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早期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療深I(lǐng)I度手燒傷

2022-10-09 10:00:38劉燦濱鄭建軍劉維鄭林文許釗榮陳昭宏陳舜
實(shí)用手外科雜志 2022年3期
關(guān)鍵詞:植皮手部負(fù)壓

劉燦濱,鄭建軍,劉維,鄭林文,許釗榮,陳昭宏,陳舜

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 福建省燒傷研究所 福建省燒傷醫(yī)學(xué)中心 福建省燒創(chuàng)傷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科,福建 福州 350001)

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)一直是燒傷治療的難點(diǎn),也是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn),早期及時(shí)合理的創(chuàng)面處理有利于其轉(zhuǎn)歸與預(yù)后[1-2]。手作為人類(lèi)最重要的功能活動(dòng)器官,在日常工作和生活中燒傷的概率較高,占燒傷患者的45%~50%。手深度燒傷后攣縮畸形發(fā)生率高,可達(dá)33%,其創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量的提高會(huì)直接影響手部外形及功能的恢復(fù)[3-5]。采用合理有效的治療措施能在一定程度上減少手燒傷后畸形,對(duì)患手功能的恢復(fù)有著重要的臨床意義。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,為探討VSD技術(shù)在手部深Ⅱ度燒傷中的臨床療效,選取我院2016年4月-2018年3月收治的深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面患者20例,應(yīng)用VSD技術(shù)治療,取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例,男16例,女4例;年齡22~60歲,平均38歲。致傷原因:火焰燒傷11例,熱液燙傷4例,熱壓傷3例,電火花燒傷1例,化學(xué)燒傷1例。燒傷總面積:1%~37%TBSA,其中手燒傷深度均為深Ⅱ度,手部燒傷面積:0.5%~3.0%TBSA。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后予補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)處理,病情穩(wěn)定后即在局部麻醉下清創(chuàng),去除創(chuàng)面腐皮、異物,依次用1%的碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。用VSD材料(武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn))覆蓋創(chuàng)面,并取邊角料間隔指間,將負(fù)壓材料邊緣與創(chuàng)緣縫合固定確保與創(chuàng)面充分接觸不留空隙,用半透性貼膜封閉創(chuàng)面及創(chuàng)緣周?chē)?~5 cm以內(nèi)的正常健康皮膚。創(chuàng)面覆蓋負(fù)壓材料時(shí)盡量保持手功能位,特別是拇指保持外展位后再施以負(fù)壓吸引,負(fù)壓引流管連接于醫(yī)院中心負(fù)壓裝置,調(diào)節(jié)并維持負(fù)壓80~120 mmHg。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高10°~30°及功能位擺放。持續(xù)負(fù)壓封閉吸引,每周更換負(fù)壓裝置,重新評(píng)估創(chuàng)面,有自愈可能的創(chuàng)面繼續(xù)負(fù)壓吸引或改為常規(guī)換藥,直至創(chuàng)面完全愈合;無(wú)法愈合的殘余創(chuàng)面予植皮修復(fù)。

1.4 功能訓(xùn)練及瘢痕防治

創(chuàng)面愈合后彈力繃帶加壓包扎配合硅酮類(lèi)藥物抗瘢痕治療。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下有計(jì)劃地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療,主要加強(qiáng)各指關(guān)節(jié)、指蹼主被動(dòng)功能訓(xùn)練,配合應(yīng)用手支具對(duì)抗瘢痕攣縮。

1.5 療效評(píng)價(jià)

創(chuàng)面愈合6個(gè)月后,采用關(guān)節(jié)角度尺隨訪測(cè)量患手的各手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TAM)和手功能恢復(fù)的優(yōu)良率和合格率。使用美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM系統(tǒng)評(píng)定方法,即以傷指掌指關(guān)節(jié)(MP)、近位指間關(guān)節(jié)(PIP)、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)(DIP)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的總和(TAM)與健側(cè)或正常值比較。優(yōu):活動(dòng)范圍正常;良:TAM≥健側(cè)的75%且<100%;可:TAM≥健側(cè)的50%且<75%;差:TAM<健側(cè)的 50%。

