甘輝云， 杜敬東， 歐陽虹， 程 杰

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院耳鼻咽喉科， 湖北 宜昌 443001)

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻腔及鼻竇的慢性炎性疾病，據(jù)相關(guān)資料顯示[1]，CRS在我國的發(fā)病率約為10%左右。針對該病臨床多采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，操作方便，對鼻竇解剖結(jié)構(gòu)損傷較小，有利于術(shù)后鼻腔及鼻竇功能恢復(fù)，但部分患者術(shù)后仍會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥[2]。分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后常見的伴發(fā)疾病，相關(guān)資料顯示[3]，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后OME的發(fā)生率可達(dá)到5%～55%，OME患者主要表現(xiàn)為中耳積液與聽力下降，該病若不及時治療可致患者出現(xiàn)永久性聽力障礙，嚴(yán)重影響患者的生活與工作，需引起高度重視[4]。鑒于此，本研究特對218例CRS患者的臨床資料進(jìn)行回顧，分析其內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的危險因素，并根據(jù)分析結(jié)果對CRS患者治療期間進(jìn)行防控建議，報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:對醫(yī)院2016年2月至2020年2月收治的218例行CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧，男性121例、女性97例，年齡19～68歲，平均(35.86±5.73)歲，病程1～25年，平均(9.35±1.47)年，非息肉性CRS患者173例，息肉性CRS患者45例，海口分型：Ⅰ型82例，Ⅱ型94例，Ⅲ型42例，上額竇炎98例(單側(cè)75例，雙側(cè)23例)，篩竇炎69例(單側(cè)53例，雙側(cè)16例)，蝶竇炎51例(單側(cè)40例，雙側(cè)11例)，咽鼓管功能鼓室導(dǎo)抗圖分布：A型189例，As型10例，Cs型19例，合并吸煙史46例，酗酒史39例，所有患者均實施局部麻醉。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為CRS的成年患者；②均進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)治療且有完整的臨床資料者；③本人或家屬同意對其臨床資料進(jìn)行分析者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主動放棄治療者；②轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院接受治療者；③伴有神經(jīng)或認(rèn)知功能障礙者；④伴有腫瘤、心力衰竭、肝功能衰竭者；⑤免疫系統(tǒng)缺陷者；⑥嚴(yán)重感染、出血者；⑦自然失訪者。

1.2方法:OME的判斷方法[5]：①聽力出現(xiàn)不同程度的下降，并伴有耳鳴、耳堵；②耳鏡檢查顯示鼓氣時鼓膜活動差，鼓膜上有發(fā)絲樣液平線或見鼓膜增厚呈油紙樣；③聽力檢查呈傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，聲阻抗股室壓圖呈B型或C型。將出現(xiàn)上述癥狀≥2項者記為伴發(fā)OME。

1.3觀察指標(biāo):①統(tǒng)計CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的情況；②對比發(fā)生者和未發(fā)生者一般資料；③統(tǒng)計CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的危險因素及其危險系數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:將SPSS20.0軟件作為統(tǒng)計學(xué)工具，計數(shù)資料以“率”描述，以χ2檢驗；采用Logistic回歸分析探討CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的情況:本組218例CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)患者術(shù)后3個月內(nèi)共有16例伴發(fā)OME(14例患者為單側(cè)耳，2例患者為雙側(cè)耳)，發(fā)生率為7.34%(16/218)，其余202例CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)患者未伴發(fā)OME。

2.2伴發(fā)OME的發(fā)生者和未發(fā)生者一般資料對比:本組發(fā)生者與未發(fā)生者性別、年齡、CRS病程、吸煙史、酗酒史、哮喘史分布對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)生者伴有變應(yīng)性鼻炎病史、反復(fù)呼吸道感染、乳突氣化不良、鼻息肉、術(shù)前長時間應(yīng)用鼻減充血劑構(gòu)成比均高于未發(fā)生者(P<0.05)，術(shù)后定期術(shù)腔清理、術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、術(shù)后應(yīng)用抗生素、術(shù)后應(yīng)用粘液稀化劑構(gòu)成比均低于未發(fā)生者(P<0.05)，見表1。

