劉燦濱，鄭建軍，劉維，鄭林文，許釗榮，陳昭宏，陳舜

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 福建省燒傷研究所 福建省燒傷醫(yī)學(xué)中心 福建省燒創(chuàng)傷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，福建 福州 350001）

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)一直是燒傷治療的難點(diǎn)，也是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，早期及時(shí)合理的創(chuàng)面處理有利于其轉(zhuǎn)歸與預(yù)后[1-2]。手作為人類(lèi)最重要的功能活動(dòng)器官，在日常工作和生活中燒傷的概率較高，占燒傷患者的45%～50%。手深度燒傷后攣縮畸形發(fā)生率高，可達(dá)33%，其創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量的提高會(huì)直接影響手部外形及功能的恢復(fù)[3-5]。采用合理有效的治療措施能在一定程度上減少手燒傷后畸形，對(duì)患手功能的恢復(fù)有著重要的臨床意義。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，為探討VSD技術(shù)在手部深Ⅱ度燒傷中的臨床療效，選取我院2016年4月-2018年3月收治的深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面患者20例，應(yīng)用VSD技術(shù)治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男16例，女4例;年齡22～60歲，平均38歲。致傷原因：火焰燒傷11例，熱液燙傷4例，熱壓傷3例，電火花燒傷1例，化學(xué)燒傷1例。燒傷總面積：1%～37%TBSA，其中手燒傷深度均為深Ⅱ度，手部燒傷面積：0.5%～3.0%TBSA。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后予補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)處理，病情穩(wěn)定后即在局部麻醉下清創(chuàng)，去除創(chuàng)面腐皮、異物，依次用1%的碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。用VSD材料（武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)）覆蓋創(chuàng)面，并取邊角料間隔指間，將負(fù)壓材料邊緣與創(chuàng)緣縫合固定確保與創(chuàng)面充分接觸不留空隙，用半透性貼膜封閉創(chuàng)面及創(chuàng)緣周?chē)?～5 cm以內(nèi)的正常健康皮膚。創(chuàng)面覆蓋負(fù)壓材料時(shí)盡量保持手功能位，特別是拇指保持外展位后再施以負(fù)壓吸引，負(fù)壓引流管連接于醫(yī)院中心負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)并維持負(fù)壓80～120 mmHg。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高10°～30°及功能位擺放。持續(xù)負(fù)壓封閉吸引，每周更換負(fù)壓裝置，重新評(píng)估創(chuàng)面，有自愈可能的創(chuàng)面繼續(xù)負(fù)壓吸引或改為常規(guī)換藥，直至創(chuàng)面完全愈合；無(wú)法愈合的殘余創(chuàng)面予植皮修復(fù)。

1.4 功能訓(xùn)練及瘢痕防治

創(chuàng)面愈合后彈力繃帶加壓包扎配合硅酮類(lèi)藥物抗瘢痕治療。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下有計(jì)劃地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，主要加強(qiáng)各指關(guān)節(jié)、指蹼主被動(dòng)功能訓(xùn)練，配合應(yīng)用手支具對(duì)抗瘢痕攣縮。

1.5 療效評(píng)價(jià)

創(chuàng)面愈合6個(gè)月后，采用關(guān)節(jié)角度尺隨訪測(cè)量患手的各手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）和手功能恢復(fù)的優(yōu)良率和合格率。使用美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM系統(tǒng)評(píng)定方法，即以傷指掌指關(guān)節(jié)（MP）、近位指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)（DIP）關(guān)節(jié)活動(dòng)度的總和（TAM）與健側(cè)或正常值比較。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM≥健側(cè)的75%且＜100%；可：TAM≥健側(cè)的50%且＜75%；差：TAM＜健側(cè)的 50%。

2 結(jié)果

本組20例20個(gè)創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（22.6±7.3）d，第一次VSD技術(shù)治療時(shí)間為傷后（2.9±2.6）d，第二次VSD技術(shù)治療時(shí)間為傷后（10.0±2.3）d，第三次VSD技術(shù)治療時(shí)間為傷后（16.0±1.2）d。15例負(fù)壓治療后痊愈，非植皮手術(shù)愈合率70%，5例聯(lián)合植皮手術(shù)后痊愈。隨訪6個(gè)月，手部瘢痕形成少，手功能恢復(fù)優(yōu)良12例，可7例，差1例，優(yōu)良率60%，合格率95%，功能恢復(fù)滿意。

