周浩，郝陸瑤，龔志鑫

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨二科，河北 石家莊 050051；2.邯鄲市第一醫(yī)院 骨三科，河北 邯鄲 056004）

在臨床工作中，手外傷非常常見。對于手部的皮膚缺損創(chuàng)面，既往曾采用腹部袋狀皮瓣、腹部管狀皮瓣、胸臍皮瓣、腹部多H形皮瓣等方法進(jìn)行修復(fù)[1]，雖然能夠覆蓋手部創(chuàng)面，但存在皮瓣臃腫需要二期手術(shù)修薄、并指皮瓣需要后期分指植皮等問題[2]。腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣因其供區(qū)隱蔽，皮瓣厚度適宜，外形美觀，手術(shù)簡便易行，術(shù)后患肢功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)在手部軟組織缺損修復(fù)中起著重要作用[3]。近年來有多篇文獻(xiàn)報(bào)道腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣的臨床應(yīng)用，有學(xué)者采用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣治療手部熱壓傷和手部撕脫傷取得良好效果[4-5]，還有學(xué)者對比了腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣和傳統(tǒng)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部損傷的療效，認(rèn)為腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣效果更為理想[6]。我們根據(jù)復(fù)雜外傷后手部創(chuàng)面的位置、大小、形狀、基底條件，在腹部設(shè)計(jì)了三種真皮下血管網(wǎng)皮瓣，對不同創(chuàng)面進(jìn)行精準(zhǔn)修復(fù)，包括分指腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損、M形腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手背和指背聯(lián)合皮膚缺損、S形腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手的掌背側(cè)或手指嚴(yán)重脫套傷，并將這三種真皮下血管網(wǎng)皮瓣的療效分別與傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣進(jìn)行對比，希望為廣大臨床醫(yī)師治療復(fù)雜手部外傷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用三種真皮下血管網(wǎng)皮瓣治療手部軟組織缺損共計(jì)66例。其中采用分指腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)27例（81塊），采用M形腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面18例（36塊），采用S形腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)21例（42塊），共計(jì)159塊皮瓣。其中男21例，女45例；年齡16～59歲，平均43.5歲。致傷原因：機(jī)器擠軋傷54例，摩擦傷3例，砸傷9例。損傷范圍：指背皮膚缺損27例，其中4指皮膚缺損4例（16指），3指皮膚缺損19例（57指），2指皮膚缺損4例（8指）；手背和指背聯(lián)合皮膚缺損18例；手的掌背側(cè)或多手指套狀皮膚缺損21例。損傷程度：單純皮膚缺損42例，合并損傷24例。創(chuàng)面大小為手指：2.0 cm×3.5 cm～4.0 cm×7.0 cm，手掌：3.0cm×5.5cm～8.0 cm×10.0 cm。

采用傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣修復(fù)類似創(chuàng)面患者38例，其中男15例，女23例；年齡18～65歲，平均49.3歲。致傷原因：機(jī)器擠軋傷27例，摩擦傷5例，砸傷6例。損傷范圍：指背皮膚缺損21例，手掌背側(cè)或多手指套狀皮膚缺損9例，手背皮膚缺損8例。損傷程度：單純皮膚缺損17例，合并損傷21例。創(chuàng)面大小為手指：2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×8.0 cm，手掌：2.5cm×4.5 cm～9.0 cm×11.0 cm。

修復(fù)方法：對于單純皮膚等軟組織缺損的患者一期選擇相應(yīng)的皮瓣覆蓋創(chuàng)面；合并有骨折或韌帶損傷的患者，先將骨折固定，恢復(fù)骨性框架的支撐作用，再將肌腱或關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)，最后選用合適皮瓣覆蓋創(chuàng)面；對于污染較重的創(chuàng)面，一期徹底清創(chuàng)，如有組織活性難以判斷，可暫時(shí)保留待后續(xù)清創(chuàng)處理，待創(chuàng)面感染控制后再選用合適皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)