表1 發(fā)生者和未發(fā)生者一般資料對比n(%)

2.3危險因素Logistic回歸分析:將單因素分析結(jié)果中P<0.05的因素作為自變量納入Logistic多元回歸分析模型并進(jìn)行賦值(伴有變應(yīng)性鼻炎病史：否=0，是=1；反復(fù)呼吸道感染：否=0，是=1；乳突氣化不良：否=0，是=1；鼻息肉：否=0，是=1；術(shù)前長時間應(yīng)用鼻減充血劑：否=0，是=1；術(shù)后定期術(shù)腔清理：否=0，是=1；術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素：否=0，是=1；術(shù)后應(yīng)用抗生素：否=0，是=1；術(shù)后應(yīng)用粘液稀化劑：否=0，是=1)，將OME發(fā)生與否記為因變量并進(jìn)行賦值(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，采用逐步向前法篩選危險因素。經(jīng)Logistic回歸分析可知，伴有變應(yīng)性鼻炎病史、反復(fù)呼吸道感染、乳突氣化不良、鼻息肉、術(shù)前長時間應(yīng)用鼻減充血劑均是CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的獨立危險因素(P<0.05)，術(shù)后定期術(shù)腔清理、術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、術(shù)后應(yīng)用抗生素、術(shù)后應(yīng)用粘液稀化劑均是其保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME現(xiàn)狀及探討危險因素的必要性:OME是CRS患者常見的伴發(fā)疾病，由于患者治療藥物應(yīng)用、機(jī)體差異、基礎(chǔ)疾病等可導(dǎo)致部分CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后有OME的情況發(fā)生。本次研究中，218例CRS患者中OME的發(fā)生率為7.34%，既往報道[6]在50例慢性鼻竇炎患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后OME的發(fā)生率為12.00%，本研究低于上述報道數(shù)據(jù)，可能是因為醫(yī)院接受的CRS患者治療狀況、患者身體狀況、疾病情況等不同導(dǎo)致。同時也證實CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的風(fēng)險較高，肯定了對其危險因素進(jìn)行深入探討分析的必要性和重要性。影響CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的危險因素多種多樣，需對其進(jìn)行深入探討和分析，才能作為制定CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME防控措施的基礎(chǔ)，為其指明方向，改善患者預(yù)后。

3.2危險因素分析:在本研究單因素和多因素分析結(jié)果中顯示，伴有變應(yīng)性鼻炎病史、反復(fù)呼吸道感染、腺樣體肥大、乳突氣化不良、鼻息肉、術(shù)前長時間應(yīng)用鼻減充血劑均是CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的獨立危險因素，表明CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的危險因素多種多樣，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員需引起高度重視。有報道證實合并腺樣體肥大、乳突氣化不良、鼻息肉等均可增加CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后OME的發(fā)生風(fēng)險[7]，與本研究報道相符，共同證實上述自變量均為CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的危險因素。結(jié)合既往相關(guān)報道，分析本研究結(jié)果中的危險因素增加CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的原因為：伴有變應(yīng)性鼻炎病史患者由于變應(yīng)性使機(jī)體鼻腔黏膜長時間處于高反應(yīng)狀態(tài)，造成黏膜腫脹或者滲出，分泌物增多，使咽鼓管口水腫阻塞，局部產(chǎn)生炎性介質(zhì)，導(dǎo)致咽鼓管狹窄、阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致中耳負(fù)壓，引發(fā)OME。反復(fù)呼吸道感染患者易發(fā)生鼻咽部的炎癥水腫，進(jìn)而引起粘液纖毛運輸系統(tǒng)的滲出及咽鼓管的異常開放，呼吸道病原菌通過咽鼓管進(jìn)入中耳造成感染，且炎癥刺激可導(dǎo)致咽鼓管的機(jī)械阻塞及功能異常，進(jìn)而可導(dǎo)致OME的發(fā)生[8]。乳突氣化越差，黏膜炎癥越明顯，中耳壓力越低，乳突氣化不良患者的乳突對中耳腔的眼里調(diào)節(jié)能力降低，當(dāng)咽鼓管功能發(fā)生障礙時，機(jī)體中耳腔易造成負(fù)壓，導(dǎo)致中耳滲液[9]。鼻息肉患者鼻黏膜發(fā)生病變，鼻腔內(nèi)分泌物增加，導(dǎo)致咽鼓管狹窄、阻塞，形成中耳負(fù)壓，最終引發(fā)OME。鼻減充血劑可溶解纖毛膜，致使機(jī)體部分纖毛脫落，損傷鼻黏膜上皮，進(jìn)而造成上皮細(xì)胞變形壞死，損傷鼻黏膜下皮，造成鼻黏膜上皮下腺體過度增生肥厚，肥大的腺樣體壓迫咽鼓管咽口，導(dǎo)致咽鼓管的通氣引流發(fā)生障礙，導(dǎo)致OME的發(fā)生[10]。