2 結(jié)果

本組20例20個(gè)創(chuàng)面平均愈合時(shí)間(22.6±7.3)d,第一次VSD技術(shù)治療時(shí)間為傷后(2.9±2.6)d,第二次VSD技術(shù)治療時(shí)間為傷后(10.0±2.3)d,第三次VSD技術(shù)治療時(shí)間為傷后(16.0±1.2)d。15例負(fù)壓治療后痊愈,非植皮手術(shù)愈合率70%,5例聯(lián)合植皮手術(shù)后痊愈。隨訪6個(gè)月,手部瘢痕形成少,手功能恢復(fù)優(yōu)良12例,可7例,差1例,優(yōu)良率60%,合格率95%,功能恢復(fù)滿意。

典型病例:患者 男,42歲,以全身多處火焰燒傷后伴疼痛3h入院。診斷:全身多處火焰燒傷:17%TBSA,燒傷深度:Ⅱ度~Ⅲ度。創(chuàng)面位于面頸部及雙上肢,其中右手燒傷面積:1%TBSA,創(chuàng)面基底紅白相間,呈花斑狀,腫脹明顯,滲液多,痛覺(jué)遲鈍。入院后積極補(bǔ)液擴(kuò)容、抗感染等治療,病情穩(wěn)定后分別于傷后第3天、第11天行右手創(chuàng)面清創(chuàng)后負(fù)壓封閉引流術(shù)。右手創(chuàng)面經(jīng)兩次負(fù)壓封閉引流治療,術(shù)后25 d愈合。愈后常規(guī)功能訓(xùn)練及瘢痕防治,傷后1.5個(gè)月即可握筆書(shū)寫(xiě)。隨訪6個(gè)月無(wú)明顯瘢痕增生,手功能恢復(fù)良好(圖1-5)。

圖1 傷后第3天,第一次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀;圖2 傷后第11天,第二次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀;圖3 傷后第18天,創(chuàng)面大部分愈合;圖4 傷后1.5個(gè)月,可握筆;圖5 傷后6個(gè)月外觀

3 討論

手部深Ⅱ度燒傷如果處理不當(dāng),愈合后會(huì)因瘢痕增生攣縮,導(dǎo)致手畸形、功能障礙,嚴(yán)重影響患者的工作和生活。隨著燒傷救治水平和理念的提高,目前手部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面主要的治療方法是早期切(削)痂植皮,但早期壞死組織范圍及深度較難界定。切(削)痂過(guò)淺易造成壞死組織殘留,影響皮片成活;切(削)痂過(guò)深則傷及健康組織。同時(shí)考慮到手功能的恢復(fù),通常需使用中厚或全厚皮,取皮區(qū)遺留較為嚴(yán)重的瘢痕,對(duì)患者日常生活造成一定的影響[7]。

燒傷后局部創(chuàng)面可形成三個(gè)區(qū)帶,即邊緣充血帶、中心凝固帶以及二者之間的瘀滯帶。瘀滯帶的轉(zhuǎn)歸決定創(chuàng)面是否加深或變淺,從而決定創(chuàng)面愈合質(zhì)量及其以后的功能恢復(fù)。手部血供較為豐富,愈合能力相對(duì)較強(qiáng),因此著重于早期改善瘀滯帶的血液循環(huán)、防治創(chuàng)面感染、保護(hù)殘留上皮及真皮深部皮膚附件免受進(jìn)行性損害是治療手部深Ⅱ度燒傷的關(guān)鍵。

VSD技術(shù)使用的材料可完整地封閉創(chuàng)面并持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引,去除滲液、毒素及脫落的壞死組織,應(yīng)用VSD技術(shù)治療深度燒傷能夠加速創(chuàng)面修復(fù),改善其愈合質(zhì)量,提升臨床治療效果[8-12]。因此我們針對(duì)手部深Ⅱ度燒傷早期使用VSD技術(shù)并觀察臨床療效。首先大面積燒傷時(shí)手部創(chuàng)面的處理要服從于全身病情的需要,以搶救生命為主,功能保全為輔。而一旦病情穩(wěn)定后基于手功能的重要性可優(yōu)先考慮早期手術(shù),甚至在傷后當(dāng)天病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行負(fù)壓封閉引流手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引一周后即可見(jiàn)部分創(chuàng)面開(kāi)始上皮化,本組病例均在四周內(nèi)創(chuàng)面修復(fù),證實(shí)VSD技術(shù)能夠有效縮短深Ⅱ度手燒傷愈合時(shí)間。