典型病例：患者 男，42歲，以全身多處火焰燒傷后伴疼痛3h入院。診斷：全身多處火焰燒傷：17%TBSA，燒傷深度：Ⅱ度～Ⅲ度。創(chuàng)面位于面頸部及雙上肢，其中右手燒傷面積：1%TBSA，創(chuàng)面基底紅白相間，呈花斑狀，腫脹明顯，滲液多，痛覺(jué)遲鈍。入院后積極補(bǔ)液擴(kuò)容、抗感染等治療，病情穩(wěn)定后分別于傷后第3天、第11天行右手創(chuàng)面清創(chuàng)后負(fù)壓封閉引流術(shù)。右手創(chuàng)面經(jīng)兩次負(fù)壓封閉引流治療，術(shù)后25 d愈合。愈后常規(guī)功能訓(xùn)練及瘢痕防治，傷后1.5個(gè)月即可握筆書(shū)寫(xiě)。隨訪6個(gè)月無(wú)明顯瘢痕增生，手功能恢復(fù)良好（圖1-5）。

圖1 傷后第3天，第一次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀；圖2 傷后第11天，第二次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀；圖3 傷后第18天，創(chuàng)面大部分愈合；圖4 傷后1.5個(gè)月，可握筆；圖5 傷后6個(gè)月外觀

3 討論

手部深Ⅱ度燒傷如果處理不當(dāng)，愈合后會(huì)因瘢痕增生攣縮，導(dǎo)致手畸形、功能障礙，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。隨著燒傷救治水平和理念的提高，目前手部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面主要的治療方法是早期切（削）痂植皮，但早期壞死組織范圍及深度較難界定。切（削）痂過(guò)淺易造成壞死組織殘留，影響皮片成活；切（削）痂過(guò)深則傷及健康組織。同時(shí)考慮到手功能的恢復(fù)，通常需使用中厚或全厚皮，取皮區(qū)遺留較為嚴(yán)重的瘢痕，對(duì)患者日常生活造成一定的影響[7]。

燒傷后局部創(chuàng)面可形成三個(gè)區(qū)帶，即邊緣充血帶、中心凝固帶以及二者之間的瘀滯帶。瘀滯帶的轉(zhuǎn)歸決定創(chuàng)面是否加深或變淺，從而決定創(chuàng)面愈合質(zhì)量及其以后的功能恢復(fù)。手部血供較為豐富，愈合能力相對(duì)較強(qiáng)，因此著重于早期改善瘀滯帶的血液循環(huán)、防治創(chuàng)面感染、保護(hù)殘留上皮及真皮深部皮膚附件免受進(jìn)行性損害是治療手部深Ⅱ度燒傷的關(guān)鍵。

VSD技術(shù)使用的材料可完整地封閉創(chuàng)面并持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引，去除滲液、毒素及脫落的壞死組織，應(yīng)用VSD技術(shù)治療深度燒傷能夠加速創(chuàng)面修復(fù)，改善其愈合質(zhì)量，提升臨床治療效果[8-12]。因此我們針對(duì)手部深Ⅱ度燒傷早期使用VSD技術(shù)并觀察臨床療效。首先大面積燒傷時(shí)手部創(chuàng)面的處理要服從于全身病情的需要，以搶救生命為主，功能保全為輔。而一旦病情穩(wěn)定后基于手功能的重要性可優(yōu)先考慮早期手術(shù)，甚至在傷后當(dāng)天病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行負(fù)壓封閉引流手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引一周后即可見(jiàn)部分創(chuàng)面開(kāi)始上皮化，本組病例均在四周內(nèi)創(chuàng)面修復(fù)，證實(shí)VSD技術(shù)能夠有效縮短深Ⅱ度手燒傷愈合時(shí)間。