3.3保護(hù)因素分析:本次研究還顯示，術(shù)后定期術(shù)腔清理、術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、術(shù)后應(yīng)用抗生素、術(shù)后應(yīng)用粘液稀化劑均是CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的保護(hù)因素，有報道證實術(shù)后定期術(shù)腔清理、術(shù)后應(yīng)用抗生素等均可改善CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)預(yù)后，降低CRS患者內(nèi)窺鏡手術(shù)后OME的發(fā)生風(fēng)險[11]，與本研究報道相符。術(shù)后定期通過術(shù)腔清理囊泡、小息肉、肉芽、纖維素性粘連病變組織，使咽鼓管通氣引流通暢，有助于降低OME的發(fā)生幾率。術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素有利于減輕水腫，減少分泌物，促進(jìn)術(shù)后愈合，降低術(shù)后OME的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后應(yīng)用抗生素可有效抑制細(xì)菌繁殖，降低術(shù)后感染幾率，有利于減少OME的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用粘液稀化劑可有效改善患者術(shù)后黏膜分泌，增強(qiáng)咽鼓管引流，降低術(shù)后感染事件的發(fā)生率，對預(yù)防CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后OME的發(fā)生具有一定效果。

3.4防控建議:根據(jù)本研究報道和分析結(jié)果，制定控制CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的措施，具體如下：①對于伴有變應(yīng)性鼻炎病史、反復(fù)呼吸道感染患者，治療醫(yī)師應(yīng)術(shù)前開展頭腦風(fēng)暴會議，積極討論最適合患者情況的治療方案，以期找出最佳治療方案；②對乳突氣化不良、鼻息肉患者，治療醫(yī)師重視此類基礎(chǔ)疾病并對癥支持治療，包括內(nèi)窺鏡手術(shù)時同時行腺樣體切除術(shù)、清除鼻息肉等，全面治療出現(xiàn)的各種癥狀，盡可能改善患者預(yù)后；③對于術(shù)前長時間應(yīng)用鼻減充血劑患者，應(yīng)積極進(jìn)行藥物治療的健康宣講，呼吁廣大患者合理使用藥物；④術(shù)后定期術(shù)腔清理患者要積極做好復(fù)查、回訪，同時積極進(jìn)行藥物綜合治療，提高治療效果；⑤對于術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、術(shù)后應(yīng)用抗生素、術(shù)后應(yīng)用粘液稀化劑患者，合理使用激素、抗生素等藥物，盡可能減輕對機(jī)體其它器官功能造成的影響，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

3.5小結(jié):CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的風(fēng)險較高，乳突氣化不良、鼻息肉等均是CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后伴發(fā)OME的獨立危險因素，術(shù)后定期術(shù)腔清理、術(shù)后應(yīng)用抗生素等均是其保護(hù)因素，建議根據(jù)報道結(jié)果加強(qiáng)防控建議，降低CRS內(nèi)窺鏡手術(shù)后OME的發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)。