趙雁波，張廣峰，吳丹丹

（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，山西 大同 037004）

橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨科常見且多發(fā)的一種創(chuàng)傷性 骨折，回顧性分析我科2016年1月-2020年1月共收治的42例橈骨遠(yuǎn)端骨折病例，將治療體會(huì)及療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男32例，女10例；年齡12～78歲。左側(cè)18例，右側(cè)23例，雙側(cè)1例。致傷原因：墜落傷16例，摔傷22例，交通事故傷4例。并發(fā)腰椎骨折1例，骨盆骨折1例，合并精神障礙1例，合并Ⅱ型糖尿病6例，高血壓病8例。均為新鮮閉合性骨折。骨折AO分型：A型14例，B型22例，C型6例。入院后，完善化驗(yàn)及相關(guān)檢查，積極治療并發(fā)癥及合并癥，骨折于傷后至治療時(shí)間2 h～7 d。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位石膏外固定

13例保守治療組均為65歲以上患者，摔倒致一側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，均有強(qiáng)烈保守治療意愿。急診在局部麻醉后，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?，盡可能糾正成角、短縮嵌插及側(cè)方移位后，石膏托固定，復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片，觀察橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面的完整性及平整度，其中有4例行二次復(fù)位。

1.2.2 手術(shù)治療

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。4例骨骺未閉合患者行有限切開復(fù)位克氏針固定，石膏托外固定治療；14例行橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)Henry入路，鋼板內(nèi)固定治療；11例行有限切開復(fù)位克氏針結(jié)合單邊外固定架治療。

2 結(jié)果

本組40例獲12～24個(gè)月隨訪，2例失訪。骨折均愈合良好。13例手法復(fù)位保守治療患者中，骨折區(qū)高度丟失6例，均有不同程度的掌傾角丟失，功能恢復(fù)優(yōu)2例，良5例，差5例，1例失訪；手術(shù)治療患者均無高度丟失，4例克氏針內(nèi)固定及14例鋼板內(nèi)固定患者，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)；11例外固定架固定患者中，功能恢復(fù)優(yōu)5例，良5例，失訪1例。觀察發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)較公費(fèi)及有第三方責(zé)任患者功能康復(fù)訓(xùn)練積極，功能恢復(fù)早，優(yōu)良率高。本組未出現(xiàn)腕管綜合征、肌腱斷裂、局部復(fù)雜性疼痛綜合征等并發(fā)癥。

典型病例：患者1男，67歲，摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折并尺骨莖突骨折，AO分型：B型。術(shù)前及手法整復(fù)石膏外固定術(shù)后囑患者回當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院及時(shí)甘露醇消腫，給合口服云南白藥治療，傷區(qū)冷敷，期間觀察傷區(qū)腫脹變化情況，觀察肢端皮溫及感覺變化情況，如有張力性水皰形成、皮膚壓傷潰破、手部感覺逐漸變差及皮溫變低，需及時(shí)處置，行石膏松解及皮膚損傷的有效治療。傷后1周，腫脹有消退，需及時(shí)復(fù)查，更換石膏，避免骨折端的復(fù)位丟失，指導(dǎo)患者積極行手指屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，1個(gè)月后更換伸直位石膏托，術(shù)后7周拆除石膏托，指導(dǎo)患者逐漸行腕關(guān)節(jié)非負(fù)重活動(dòng)訓(xùn)練（圖1，2）。

圖1，2 左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及手法整復(fù)后X線片

患者2女，12歲，交通事故致右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，橈骨干骺端骨折，AO分型：A型。行有限切開復(fù)位、單純克氏針固定并石膏外固定，術(shù)后1個(gè)月拆除石膏托，指導(dǎo)患兒逐漸適度行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后7周拔除克氏針，繼續(xù)功能訓(xùn)練（圖3，4）。

圖3，4 右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折及有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)后X線片

患者3男，34歲，墜落傷致右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，AO分型：B型。行有限切開復(fù)位、外固定架固定術(shù)，術(shù)后7周拆除外固定架，指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)非負(fù)重功能訓(xùn)練（圖5，6）。