患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和腰麻后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。首先進(jìn)行手部清創(chuàng)，剪除創(chuàng)面周緣的皮膚約1.0 mm，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)污濁及挫滅組織，生理鹽水-雙氧水-生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，碘伏浸泡創(chuàng)面10 min。創(chuàng)面徹底結(jié)扎止血。有骨折及神經(jīng)肌腱損傷者先將骨折固定，然后修復(fù)肌腱神經(jīng)，最后選擇合適皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)

分指皮瓣：一般情況下將患肢的同側(cè)腹部作為皮瓣供區(qū)。如果同側(cè)腹部有創(chuàng)傷或考慮術(shù)后舒適等因素，也可在對側(cè)腹部設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣要略大于手部缺損創(chuàng)面面積，注意不要跨越腹中線。皮瓣的長寬比例不要大于2∶1。對于多手指掌側(cè)或背側(cè)皮膚缺損，在同側(cè)或?qū)?cè)下腹設(shè)計(jì)多個(gè)單皮蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣，相鄰皮瓣中心軸夾角為15°±5°。

S形皮瓣：對于手的掌背側(cè)或手指套狀皮膚缺損，在同側(cè)下腹設(shè)計(jì)兩相鄰且皮蒂相對的真皮下血管網(wǎng)皮瓣，切口呈S形，兩皮瓣中心軸平行。

M形皮瓣：對于手背與指背的聯(lián)合皮膚缺損創(chuàng)面，在同側(cè)下腹設(shè)計(jì)兩個(gè)相鄰且中心軸平行的聯(lián)合皮瓣，切口呈M形，兩個(gè)皮瓣皮蒂相連，皮瓣長度視創(chuàng)面情況而定。

傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣：一般情況下將患肢的同側(cè)腹部作為皮瓣供區(qū)。皮瓣大小要比手部缺損創(chuàng)面大10%～20%，皮瓣的長寬比例不超過1.5∶1，對于多手指皮膚缺損創(chuàng)面，可切取較大面積皮瓣，將手指并攏后用皮瓣整個(gè)覆蓋創(chuàng)面，后期再行皮瓣修薄及皮瓣分指術(shù)。

1.2.3 皮瓣切取及修復(fù)

分指皮瓣：按照術(shù)前設(shè)計(jì)在腹部合適位置切開皮膚直至深筋膜淺層，掀起皮瓣后用剪刀仔細(xì)修剪皮下脂肪2.0 mm厚，隱約可見真皮下血管網(wǎng)[7]。分指皮瓣需注意相鄰兩皮瓣的距離和角度（15°±5°），各個(gè)單葉皮瓣分別覆蓋各個(gè)指背創(chuàng)面，將皮瓣游離緣與指背創(chuàng)緣皮膚間斷縫合。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一般不大，均可直接縫合關(guān)閉（圖1-3）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 分指皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣修復(fù)

M形皮瓣：兩皮瓣共蒂，切取后將兩皮瓣一并掀起，覆蓋手背和指背聯(lián)合皮膚缺損創(chuàng)面，間斷縫合，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面較大，一般需要植被斷層皮片（圖4-11）。

圖4 術(shù)前創(chuàng)面掌側(cè)

圖5 術(shù)前創(chuàng)面背側(cè)

圖6，7 M形腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣設(shè)計(jì)及切取后創(chuàng)面

圖8 修復(fù)術(shù)后

圖9 術(shù)后掌側(cè)

圖10 術(shù)后背側(cè)

圖11 術(shù)后供區(qū)外觀

S形皮瓣：切開后需將兩皮瓣相向平移拉攏，使其蒂部完全相對，分別將兩皮瓣前緣及遠(yuǎn)側(cè)緣間斷縫合，使其成為凸起并垂直腹部的半“袋”狀皮瓣組合，將患手（或手指）自兩皮瓣上緣之間插入，用絲線將兩皮瓣上緣分別與手背手掌（或手指掌背側(cè)）的創(chuàng)緣皮膚間斷縫合，完成創(chuàng)面修復(fù)（圖12-15）。

圖12 術(shù)前創(chuàng)面

圖13,14 S形腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣設(shè)計(jì)及切取后創(chuàng)面

