曾文超，趙洋，尤建宇

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 手外科（足踝外科），山東 濟(jì)寧 272000）

糖尿病足是臨床常見的慢性創(chuàng)面之一，其治療難度大、周期長、致殘率高。隨著對該病認(rèn)識的深入，多學(xué)科綜合治療糖尿病足的理念成為主流[1]。我院自2018年1月-2021年1月成立糖尿病足多學(xué)科治療小組治療糖尿病足患者76例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，男41例，女35例；年齡32～79歲，平均58歲；病程 1～12個月，平均 4.6個月。按糖尿病足Wagner分級：2級19例，3級37例，4級20例。58例存在糖尿病周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、糞腸球菌分列前5位。

1.2 治療方法

所有患者入院后即進(jìn)行糖尿病足多學(xué)科系統(tǒng)治療。首先評估患者目前病癥的主要矛盾，主要有三種情況：⑴生命體征不平穩(wěn)，需要ICU生命支持；⑵生命體征平穩(wěn)，局部及全身感染癥狀較輕，可暫行內(nèi)科調(diào)理；⑶生命體征平穩(wěn)，但局部或者全身感染癥狀較重，需要盡早外科干預(yù)。圍繞病癥的主要矛盾展開系統(tǒng)全面的糖尿病足治療。

1.3 脛骨橫向骨搬運技術(shù)

持續(xù)硬膜外麻醉或全麻后，在脛骨中上部內(nèi)側(cè)作10 cm左右的略成弧形的手術(shù)切口。逐層切開皮膚、皮下至骨膜，注意盡量保護(hù)骨膜完整。設(shè)計大小約2 cm×10 cm矩形骨窗，用鉆頭在截骨器的幫助下于矩形骨窗四個邊緣依次打眼，并用骨刀斜向緩慢分離，直至搬移骨窗成功建立。，然后在骨窗上下端分別打入固定針，并將搬移架安裝在合適的位置上?？p合骨膜、皮下及皮膚。術(shù)后復(fù)查患肢脛、腓骨正側(cè)位X線片，根據(jù)截骨處切口愈合情況開始橫向搬移脛骨骨窗。以每天1 mm速度向垂直于小腿長軸的方向橫向搬移，分6次完成，2周后停止；然后同法反向搬移，14 d后將脛骨骨窗放回原位。搬運完成后維持2～3周，拆除骨搬運裝置。

2 結(jié)果

所有患者的潰瘍創(chuàng)面均愈合，愈合時間3.1～9.2周，平均5.2周。隨訪期間所有患者感染無復(fù)發(fā)，典型病例見圖1-7。

圖1 術(shù)前外觀，Wagner分級4級;圖2 術(shù)前X線提示骨髓炎; 圖3 脛骨橫向骨搬運前下肢CTA;圖4 脛骨橫向骨搬運術(shù)后外觀；圖5 脛骨橫向骨搬運后下肢CTA示右側(cè)血供改善;圖6 使用負(fù)壓吸引并骨水泥擴(kuò)創(chuàng)后外觀;圖7 植皮愈合后外觀

3 討論

3.1 糖尿病足的特點

糖尿病足慢性創(chuàng)面神經(jīng)-血管機(jī)制目前已經(jīng)得到共識[2]，但由于患者主觀輕視、經(jīng)濟(jì)條件限制、血糖控制不穩(wěn)定及治療過程不規(guī)范等因素，許多糖尿病足患者就診時已經(jīng)錯過最佳的治療時機(jī)[3]。本組中55例患者在外院進(jìn)行過外用膏藥、中藥、清創(chuàng)等治療，平均外院治療時間為10.7 d。糖尿病足患者下肢毛細(xì)血管血運差是患者長期血糖較高、全身血管條件差、下肢動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)[4]。本組患者中，行冠狀動脈造影檢查55例，下肢動脈造影檢查60例，頸動脈超聲45例，均提示不同程度的血管病變，其中需要藥物、介入治療或已經(jīng)治療51例。另外，本組中有58例并發(fā)有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、消化道疾病、心腦血管疾病等。我們認(rèn)為，既往單一科室輪轉(zhuǎn)治療模式已經(jīng)不能滿足糖尿病足的治療。抓住病癥主要矛盾，成立專門的糖尿病多學(xué)科治療學(xué)組，已經(jīng)成為目前的主流。

3.2 糖尿病足的多學(xué)科治療優(yōu)點

糖尿病足多學(xué)科治療學(xué)組最大優(yōu)勢在于可以抓住糖尿病患者病癥的主要矛盾，制定系統(tǒng)化、個體化治療方案。糖尿病足患者就診的首要病因可能是血糖控制差、糖尿病酮癥酸中毒、感染性休克、昏迷、感染及各種燙傷、刺傷、搔刮后不愈合、足部畸形等[4-6]。首診科室可能為急診科、內(nèi)分泌科、手足外科等。而糖尿病足多學(xué)科治療學(xué)組涉及糖尿病足治療的所有學(xué)科，這樣可以有效避免了單一學(xué)科治療的“盲區(qū)”，使糖尿病足患者的治療更為系統(tǒng)有效。

