金夢(mèng)雅

（南京江北醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210044）

腦梗死是一種臨床較為常見的腦血管疾病，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致偏癱、感覺異常等臨床表現(xiàn)。因腦梗死發(fā)病后，存活的患者多會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，使得吞咽、肢體運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙，其中吞咽功能障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥之一?，F(xiàn)階段，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是臨床治療腦梗死后吞咽功能障礙常采用的方法之一，其可通過改善患者吞咽功能，以緩解患者的臨床癥狀，但其在臨床應(yīng)用中的臨床效果欠佳[1]。吞咽治療儀主要是通過給予神經(jīng)肌肉電刺激，在神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處誘導(dǎo)外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化，使肌肉群在刺激作用下產(chǎn)生收縮，以重建大腦皮質(zhì)的吞咽反射，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的目的[2]。本研究旨在探討吞咽治療儀聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽功能障礙患者營養(yǎng)與功能恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2021年9月南京江北醫(yī)院收治的52例腦梗死后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（26例）和觀察組（26例）。對(duì)照組患者中男性18例，女性8例；年齡44～78歲，平均（62.31±10.23）歲；吞咽功能障礙病程4～25 d，平均（14.29±3.18） d；吞咽嚴(yán)重程度[3]：輕度7例，中度13例，重度6例。觀察組患者中男性19例，女性7例；年齡44～79歲，平均（62.48±10.85）歲；吞咽功能障礙病程3～25 d，平均（14.52±3.56） d；吞咽嚴(yán)重程度：輕度6例，中度15例，重度5例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；初次發(fā)病者；腦梗死病程＜7 d者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因致吞咽功能障礙者；存在嚴(yán)重全身性疾病者；有凝血異常者等。本研究經(jīng)南京江北醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括控制血壓、血糖，營養(yǎng)神經(jīng)等治療[5]。予以對(duì)照組患者常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療：使用蘸有其他味道的棉簽刺激軟腭、舌頭、咽后壁等部位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，30 min/次，2次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行唇部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并進(jìn)行舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，5 min/次，2次/d；依據(jù)患者的吞咽功能情況，對(duì)食物性狀和質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整；使用棉球（浸潤0.9%氯化鈉溶液）擦拭患者口腔，2次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，并進(jìn)行深吸氣、憋氣、咳嗽訓(xùn)練，以建立防御反射（排出氣管內(nèi)異物），20 min/次，2次/d。在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，予以觀察組患者中低頻治療儀Stimulation current therapy unit（PHYSIOMED ELEKTROMEDIZIN AG，型號(hào)：vocaSTIM-Master）治療：囑患者取坐位，于舌骨與下頜連線中點(diǎn)、舌骨上緣進(jìn)行放置主電極（2塊），于等邊三角形頂點(diǎn)（以兩電極連線為底邊）放置參考電極，設(shè)置刺激頻率為2～100 Hz，設(shè)置刺激強(qiáng)度為0～100 mA，開始觸發(fā)閾值為最大強(qiáng)度的90%，間歇時(shí)間為6 s，刺激時(shí)間為4 s，依據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度，20 min/次，1次/d。兩組患者均由兩位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師展開治療，并連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①吞咽功能相關(guān)指標(biāo)。包括吞咽造影檢查（VFSS）[6]評(píng)分、食管上括約?。║ES）完全開放率及咽期通過時(shí)間（PTT）。治療前后，采用造影劑（60%硫酸鋇混懸液）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，觀察患者在吞咽過程中口部、咽部及食管的情況，對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，總分為10分（口腔期、咽喉期評(píng)分分別為0～3分；誤咽期評(píng)分0～4分），患者得分越高，則表明其吞咽功能越好；對(duì)患者進(jìn)行吞咽造影檢查，統(tǒng)計(jì)患者PTT情況，即食團(tuán)從下頜骨與舌根交界處至環(huán)咽肌上緣的時(shí)間；同時(shí)觀察UES完全開放情況，側(cè)位時(shí)，UES開放最大處為咽食管交界處的狹窄部分，位于第4～6頸椎椎體間，采用二分法對(duì)患者UES完全開放情況進(jìn)行評(píng)估，食團(tuán)順利通過UES且咽部無明顯狹窄為完全開放，食團(tuán)未通過或部分通過UES且咽部有明顯殘留為不完全開放，計(jì)算UES完全開放率（UES完全開放率=UES完全開放例數(shù)/總例數(shù)×100%）。②營養(yǎng)指標(biāo)。分別采集兩組患者治療前后空腹靜脈血約5 mL，待其血液凝固后，進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速：3000 r/min，時(shí)間：10 min）后取得血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平。③相關(guān)量表評(píng)分。包括：神經(jīng)功能缺損程度量表（NDF）[7]、 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）[8]、吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（EDQOL）[9]評(píng)分。其中NDF評(píng)分分值范圍為0～45分，患者得分越高，則表明其神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；SSA評(píng)分分值范圍為18～46分，患者得分越高，則表明其吞咽功能越差；EDQOL評(píng)分分值范圍為15～75分，患者得分越高，則表明其生活質(zhì)量越差。④洼田俊夫飲水試驗(yàn)。分別于治療前后，使用洼田俊夫飲水試驗(yàn)[10]對(duì)兩組患者吞咽功能進(jìn)行分級(jí)，患者取坐位，記錄患者飲完純凈水（30 mL）的嗆咳癥狀及所需要的時(shí)間，其中Ⅰ級(jí)：無嗆噎，并可一次性飲完；Ⅱ級(jí)：無嗆噎，并可2次及以上飲完；Ⅲ級(jí)：有嗆噎，并可一次性飲完；Ⅳ級(jí)：有嗆噎，并可2次及以上飲完；Ⅴ級(jí)：難以全部飲完，并常常嗆噎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能相關(guān)指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者VFSS評(píng)分與UES完全開放率均顯著升高，且觀察組均顯著高于對(duì)照組；兩組患者PTT均顯著縮短，且觀察組顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著升高，且觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)比較(±s , g/L)