圖15 修復(fù)術(shù)后

傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣：按照術(shù)前設(shè)計(jì)在腹部合適位置切開皮膚直至深筋膜淺層，掀起皮瓣后調(diào)整皮瓣位置，將皮瓣游離緣與手部創(chuàng)緣皮膚間斷縫合。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面若小可以直接縫合；若供區(qū)創(chuàng)面較大可囑患者屈曲下肢減輕腹部張力，嘗試縫合；若縫合困難可行游離植皮閉合創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；給予活血藥物改善皮瓣的血液循環(huán)；吸煙、寒冷和情緒激動(dòng)等都有可能造成小血管痙攣，囑患者戒煙保暖保持情緒穩(wěn)定；對于咳嗽的患者要及時(shí)給予止咳祛痰藥物，防止咳嗽時(shí)對傷口造成牽拉；術(shù)后3 d開始幫助患者在保護(hù)皮瓣蒂部的前提下活動(dòng)肩、肘和腕關(guān)節(jié)，避免長期固定影響上述關(guān)節(jié)功能。

1.4 皮瓣斷蒂

觀察組中的三種皮瓣根據(jù)創(chuàng)面情況在術(shù)后10～14 d斷蒂，對照組中的傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣在術(shù)后21～28 d斷蒂。采用局部或腰硬聯(lián)合麻醉，在皮瓣的蒂根部切斷，適當(dāng)去除皮瓣下的薄層脂肪組織，修整皮緣，將皮瓣游離緣與手部創(chuàng)緣皮膚縫合，由于腹部皮膚延展性良好，多數(shù)創(chuàng)面可直接縫合，如張力大不能直接縫合，可植皮覆蓋。

1.5 療效評定

于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，斷蒂后觀察各個(gè)皮瓣的外形、質(zhì)地及感覺功能恢復(fù)、手功能恢復(fù)情況及是否需要行皮瓣修薄術(shù)及皮瓣分指術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行評估。手的功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[8]綜合評價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差。皮瓣感覺功能恢復(fù)情況參考BMRC提出的感覺功能恢復(fù)分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將感覺功能恢復(fù)分為6個(gè)等級。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采取兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)對觀察組和對照組皮瓣感覺功能恢復(fù)評分和手功能評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均獲得12～18個(gè)月隨訪，平均14.5個(gè)月。觀察組66例159塊皮瓣全部成活。15塊皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰、發(fā)紫等癥狀，經(jīng)拆除縫線、應(yīng)用活血藥物等手段治療后皮瓣成活。皮瓣斷蒂時(shí)間大部分在10～14 d，斷蒂后皮瓣外形良好，厚薄適宜，質(zhì)地柔軟，不需再行皮瓣修薄及分指術(shù)。對照組47塊皮瓣全部成活，6塊皮瓣出現(xiàn)局部壞死，經(jīng)多次清創(chuàng)后最終成活。大部分皮瓣外形臃腫還需行皮瓣修薄及分指術(shù)，且斷蒂時(shí)間大部分在21～28 d。

皮瓣感覺根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）感覺功能恢復(fù)分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：81塊分指腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣術(shù)后12個(gè)月感覺恢復(fù)至S0級6塊，S1級60塊，S2級15塊；36塊M形皮瓣術(shù)后12個(gè)月感覺恢復(fù)至S0級3塊，S1級26塊，S2級7塊；42塊S形皮瓣術(shù)后12個(gè)月感覺恢復(fù)至S0級3塊，S1級30塊，S2級9塊；47塊傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣術(shù)后12個(gè)月感覺恢復(fù)至S0級3塊，S1級34塊，S2級10塊。

手功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：27例采用分指腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣治療的患者術(shù)后12個(gè)月手功能恢復(fù)至優(yōu)17例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率85%；18例采用M形皮瓣治療的患者恢復(fù)至優(yōu)11例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率83%；21例采用S形皮瓣治療的患者恢復(fù)至優(yōu)13例，良5例，可1例，差2例，優(yōu)良率86%。38例采用傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣修復(fù)創(chuàng)面者術(shù)后12個(gè)月手功能恢復(fù)至優(yōu)8例，良20例，可7例，差3例，優(yōu)良率74%。

