王林軍，陳廷剛，潘慶松，李前松，凌華翼，姚鐵橋，李敏

（貴州省職工醫(yī)院 手足顯微外科，貴州 貴陽 550000）

隨著現(xiàn)代化發(fā)展，機(jī)械性創(chuàng)傷、交通創(chuàng)傷等導(dǎo)致的四肢開放性損傷、軟組織缺損越來越多，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損在臨床中已較為常見，但當(dāng)前有關(guān)其治療方法報道卻相對較少。膝關(guān)節(jié)為人體重要關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上處理膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損非常棘手。2018年1月-2021年1月，我科采取旋股外側(cè)動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝周圍復(fù)合軟組織損傷共10例，均取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡29～59歲，平均41歲。交通事故傷4例，機(jī)械傷3例，壓砸傷2例，摔傷1例。8例膝部軟組織嚴(yán)重挫傷，2例撕脫傷且缺損。3例伴髕骨骨折，1例伴股骨髁部骨折，1例膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染伴髕骨部分壞死。皮膚軟組織缺損面積：5.0cm×8.0 cm～11.0 cm×16.0 cm。修復(fù)時限在患者狀態(tài)平穩(wěn)后及局部創(chuàng)面清潔后進(jìn)行。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2例髕骨骨折、1例股骨髁部骨折入院4 d后行骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后7～10 d膝前皮膚壞死。清創(chuàng)后予VSD負(fù)壓引流1周。1例髕骨開放性骨折入院后于急診行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)。1例膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染，入院后予兩次清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，行可吸收抗生素硫酸鈣植入、VSD負(fù)壓引流術(shù)，待局部感染控制、創(chuàng)面肉芽組織新鮮后均予皮瓣治療。其余膝部皮膚軟組織損傷患者入院后予VSD負(fù)壓引流術(shù)治療，1周后拆除引流裝置，見創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無明顯分泌物后予皮瓣修復(fù)。

1.3 手術(shù)治療

皮瓣設(shè)計：術(shù)前均采用手持多普勒（Hand-held doppler sonography，HHD）及計算機(jī)斷層掃描血管造影（Computed tomography angiography，CTA）找到旋股外側(cè)動脈降支穿支點，并作標(biāo)記。以髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線為軸線，以旋股外側(cè)動脈降支穿支點為中心，嚴(yán)格按照點、線、面、弧原則設(shè)計皮瓣。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀制作布樣，再根據(jù)布樣大小設(shè)計皮瓣。值得注意的是在設(shè)計皮瓣時，要根據(jù)供區(qū)皮下脂肪厚度適當(dāng)放大1.0～3.0 cm[1]。

皮瓣切?。翰捎媚嫘薪馄史?，首先沿皮瓣的外側(cè)緣切開皮膚及皮下組織至闊筋膜，于闊筋膜淺層向內(nèi)側(cè)剝離，探查并尋找到穿支血管，沿穿支血管裂孔剪開深筋膜，在顯微鏡下向近端解剖并游離穿支血管至旋股外側(cè)動脈降支主干，結(jié)扎各肌支血管，繼續(xù)向近端解剖游離旋股外側(cè)動脈降支，直至獲得足夠長度血管蒂，注意保護(hù)股神經(jīng)肌支。將皮瓣內(nèi)側(cè)、近端及遠(yuǎn)端切開，掀起皮瓣，觀察皮瓣邊緣可見新鮮出血點，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋于創(chuàng)面。稀碘伏、生理鹽水沖洗供區(qū)切口后一期縫合，放置引流條后包扎。觀察皮瓣血運(yùn)良好，予間斷縫合皮瓣覆蓋區(qū)，放置2～3根引流條后疏松包扎。

1.4 術(shù)后護(hù)理

患者絕對臥床7～10 d，禁煙，持續(xù)白熾燈照射保暖。常規(guī)抗感染、抗凝、擴(kuò)容，解痙等對癥治療。24h后拔除引流條，溫鹽水稀碘伏換藥，密切觀察皮瓣血運(yùn)及傷口滲出情況。

1.5 臨床效果評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪觀察皮瓣血運(yùn)、外形、質(zhì)地、感覺、膝關(guān)節(jié)功能及供區(qū)愈合與瘢痕增生等情況，是否伴其他并發(fā)癥發(fā)生。參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行皮瓣感覺評估[2-3]，參照美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American knee society knee score,KSS）標(biāo)準(zhǔn)評估膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

所有皮瓣均成活，未發(fā)生血管危象。1例遠(yuǎn)端邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月。隨訪期間未出現(xiàn)軟組織感染、骨髓炎等并發(fā)癥。末次隨訪時皮瓣外形飽滿，無明顯臃腫，質(zhì)地柔軟，彈性好，所有皮瓣色澤與周圍皮膚相近。皮瓣感覺S2～S3級，兩點辨別覺為7.0～11.0 mm，平均9.5 mm。供區(qū)均一期愈合，呈線性瘢痕。無骨筋膜室綜合征、傷口感染、瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生。無股四頭肌功能障礙，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲活動度 100°～130°，平均 112°。伸直 -5°～0°，平均-1°。膝關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)6例，良4例，均能滿足日常生活需要。

