其分辨能力和分類能力更強。因此用CAMI-NSTEMI評分取代GRACE評分來確定NSTEMI患者的診斷和治療策略，會使更多高危NSTEMI患者被準確、及時地鑒別出來，從而進一步優(yōu)化其診療策略，這具有重要的臨床意義。