表2 兩組患者營養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)比較(±s , g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 白蛋白 前白蛋白 血紅蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 26 43.63±5.1549.67±6.78* 0.18±0.06 0.25±0.05* 82.38±7.7897.23±5.85*1.28±0.16 1.56±0.22*觀察組 26 43.52±5.1859.18±7.55* 0.17±0.08 0.33±0.06* 82.35±7.46110.12±6.74*1.24±0.18 1.81±0.26*t值 0.077 4.779 0.510 5.223 0.014 7.365 0.847 3.743 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者相關(guān)量表評(píng)分比較與治療前比，治療后兩組患者NDF、SSA、EDQOL評(píng)分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者相關(guān)量表評(píng)分比較(±s , 分)

表3 兩組患者相關(guān)量表評(píng)分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。NDF：神經(jīng)功能缺損程度量表；SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表；EDQOL：吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) NDF評(píng)分 SSA評(píng)分 EDQOL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 26 30.98±5.23 24.17±4.28* 37.89±5.25 27.97±4.16* 45.45±6.45 34.36±4.25*觀察組 26 30.85±5.12 20.94±4.65* 37.85±5.22 21.54±3.21* 46.11±6.42 22.49±3.37*t值 0.091 2.606 0.028 6.240 0.370 11.159 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者洼田俊夫飲水試驗(yàn)情況比較經(jīng)洼田俊夫飲水試驗(yàn)顯示，與治療前比，治療后兩組Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)患者占比均呈升高趨勢(shì)，Ⅳ ～ Ⅴ級(jí)患者占比均呈下降趨勢(shì)，且觀察組Ⅰ級(jí)患者占比顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者洼田俊夫飲水試驗(yàn)情況比較[ 例(%)]

3 討論

腦梗死主要是由動(dòng)脈粥樣硬化病變、心源性腦栓塞等因素導(dǎo)致機(jī)體的腦組織發(fā)生供血障礙，使之缺血、缺氧，進(jìn)而造成腦組織壞死、軟化，并誘發(fā)相應(yīng)腦功能缺損癥狀的一種綜合征。而吞咽障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一，其會(huì)影響患者正常進(jìn)食，導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要是通過對(duì)腦梗死后吞咽功能障礙患者進(jìn)行強(qiáng)化吞咽反射干預(yù)，以增強(qiáng)其吞咽功能，但其在臨床應(yīng)用中具有治療療程長、見效較慢等不足。

吞咽治療儀屬于一種物理療法，其主要是通過對(duì)患者的神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激，使肌肉群在受刺激后進(jìn)行肌纖維收縮，形成條件反射，進(jìn)而增強(qiáng)大腦皮質(zhì)控制吞咽反射的功能，改善吞咽肌群運(yùn)動(dòng)功能，并提高咽部肌肉群的協(xié)調(diào)性；此外，吞咽治療儀還可刺激喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)等吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)，減輕神經(jīng)元麻痹，進(jìn)而加快神經(jīng)功能恢復(fù)，重建吞咽反射，改善患者吞咽功能，利于預(yù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者VFSS評(píng)分與UES完全開放率均顯著高于對(duì)照組，PTT短于對(duì)照組，NDF、SSA、EDQOL評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示吞咽治療儀聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽功能障礙臨床療效確切，可有效緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善吞咽功能。

前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均可作為營養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)，反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，其中血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低可提示患者營養(yǎng)不良，進(jìn)而不利于其預(yù)后[12]。吞咽治療儀通過刺激咽喉部肌肉、大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞興奮，以促進(jìn)正常吞咽反射弧恢復(fù)和重建，形成新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，利于保障患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，改善患者營養(yǎng)狀況。

洼田飲水試驗(yàn)是臨床常用于評(píng)估吞咽障礙的經(jīng)典方法，具有患者易耐受、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，分級(jí)明確，在判定腦梗死后患者吞咽功能與患者的飲食指導(dǎo)中有積極意義。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，且經(jīng)洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)估可見，觀察組患者吞咽功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示吞咽治療儀聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽功能障礙，可有效改善患者吞咽功能，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體的營養(yǎng)吸收，利于患者預(yù)后。究其原因可能是，吞咽治療儀可通過電刺激，使患者肌肉群產(chǎn)生肌纖維收縮，從而重建大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽反射的控制功能，增強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)功能，提高咽部肌肉群的協(xié)調(diào)性，且可預(yù)防咽部肌肉的萎縮，進(jìn)而改善患者的吞咽功能。

綜上，腦梗死后吞咽功能障礙應(yīng)用吞咽治療儀聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可有效緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善吞咽功能及營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。