分別對比兩組感覺功能恢復(fù)評分及手功能評分，感覺功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.680，P=0.747，P=0.962），手功能評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004，P=0.018，P=0.010）。

3 討論

本研究中三種真皮下血管網(wǎng)皮瓣與傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣比較，術(shù)后手功能優(yōu)良率更高，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且皮瓣斷蒂時(shí)間在10～14 d，明顯早于傳統(tǒng)皮瓣的21～28 d，皮瓣不臃腫，無需再行皮瓣修薄術(shù)及皮瓣分指術(shù)。均可一次性修復(fù)多個(gè)創(chuàng)面，減少了手術(shù)次數(shù)。真皮下血管網(wǎng)皮瓣因其特殊的成活機(jī)制又具有早期斷蒂的特點(diǎn)，對于患者肩、肘、腕、手等部位的功能訓(xùn)練具有積極作用，而且修薄的皮下脂肪使得皮瓣具有良好的外形，因此相對于傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣可以獲得更好的術(shù)后療效。本研究中有15塊真皮下血管網(wǎng)皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)了發(fā)紫、張力性水皰等癥狀，我們考慮為皮瓣縫合過緊、皮瓣長寬比例過大，或者出現(xiàn)了血管痙攣，經(jīng)及時(shí)拆除縫線應(yīng)用活血藥物癥狀緩解。這提示我們術(shù)后對于皮瓣情況要勤于觀察，早期處理一般可使皮瓣成活。盡管真皮下血管網(wǎng)皮瓣有較大的長寬比例，但過大也會(huì)影響其遠(yuǎn)端成活，因此合適的術(shù)前設(shè)計(jì)至關(guān)重要。

3.1 真皮下血管網(wǎng)皮瓣的供區(qū)選擇

真皮下血管網(wǎng)皮瓣的供區(qū)可以來自身體的很多部位，只要局部皮膚完整沒有受過創(chuàng)傷、炎癥等，均可作為皮瓣供區(qū)。臨床中首選腹部切取真皮下血管網(wǎng)皮瓣，因?yàn)楦共科つw松弛，供區(qū)切口一般可直接縫合，相比于選擇手或者前臂作為供區(qū)，腹部位置隱蔽，符合人們?nèi)找嬷匾暤拿烙^要求，腹部面積大，可以針對手部創(chuàng)面設(shè)計(jì)特殊樣式的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。以上種種原因使得腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣的臨床應(yīng)用廣泛。例如周彤等[9]設(shè)計(jì)了雙蒂腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)節(jié)軟組織挫滅傷，取得了良好療效。李永軍等[10]采用髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，也取得了滿意的效果。吳慶[11]使用腹部雙葉帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效令人滿意。

3.2 真皮下血管網(wǎng)皮瓣的手術(shù)操作要點(diǎn)

按照術(shù)前設(shè)計(jì)在腹部進(jìn)行皮瓣切取，一般來說皮瓣切取面積應(yīng)比手部創(chuàng)面大10%～20%,這樣可以減小皮瓣張力，也可使患肢有較大的活動(dòng)范圍。隨意型真皮下血管網(wǎng)皮瓣的長寬比例應(yīng)控制在2∶1以內(nèi)，皮瓣下只保留一薄層脂肪組織。Vinh等[7]認(rèn)為真皮下血管網(wǎng)皮瓣的合適脂肪厚度應(yīng)為透過脂肪層可以看到真皮下血管網(wǎng)為宜。韓軍濤等[12]認(rèn)為應(yīng)將脂肪層修薄至僅保留薄層脂肪顆粒，以可見真皮下血管網(wǎng)為宜。在本研究中我們保留的真皮下血管網(wǎng)皮瓣的脂肪層厚度為2.0 mm，這樣可很好地保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，避免影響皮瓣血運(yùn)。在使用分指腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損時(shí)應(yīng)使多個(gè)皮瓣以手掌為中心呈弧形散開，相互間夾角15°±5°，這樣可以避免相鄰皮瓣之間血運(yùn)的影響，又便于術(shù)中操作，手指也處于一個(gè)比較舒服的位置。對于M形腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣，由于涉及到兩個(gè)創(chuàng)面，皮瓣切取時(shí)不僅要考慮到創(chuàng)面的修復(fù)，還應(yīng)使患肢處于一個(gè)舒適的位置。S形真皮下血管網(wǎng)皮瓣進(jìn)行皮瓣修薄時(shí)要注意不能損傷真皮下血管網(wǎng)，皮瓣遠(yuǎn)端1/2的脂肪層修薄至2.0 mm左右，近端1/2則為梯形修剪。若是設(shè)計(jì)成軸型真皮下血管網(wǎng)皮瓣，修薄時(shí)不應(yīng)對軸心血管進(jìn)行分離、顯露，以免損傷血管分支。無論是哪種皮瓣，皮瓣和手部創(chuàng)面的止血都要充分，以免在皮瓣下形成血腫使皮瓣張力增大，影響皮瓣血運(yùn)。術(shù)后應(yīng)使用寬膠布固定好患肢，防止患者無意識(shí)地移動(dòng)患肢，造成皮瓣撕脫的嚴(yán)重后果。

