詹 艷，喻 洪

（綿陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，四川 綿陽 621000）

運動發(fā)育遲緩主要指兒童生長發(fā)育期間在動作、語言、認知等方面低于正常同齡兒童水平，其臨床表現(xiàn)主要為中樞運動障礙、姿勢及反射異常、肌張力異常等，對患兒的正常發(fā)育造成了嚴重的影響。傳統(tǒng)康復(fù)治療措施通過對患兒進行運動動作指導，可促進患兒神經(jīng)興奮性與肌肉興奮性；此外，關(guān)節(jié)活動度的改變可以在一定程度上對運動發(fā)育遲緩的患兒情況進行改善，但傳統(tǒng)的康復(fù)治療效果受患兒及家屬配合能力影響較大，臨床效果并不理想[1]。磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療包括迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)（rTMS），是將脈沖磁場作用于大腦皮層從而調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)，對大腦神經(jīng)進行調(diào)節(jié)，給予患兒神經(jīng)、肌肉有效刺激，最終起到改善患兒運動發(fā)育遲緩的目的[2]?；诖?，本研究旨在探討磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療運動發(fā)育遲緩患兒對其肢體肌力改善情況、粗大運動功能及發(fā)育商的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2019年9月至2021年12月綿陽市中心醫(yī)院收治的92例運動發(fā)育遲緩患兒分為對照組與觀察組，各46例。對照組中男、女患兒分別為24、22例；年齡1～7歲，平均（4.75±2.17）歲；病程4～12個月，平均（8.95±2.59）個月。觀察組中男、女患兒分別為25、21例；年齡2～8歲，平均（4.99±1.75）歲；病程3～12個月，平均（8.69±3.08）個月。對比兩組患兒一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《諸福棠實用兒科學》[3]中的診斷標準者；坐位平衡有所欠缺，粗大運動功能測試量表 （GM-FM）[4]B區(qū)評分＜60分者；經(jīng)Gesell發(fā)育量表[5]測定，非運動能區(qū)發(fā)育商≥ 70分等。排除標準：合并有癲癇或腦電圖顯示存在癲癇波者；由環(huán)境因素所導致的運動發(fā)育障礙者；顱內(nèi)壓異常增高者等。研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患兒法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予對照組患兒傳統(tǒng)康復(fù)訓練，進行粗大運動康復(fù)，包括對被動運動、豎頭、翻身、坐位、爬行、跪立、獨走等大運動發(fā)育方面進行訓練，其后進行精細運動，包括患兒手指的抓捏、上肢活動及視覺、手眼協(xié)調(diào)等各方面訓練，訓練全程家屬均可陪同，康復(fù)治療師指導患兒進行主動運動，45 min/次，2次/d，早晚各進行1次，持續(xù)治療3個月[6]。觀察組患兒在對照組的基礎(chǔ)上進行磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，采用磁場刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號：YRD CCY- Ⅰ）治療，固定患兒四肢，呈俯臥位，磁刺激定位于T12～L1之間，將最大磁場強度設(shè)置為0.8 T，設(shè)置為重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激治療模式，治療以引起最小神經(jīng)動作電位磁輸出量的90%為宜，頻率設(shè)置為30 Hz，刺激時長0.2 s，設(shè)定脈沖串重復(fù)次數(shù)為80次，20 min/次，1次/d，連續(xù)治療10 d后停止治療10 d，之后再開始治療，共治療3個月。