本臨床研究顯示早期應(yīng)用VSD技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷的優(yōu)勢(shì)有以下幾方面:⑴手部血供豐富,愈合能力相對(duì)較強(qiáng),使用VSD技術(shù)可改善燒傷創(chuàng)面局部組織的微循環(huán),使瘀滯帶復(fù)蘇,避免向凝固帶轉(zhuǎn)變以防止進(jìn)一步的損傷[13],因此大部分創(chuàng)面可以通過(guò)非手術(shù)植皮達(dá)到自愈。本組20例術(shù)中15例(75%)僅依靠VSD技術(shù)取得愈合,同時(shí)平均愈合時(shí)間(22.6±7.3)d,理論上深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間3~4周,因此較傳統(tǒng)換藥愈合時(shí)間提前。同時(shí)病程中需要及時(shí)評(píng)估創(chuàng)面的進(jìn)展,我們一般于負(fù)壓兩次后重新評(píng)估創(chuàng)面以決定手術(shù)植皮與否,只要在三周內(nèi)有進(jìn)一步上皮化的趨勢(shì)就繼續(xù)使用VSD技術(shù)力求自愈。同時(shí)避免肉芽化超過(guò)上皮化速度并合理銜接VSD手術(shù)及植皮手術(shù)的時(shí)間。

⑵VSD技術(shù)產(chǎn)生了一個(gè)類(lèi)似創(chuàng)面自發(fā)清創(chuàng)的過(guò)程,可加快壞死組織的溶痂,促進(jìn)肉芽組織的增生,深度創(chuàng)面的范圍有逐次縮小趨勢(shì)且界限漸顯清晰。對(duì)于少數(shù)深度創(chuàng)面難以自愈確需植皮的亦明顯縮小了植皮范圍,且界限清晰后可避免手術(shù)誤傷正常組織從而保留更多健康皮膚。本組5例進(jìn)行了植皮手術(shù),但較傳統(tǒng)早期植皮手術(shù)減小了植皮面積,同時(shí)由于殘余創(chuàng)面多有肉芽組織覆蓋,可移植刃厚或薄中厚皮片,相應(yīng)減小了供皮區(qū)取皮的厚度及面積。

⑶在功能康復(fù)方面,我們的經(jīng)驗(yàn)是創(chuàng)面覆蓋負(fù)壓材料后要盡量保持手功能位,特別是拇指保持外展位后再行負(fù)壓吸引,以保證術(shù)后手指可以適當(dāng)活動(dòng),盡早開(kāi)始的運(yùn)動(dòng)療法能加速手功能的康復(fù)[14-15]。同時(shí)VSD技術(shù)保留了創(chuàng)面間組織和部分變性真皮,促進(jìn)轉(zhuǎn)歸從而減少了愈合后的瘢痕增生[6,16],相應(yīng)減少了供皮區(qū)的瘢痕增生。Denis Ehrl等[17]對(duì)30例47只燒傷患手進(jìn)行平均35個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),通過(guò)負(fù)壓技術(shù)愈合的病例中分別有85.1%患手手指完全背伸和78.7%的主動(dòng)握拳能力沒(méi)有任何限制,87.2%的患手沒(méi)有增生性瘢痕。我們通過(guò)6個(gè)月的隨訪,手功能評(píng)定優(yōu)良率達(dá)到60%,功能恢復(fù)滿意。我們預(yù)估,隨著患手繼續(xù)的康復(fù)以及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),手功能評(píng)定的優(yōu)良率將進(jìn)一步的提升。

⑷VSD技術(shù)還可明顯減輕組織水腫,我們觀察應(yīng)用VSD技術(shù)后手部腫脹消退加快,整個(gè)病程中手大小接近正常,功能康復(fù)更容易開(kāi)展,療效更確定。同時(shí)通過(guò)生物透性薄膜封閉,使創(chuàng)面與外界隔開(kāi),構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障。引流區(qū)內(nèi)保持“零聚積”狀態(tài),維持了環(huán)境的清潔,減少細(xì)菌數(shù)量,有效地預(yù)防了常規(guī)換藥導(dǎo)致的感染。

本研究結(jié)果表明,早期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面能縮短愈合時(shí)間,減少植皮手術(shù)次數(shù),簡(jiǎn)化手術(shù)方式,減輕愈合后的瘢痕增生,手功能恢復(fù)良好,值得臨床應(yīng)用及推廣。

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