本組患者中，多學(xué)科治療以先全身后局部的治療原則。評估患者首先需要ICU生命支持7例；首先需要高級別抗生素抗感染治療32例；首先需要降糖治療19例；首先需要擴(kuò)創(chuàng)引流18例。在解決病癥主要矛盾的同時，配合其他治療可有效縮短糖尿病足創(chuàng)面的愈合時間。典型病例中，患者入院后早期擴(kuò)創(chuàng)，配合降糖、改善下肢血管、輸血、補(bǔ)充白蛋白等輔助治療。后期負(fù)壓吸引聯(lián)合骨水泥抗生素抗炎、脛骨橫向骨搬運改善下肢微循環(huán)，植皮覆蓋創(chuàng)面，最后愈合。該患者從入院至創(chuàng)面完全愈合時間37 d，隨訪半年無二次復(fù)發(fā)。

3.3 糖尿病足的抗炎治療

本組患者均多次行細(xì)菌培養(yǎng)，其中培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、糞腸球菌多見。關(guān)于抗生素的應(yīng)用，對于糖尿病足Wagner3～5級的患者我們主張早期足量應(yīng)用對革蘭氏陽性菌敏感的萬古霉素、利奈唑胺以及對革蘭氏陰性菌敏感的亞胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素，也可聯(lián)合使用。在控制感染的不同時期，反復(fù)多次進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，選擇敏感度高的抗生素。通過徹底清創(chuàng)后聯(lián)合VSD裝置持續(xù)慶大霉素鹽水沖洗取得良好效果[7-11]。但是對于干性壞死的患者，我們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)壞死周邊紅、腫、熱、痛的程度決定是否使用抗生素。單純干性壞死，我們認(rèn)為清創(chuàng)前或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報前的經(jīng)驗性用藥收效有限。

3.4 糖尿病足脛骨橫向骨搬運技術(shù)的治療

脛骨橫向骨搬運技術(shù)是目前糖尿病足保肢治療的主要技術(shù)之一。Choi等[12]對大鼠脛骨進(jìn)行牽拉實驗，通過比較牽拉區(qū)髓內(nèi)和髓外骨膜內(nèi)血管的生成，發(fā)現(xiàn)骨膜內(nèi)血管的數(shù)量多于髓內(nèi)。從實驗角度證實了骨膜在持續(xù)牽張成骨中可促進(jìn)周圍微血管的生成。目前臨床中脛骨橫向骨搬運截骨塊趨于小型化與微創(chuàng)化[13-14]。我們認(rèn)為應(yīng)盡量采用連孔截骨器，盡可能少地破壞截骨區(qū)周圍骨膜，這是影響骨搬運術(shù)后效果的一個關(guān)鍵因素。目前微創(chuàng)小切口截骨已成為橫向骨搬運手術(shù)未來的趨勢，本組中6例均采用脛骨近端前內(nèi)側(cè)面小切口，連孔截骨器鉆孔完成截骨；微創(chuàng)截骨切口小，周圍組織創(chuàng)傷少，難度系數(shù)并未增加太多，但降低了術(shù)后感染以及不愈合的幾率。微創(chuàng)連孔截骨器在骨搬運術(shù)中獨樹一幟，在保證手術(shù)效果的前提下最大限度保存了骨膜的完整性。

3.5 擴(kuò)創(chuàng)及截肢術(shù)的應(yīng)用

嚴(yán)重糖尿病足感染的患者常并發(fā)壞死性筋膜炎，對此類病例一期難以徹底清創(chuàng)[15]，此時VSD覆蓋創(chuàng)面有加重感染的風(fēng)險。因此對于這類患者，在首次清創(chuàng)時，建議銳性清創(chuàng)、開放引流。術(shù)后每日更換足部敷料，充分引流。術(shù)后7～10 d根據(jù)創(chuàng)面情況可行二期再次清創(chuàng)、VSD覆蓋創(chuàng)面，二次清創(chuàng)的時機(jī)以創(chuàng)面滲出物由膿性滲出為主轉(zhuǎn)為淡黃色組織液為主，持續(xù)慶大霉素鹽水沖洗7～10 d。對于一些足部壞死筋膜炎嚴(yán)重或合并跟骨骨髓炎的病例，抗生素骨水泥覆蓋創(chuàng)面協(xié)助控制感染顯得很有必要[16]。一般以骨水泥和萬古霉素按1∶3～1∶4的比例混合后充分覆蓋，VSD覆蓋或開放換藥2～3周，可以大大縮短感染病程。對于已經(jīng)發(fā)生壞死，或者反復(fù)感染不愈合、下肢血供無改善機(jī)會的患者，早期選擇踝關(guān)節(jié)平面甚至膝下截肢，術(shù)后佩戴假肢康復(fù)是一種行之有效的治療方式，而不應(yīng)該視為醫(yī)患雙方治療方案的無奈或者放棄[17]。本組患者行膝下截肢術(shù)7例，術(shù)后愈合時間均在3周內(nèi)，可早期在假肢或輔助下實現(xiàn)生活自理。

綜上所述，根據(jù)患者自身情況制定系統(tǒng)化、個體化的糖尿病足多學(xué)科治療方案，有望大幅度縮短病程，早期達(dá)到臨床治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。