1.3 觀察指標①參照《諸福棠實用兒科學》[3]中的相關(guān)標準評定肌力改善情況，其中顯效：治療后患兒肌力增加2級，與正常兒童相近，肢體可自主對抗外界阻力；有效：治療后患兒肌力增加1級，肢體尚不能自主對抗外界阻力；無效：治療后患兒肌力未增加，患兒肢體活動局限大，不能抬起。臨床總有效率=顯效率+有效率。②對比兩組患兒治療前后粗大運動發(fā)育商（GMQ）、精細運動發(fā)育商（FMQ）及總體發(fā)育商（TMQ）評分，根據(jù)Peabody運動發(fā)育評定量表 -2（PDMS-2）[7]對患兒運動發(fā)育能力進行評分，該量表包括FMQ、GMQ、TMQ 3項，F(xiàn)MQ評分包括抓握（26項）、視覺 - 運動整合（72項）2個技能區(qū)的能力，共98項；GMQ包括反射（8項）、姿勢（30項）、移動（89項）、實物操作（24項）4個技能區(qū)的能力，共151項，采用0～2分3級計分法進行評分，每個區(qū)域得分均為原始分，將原始分轉(zhuǎn)化為標準分，最后由標準分轉(zhuǎn)換為FMQ、GMQ、TMQ，發(fā)育商評分范圍均為35～165分，其中發(fā)育商≤ 69分非常差，70～79分差，80～89分中等偏下，90～110分中等，111～120分中等偏上， ≥ 121分優(yōu)秀。③對比兩組患兒治療前后Berg平衡量表（BBS）[8]、功能獨立性評定量表（FIM）評分[9]，其中平衡功能根據(jù)BBS評分進行評價，共包括14個項目（由坐到站、獨立站立、獨立坐、由站到坐、床 - 椅轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺階、雙足前后站立、單腿站立），每個0～4分，滿分56分，分數(shù)越高平衡能力越強；日常生活能力評分采用FIM量表進行評價，包括自理、移動及認知3個方面，包括18項內(nèi)容，采用7分制進行評定，完全獨立7分，不完全獨立6分，依據(jù)依賴程度分為1～5分，其中完全獨立≥126分，基本獨立108～125分，有條件的獨立或極輕度依賴90～107分，輕度依賴72～89分，中度依賴54～71分，重度依賴36～53分，極重度依賴19～35分，完全依賴≤18分。④對比兩組患兒治療前后運動誘發(fā)電位（MEP）潛伏期、10 m步行測試（10 MWT）及階梯實驗（TST）測試，記錄兩組患兒腦區(qū)MEP，至少記錄3～5次，取平均值，對兩組患兒進行10 MWT測試和TST測試，其中10 MWT：選取14 m平坦地面上的直線距離，患兒直線行走，取10 m統(tǒng)計步行所需時間及步數(shù)。TST：患兒以最快的速度上、下5層雙側(cè)帶有扶手的階梯，統(tǒng)計患兒所需時間。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒肢體肌力改善情況比較與對照組患兒臨床總有效率的65.22%比，觀察組的89.13%顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒肌力改善情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒FMQ、GMQ、TMQ比較治療后兩組患兒FMQ、GMQ、TMQ相較于治療前均顯著上升，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒FMQ、GMQ、TMQ評分比較(±s ,分）

表2 兩組患兒FMQ、GMQ、TMQ評分比較(±s ,分）

注：與治療前比，*P＜0.05。FMQ：精細運動發(fā)育商；GMQ：粗大運動發(fā)育商；TMQ：總體發(fā)育商。

組別 例數(shù) FMQ GMQ TMQ治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 74.61±5.63 80.55±6.02* 75.84±3.52 81.56±5.98* 79.29±6.11 82.94±5.63*觀察組 46 75.19±4.74 87.46±7.14* 76.01±3.44 88.23±4.02* 78.58±5.77 86.75±5.74*t值 0.535 5.018 0.234 6.278 0.573 3.214 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒BBS、FIM評分比較與治療前比，治療后兩組患兒BBS、FIM評分相較于治療前均顯著上升，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒BBS、FIM評分比較(±s , 分)

表3 兩組患兒BBS、FIM評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。BBS：Berg平衡量表；FIM：功能獨立性評定量表。

組別例數(shù) BBS評分 FIM評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組4623.66±2.1332.01±2.46*63.26±3.4787.49±2.41*觀察組4624.01±1.8935.46±3.05*62.58±3.6698.41±3.52*t值 0.834 5.972 0.914 17.361 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒MEP潛伏期、10 MWT、TST測試水平比較與治療前比，治療后兩組患兒步行10 m所需時間、上下階梯時間均顯著縮短，且觀察組顯著短于對照組；步行10 m所需步數(shù)均顯著減少，且觀察組顯著少于對照組，治療后觀察組患兒MEP潛伏期相較于治療前顯著縮短，且觀察組顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒MEP潛伏期、10 MWT、TST測試指標水平比較(±s)