典型病例：患者 女，49歲，因摔傷導(dǎo)致膝部感染2個月余入院。查體：左側(cè)膝部可見11.0 cm×11.0 cm開放性傷口，伴有濃性分泌物，膝關(guān)節(jié)囊、髕骨外露，關(guān)節(jié)活動受限。診斷：⑴左膝關(guān)節(jié)腔感染；⑵左膝外側(cè)慢性潰瘍形成并復(fù)合組織缺損；⑶左髕骨部分缺損并骨髓炎；⑷左髕腱感染并部分缺損；⑸左膝關(guān)節(jié)囊感染并部分缺損。經(jīng)過兩次局部清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、可吸收抗生素硫酸鈣植入、VSD負(fù)壓引流沖洗等治療，局部感染基本控制，創(chuàng)面肉芽組織新鮮。在麻醉下行左大腿旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后第4天，皮瓣遠(yuǎn)端邊緣逐漸壞死，經(jīng)多次清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥，4周后愈合。術(shù)后6個月隨訪，皮瓣不臃腫，質(zhì)地柔軟，彈性好，皮瓣色澤與周圍皮膚相近，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，供區(qū)線性瘢痕（圖1-6）。

圖1,2 膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織缺損清創(chuàng)后創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖3 旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后，供區(qū)一期縫合

圖4 術(shù)后4周傷口愈合

圖5 術(shù)后6個月隨訪

圖6 術(shù)后6個月隨訪

3 討論

關(guān)節(jié)處的復(fù)合組織缺損較難治療，傳統(tǒng)的植皮術(shù)可以閉合創(chuàng)口，但術(shù)后攣縮影響關(guān)節(jié)屈伸功能。膝關(guān)節(jié)為大關(guān)節(jié)，活動范圍大，局部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上處理起來比較棘手。游離皮瓣安全性較高，局部壞死風(fēng)險較低，但是供區(qū)血管的選擇及血管吻合時對醫(yī)師的顯微技術(shù)要求較高，而且游離皮瓣移植手術(shù)花費時間較長，不作為皮瓣治療的首選[4]。以往報道中[5-6]，膝周圍的損傷可采用膝降動脈穿支“螺旋槳”皮瓣、膝外側(cè)動脈穿支“螺旋槳”皮瓣等修復(fù)。呂乾等[4]采用旋股外側(cè)動脈降支穿支“螺旋槳”皮瓣修復(fù)膝前軟組織損傷11例，并取得了滿意的臨床效果。但因膝降動脈及膝外側(cè)動脈穿支點均在股骨內(nèi)上髁部發(fā)出，位置較低，故只適合修復(fù)較小創(chuàng)面。旋股外側(cè)動脈降支穿支逆行島狀皮瓣，血管相對穩(wěn)定，穿支數(shù)量較多，血管蒂部長，延伸性好，可上下移動的范圍大，這樣既可保證皮瓣血供又能解決皮瓣面積大小問題。故本組選擇旋股外側(cè)動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)合組織缺損。

從解剖學(xué)看，旋股外側(cè)動脈降支在股外側(cè)肌和股直肌間隙中下降至髂髕線中點后下方，較恒定地發(fā)出4～9支肌皮動脈穿支供應(yīng)股前外側(cè)皮膚，其血管內(nèi)徑為0.5～1.2 mm，對于切去較大的股前外側(cè)皮瓣往往利用第1或（和）第2穿支已經(jīng)足夠皮瓣供血[7]。應(yīng)用旋股外側(cè)動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)合組織缺損應(yīng)注意以下幾點：⑴術(shù)前患者的篩查，對于老年患者（年齡＞60歲）且伴長期吸煙者、糖尿病、高血壓、動脈血栓、下肢靜脈曲張等周圍血管病變者，血管條件較差，術(shù)后皮瓣壞死風(fēng)險極高，術(shù)前篩查需慎重[8]；⑵建議術(shù)前常規(guī)使用HHD確定穿支穿出闊筋膜的部位和數(shù)量，應(yīng)用CTA或動脈插管造影技術(shù)確定穿支的走行、分布和匯合情況。可以減少手術(shù)的盲目性，降低手術(shù)風(fēng)險[9]；⑶穿支位置的選擇，要結(jié)合穿支的質(zhì)量、數(shù)量及管徑等綜合考慮。一般建議不要與創(chuàng)面太近，炎癥、創(chuàng)傷等均會影響穿支血管的質(zhì)量，也不能離得太遠(yuǎn)，增加無效距離。術(shù)中根據(jù)穿支的長度和穿支動靜脈伴行情況來確定是否裸化。裸化的目的是去除穿支周圍的筋膜組織，延長穿支的扭轉(zhuǎn)距離，避免皮瓣在扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)局部血管蒂的卡壓或（和）局部扭轉(zhuǎn)[10-11]；⑷在解剖皮瓣過程中避免損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)，避免術(shù)后大腿遠(yuǎn)端感覺消失。術(shù)中要保護(hù)好股四頭肌運(yùn)動支神經(jīng)，避免術(shù)后影響伸膝功能[12-14]。

旋股外側(cè)動脈降支穿支逆行島狀皮瓣術(shù)后注意事項：⑴患者絕對臥床7～10 d，患肢石膏固定并且抬高以利靜脈回流、消腫。禁止吸煙，持續(xù)白熾燈照射保暖，注意觀察皮瓣遠(yuǎn)端色澤；⑵常規(guī)使用抗血管痙攣、抗感染、抗凝、擴(kuò)容等對癥治療。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[15]，血管扭轉(zhuǎn)后，術(shù)后3 d是血栓形成的高峰期，故有學(xué)者建議術(shù)后預(yù)防性抗凝3 d；⑶定期換藥，在確定皮瓣完全成活穩(wěn)定之前，均予溫鹽水稀釋碘伏棉球換藥，疏松包扎皮瓣周圍，防止外部壓力增高；⑷術(shù)后1周逐漸訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)屈、伸功能，2周可下床拄拐活動。

綜上所述，本研究旋股外側(cè)動脈降支穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)膝周圍軟組織缺損，皮瓣血供良好，臨床效果滿意，為今后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的臨床治療提供了有效的參考價值。但本組研究樣本量較少，且未進(jìn)行隨機(jī)對照研究，有待進(jìn)一步改進(jìn)。