本臨床研究顯示早期應(yīng)用VSD技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷的優(yōu)勢(shì)有以下幾方面：⑴手部血供豐富，愈合能力相對(duì)較強(qiáng)，使用VSD技術(shù)可改善燒傷創(chuàng)面局部組織的微循環(huán)，使瘀滯帶復(fù)蘇，避免向凝固帶轉(zhuǎn)變以防止進(jìn)一步的損傷[13]，因此大部分創(chuàng)面可以通過(guò)非手術(shù)植皮達(dá)到自愈。本組20例術(shù)中15例（75%）僅依靠VSD技術(shù)取得愈合，同時(shí)平均愈合時(shí)間（22.6±7.3）d，理論上深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間3～4周，因此較傳統(tǒng)換藥愈合時(shí)間提前。同時(shí)病程中需要及時(shí)評(píng)估創(chuàng)面的進(jìn)展，我們一般于負(fù)壓兩次后重新評(píng)估創(chuàng)面以決定手術(shù)植皮與否，只要在三周內(nèi)有進(jìn)一步上皮化的趨勢(shì)就繼續(xù)使用VSD技術(shù)力求自愈。同時(shí)避免肉芽化超過(guò)上皮化速度并合理銜接VSD手術(shù)及植皮手術(shù)的時(shí)間。

⑵VSD技術(shù)產(chǎn)生了一個(gè)類(lèi)似創(chuàng)面自發(fā)清創(chuàng)的過(guò)程，可加快壞死組織的溶痂，促進(jìn)肉芽組織的增生，深度創(chuàng)面的范圍有逐次縮小趨勢(shì)且界限漸顯清晰。對(duì)于少數(shù)深度創(chuàng)面難以自愈確需植皮的亦明顯縮小了植皮范圍，且界限清晰后可避免手術(shù)誤傷正常組織從而保留更多健康皮膚。本組5例進(jìn)行了植皮手術(shù)，但較傳統(tǒng)早期植皮手術(shù)減小了植皮面積，同時(shí)由于殘余創(chuàng)面多有肉芽組織覆蓋，可移植刃厚或薄中厚皮片，相應(yīng)減小了供皮區(qū)取皮的厚度及面積。

⑶在功能康復(fù)方面，我們的經(jīng)驗(yàn)是創(chuàng)面覆蓋負(fù)壓材料后要盡量保持手功能位，特別是拇指保持外展位后再行負(fù)壓吸引，以保證術(shù)后手指可以適當(dāng)活動(dòng)，盡早開(kāi)始的運(yùn)動(dòng)療法能加速手功能的康復(fù)[14-15]。同時(shí)VSD技術(shù)保留了創(chuàng)面間組織和部分變性真皮，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸從而減少了愈合后的瘢痕增生[6,16]，相應(yīng)減少了供皮區(qū)的瘢痕增生。Denis Ehrl等[17]對(duì)30例47只燒傷患手進(jìn)行平均35個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，通過(guò)負(fù)壓技術(shù)愈合的病例中分別有85.1%患手手指完全背伸和78.7%的主動(dòng)握拳能力沒(méi)有任何限制，87.2%的患手沒(méi)有增生性瘢痕。我們通過(guò)6個(gè)月的隨訪，手功能評(píng)定優(yōu)良率達(dá)到60%，功能恢復(fù)滿意。我們預(yù)估，隨著患手繼續(xù)的康復(fù)以及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，手功能評(píng)定的優(yōu)良率將進(jìn)一步的提升。

⑷VSD技術(shù)還可明顯減輕組織水腫，我們觀察應(yīng)用VSD技術(shù)后手部腫脹消退加快，整個(gè)病程中手大小接近正常，功能康復(fù)更容易開(kāi)展，療效更確定。同時(shí)通過(guò)生物透性薄膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔開(kāi)，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障。引流區(qū)內(nèi)保持“零聚積”狀態(tài)，維持了環(huán)境的清潔，減少細(xì)菌數(shù)量，有效地預(yù)防了常規(guī)換藥導(dǎo)致的感染。

本研究結(jié)果表明，早期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面能縮短愈合時(shí)間，減少植皮手術(shù)次數(shù)，簡(jiǎn)化手術(shù)方式，減輕愈合后的瘢痕增生，手功能恢復(fù)良好，值得臨床應(yīng)用及推廣。