3.3 真皮下血管網(wǎng)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣與游離皮瓣、肌皮瓣、島狀皮瓣相比具有手術(shù)操作簡單、可在基層醫(yī)院開展等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)腹部全厚隨意皮瓣相比，腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣厚薄合適，斷蒂時(shí)間短，大大減少了患者關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。張寧等[13]采用傳統(tǒng)的W形腹部皮瓣修復(fù)手部梭形皮膚缺損，術(shù)后斷蒂時(shí)間需要1個(gè)月，且還需行皮瓣修薄術(shù)，這無疑會(huì)增加患者的痛苦，影響手功能的恢復(fù)。張文濤等[13]采用傳統(tǒng)腹部皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損時(shí)斷蒂時(shí)間達(dá)到4～6周。本研究中的三種真皮下血管網(wǎng)皮瓣10～14 d的斷蒂時(shí)間，與之相比具有明顯優(yōu)勢。這可能與保護(hù)了真皮下血管網(wǎng)的供血系統(tǒng)，及去掉了多余的脂肪起到了減負(fù)的作用有關(guān)。皮瓣長寬比例大，在修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)面時(shí)具有明顯優(yōu)勢。有研究報(bào)道傳統(tǒng)腹部隨意皮瓣，為保障術(shù)后皮瓣血供，皮瓣長寬比例最大為1.5∶1[14]，而本研究中設(shè)計(jì)的隨意型真皮下血管網(wǎng)皮瓣的長寬比例可達(dá)2∶1。此外，腹部供區(qū)位置隱秘，可滿足人們的美觀要求，皮瓣色澤良好，外形平整，質(zhì)地柔軟，是修復(fù)面部及四肢創(chuàng)面一種較理想的皮瓣。當(dāng)然真皮下血管網(wǎng)皮瓣也存在一些缺點(diǎn)。例如皮瓣的感覺恢復(fù)不滿意，皮瓣局部溫度低容易凍傷，耐磨性差，用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面后局部容易長毛發(fā)。盡管有這些缺點(diǎn)存在，在臨床工作中，真皮下血管網(wǎng)皮瓣仍然是一個(gè)良好的選擇。

綜上所述，我們認(rèn)為對于多個(gè)手指的指腹或指背皮膚缺損，采用分指腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)是一個(gè)非常好的選擇。該術(shù)式操作簡單，皮瓣外形好，可以早期斷蒂進(jìn)行功能訓(xùn)練。對于手背和指背聯(lián)合皮膚缺損，選用M形真皮下血管網(wǎng)皮瓣效果良好，該皮瓣可一次性完成手背和指背不規(guī)則創(chuàng)面的修復(fù)，減少了手術(shù)次數(shù)。對于手的掌背側(cè)或多手指套狀皮膚缺損創(chuàng)面，采用腹部S形真皮下血管網(wǎng)皮瓣可一次性修復(fù)手的掌背側(cè)或手指套狀皮膚缺損。這三種類型的腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣，適用范圍廣、手術(shù)操作簡單、皮瓣成活率高，能夠早期功能訓(xùn)練，相較于傳統(tǒng)的腹部全厚隨意皮瓣有更好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。