表4 兩組患兒MEP潛伏期、10 MWT、TST測試指標水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MEP：腦區(qū)運動誘發(fā)電位；10 MWT：10 m步行測試；TST：階梯試驗。

組別 例數(shù) MEP潛伏期(ms) 10 MWT TST測試10 m時間(s) 10 m步數(shù)(步) 上下階梯時間(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 29.02±1.5828.85±1.7752.03±7.8940.01±6.52* 45.05±10.0240.25±7.85* 85.62±10.4565.32±8.52*觀察組 46 28.94±1.73 27.02±1.34*51.84±7.0431.20±5.88*45.79±9.7832.02±6.41*84.78±8.8751.62±7.89*t值 0.232 5.591 0.122 6.806 0.358 5.508 0.416 8.002 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

運動發(fā)育遲緩患兒主要由各種原因的腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等導致，大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，神經(jīng)細胞進行增殖和分化，任何一個環(huán)節(jié)受到干擾、阻滯或損害，則會嚴重影響大腦的發(fā)育成熟，從而導致智力低下，形成運動發(fā)育遲緩。傳統(tǒng)康復(fù)訓練多注重于肢體關(guān)節(jié)活動度的改善、肌張力的緩解及異常姿勢的控制，而忽略了患兒軀干核心肌群的力量訓練與運動姿勢控制。

磁刺激是一種物理刺激，用高強度脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)，在組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電場，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療利用磁場在組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，刺激神經(jīng)元、肌細胞等產(chǎn)生興奮性，磁刺激經(jīng)過間接興奮細胞膜，刺激大腦皮層，影響感覺運動神經(jīng)元的興奮性[10]。磁刺激神經(jīng)調(diào)控可隨頻率、強度等的變化對調(diào)節(jié)部位神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不同的影響，從而改變遠端肌肉群的可塑性，使患兒運動發(fā)育水平提高。本研究中，治療后觀察組患兒臨床總有效率及FMQ、GMQ、TMQ、BBS、FIM均顯著高于對照組，表明將磁刺激神經(jīng)調(diào)控應(yīng)用于運動發(fā)育遲緩患兒的康復(fù)治療中，可促進患兒肌力情況、粗大運動功能及發(fā)育商的提升，進而有助于改善平衡能力，提高生活質(zhì)量。

MEP潛伏期可直接反映運動皮質(zhì)的興奮性，該指標延長表明運動皮質(zhì)抑制，其縮短則表明運動皮質(zhì)興奮性增強；10 MWT與TST測試能夠反映患兒平衡能力與機體運動能力以及核心肌群力量。磁刺激神經(jīng)調(diào)控通過脈沖磁場在大腦產(chǎn)生感應(yīng)電流，作用于大腦皮質(zhì)，促使大腦開展新神經(jīng)元的連接，雙側(cè)半球功能連接性增強，有助于增加運動系統(tǒng)的完整性；此外，磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在脈沖磁場的作用下，可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，促進大腦半球皮質(zhì)功能重建，提高治療效果[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒步行10 m所需時間、上下階梯時間均顯著短于對照組；觀察組患兒步行10 m所需步數(shù)顯著少于對照 組，觀察組治療后的MEP潛伏期顯著縮短且顯著短于對照組，表明傳統(tǒng)康復(fù)訓練聯(lián)合磁刺激神經(jīng)調(diào)控可有效改善運動系統(tǒng)功能，增強核心肌群力量。

綜上，傳統(tǒng)康復(fù)訓練聯(lián)合磁刺激神經(jīng)調(diào)控有助于運動發(fā)育遲緩患兒的運動系統(tǒng)功能的改善，促進患兒的康復(fù)，提高患兒的運動發(fā)育水平，提高平衡能力與日常護理能力，增強核心肌群力量，值得臨床進一步推廣。