圖5，6 右橈骨遠(yuǎn)端骨折及有限切開復(fù)位外固定術(shù)后X線片

患者4男，23歲，交通事故致左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，AO分型：C型。Henry入路切開復(fù)位、低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后疼痛減輕后，即指導(dǎo)患者行手及腕非負(fù)重活動(dòng)訓(xùn)練（圖7，8）。

圖7，8 左橈骨遠(yuǎn)端骨折及Henry入路切開復(fù)位、低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多為墜落性損傷、摔傷、交通事故致傷。老年人因骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、腰椎壓縮性骨折，為低能量摔傷后常見骨折部位。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折，因治療費(fèi)用、功能恢復(fù)、治療滿意度要求不高等因素，老年人選擇保守手法復(fù)位石膏托固定為多。但石膏外固定不能有效對(duì)抗軸向負(fù)荷[1]。依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道大部分的復(fù)位丟失發(fā)生于1周內(nèi)[2]，因此，應(yīng)在術(shù)后1周攝X線片復(fù)查，如果出現(xiàn)較為明顯的復(fù)位丟失，應(yīng)慎重選擇后續(xù)的治療方法。有學(xué)者認(rèn)為[3]，對(duì)于中老年橈骨遠(yuǎn)端骨折采用非手術(shù)治療較妥，因中老年患者的骨折復(fù)位影像學(xué)結(jié)果與最終功能的恢復(fù)情況與年輕人不同。有學(xué)者總結(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療后12個(gè)月的腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度、末次隨訪時(shí)患者滿意度，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在術(shù)后影像學(xué)結(jié)果和功能方面切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定，但兩種治療方式均可獲得良好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和患者滿意度[4]。對(duì)相對(duì)穩(wěn)定性骨折，可選擇保守治療。但在傷后腫脹加重期間，需加強(qiáng)觀察傷區(qū)病情變化情況，特別是有無神經(jīng)及血管壓迫，有無皮膚損傷，是否需及時(shí)行石膏松解及皮膚損傷的相應(yīng)處置。

掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定是目前常用的方法，可有效支撐、提供足夠的穩(wěn)定性，降低橈骨復(fù)位后縮短、塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，只要術(shù)中仔細(xì)操作，避免橈血管及正中神經(jīng)的副損傷，術(shù)后可早期行手指及腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有利于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[5]。

而對(duì)部分橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折、橈骨遠(yuǎn)端較長段粉碎性骨折、不愿再行切開內(nèi)固定取出患者，需在手法牽引盡可能復(fù)位骨折區(qū)后，克氏針結(jié)合單邊外固定支架固定方式加以治療[6]。有學(xué)者對(duì)外固定架固定（EF）與切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折行Meta分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ORIF在掌傾角、尺偏角、尺骨變異率方面優(yōu)于EF[7]。其原因?yàn)镺RIF治療是通過切開復(fù)位，骨折部位切開后直視下的骨折復(fù)位變得更加精準(zhǔn)，而EF治療時(shí)多采用手法或經(jīng)皮撬撥復(fù)位。此外，解剖鋼板對(duì)復(fù)位后的維持強(qiáng)度同樣優(yōu)于外固定架，減少了二期復(fù)位丟失，是ORIF治療患者術(shù)后可獲得更加良好解剖形態(tài)的主要原因[8]。外固定架可以提供跨關(guān)節(jié)的持續(xù)軸向牽引，維持關(guān)鍵的橈骨長度，克服橈骨骨折后重疊、嵌插造成的橈骨短縮。所以，與ORIF治療相比，EF治療后橈骨高度同樣可恢復(fù)理想高度，并無顯著差異。

作者以為，只要掌握適應(yīng)證，采用自己熟悉的治療方法，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)骨折類型、程度、年齡及患者意愿，分別可行手法復(fù)位石膏外固定、閉合或結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定或結(jié)合單邊外固定架固定、切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定等治療，還需及時(shí)清除固定裝置，積極地隨訪和有效地指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，才能得到更好的功能恢復(fù)[9]。