喬慶勃 高 爽 趙靜文 張小星 陳曉峰 王有余 晉 美

冠狀動脈病變屬于臨床常見心內(nèi)科疾病，輕度病變對心臟幾乎不產(chǎn)生影響，并且無明顯癥狀，而重度病變可導(dǎo)致心肌供血不足，使患者出現(xiàn)心絞痛、心律不齊、心力衰竭等癥狀，甚至造成死亡[1]。目前冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)均為治療冠狀動脈病變的主要治療方案。但是常規(guī)冠狀動脈旁路移植術(shù)需要正中開胸，縱劈胸骨，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者接受度較低。目前微創(chuàng)手術(shù)下行冠狀動脈旁路移手術(shù)的病例越來越多。左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(left thoracic small incision coronary artery bypass grafting,MIDCAB)優(yōu)點是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快、不需要損傷胸骨，缺點是技術(shù)難度大，往往僅限于乳內(nèi)動脈到左前降支的吻合，外科手術(shù)乳內(nèi)動脈橋通暢率高，但多支病變手術(shù)不易推廣[2，3]。

PCI具有創(chuàng)傷小，但術(shù)后靶血管再重建率較高。在此背景下，分站式雜交手術(shù)(hybrid surgery,HCR)治療方 案被越來越多的心臟中心采用[4]。HCR是一種聯(lián)合應(yīng)用MIDCAB及PCI治療冠狀動脈病變的手術(shù)操作，可以實現(xiàn)完全再血管化效果同時具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[5]。但對于除左前降支病變外同時存在其他冠狀動脈多支病變的患者采用HCR的治療效果尚不明確[6]。本研究將對MIDCAB及HCR治療冠狀動脈多支血管病變的圍術(shù)期和近期臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行研究，探討其安全性及臨床應(yīng)用前景和價值，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.基本資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2020年1～6月收治的40例冠狀動脈病變患者的臨床資料，按照手術(shù)方法將其分為MIDCAB組(n=21)和HCR組(n=19)，其中MIDCAB組患者冠狀動脈造影顯示單支左前降支病變，HCR組患者冠狀動脈造影顯示包括左前降支的冠狀動脈多支血管病變。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診；②無手術(shù)相關(guān)禁忌證者；③對抗血小板藥物無過敏者；④凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死或外周動脈嚴(yán)重病變需要立即行介入治療者；②同時合并上消化道出血、血液系統(tǒng)疾病或具有出血性傾向者；③肝腎功能不全者；④臨床資料不全者；⑤隨訪不配合者。

3.方法：(1)MIDCAB組：均在全身麻醉下手術(shù)，氣管插管封堵管單肺通氣，左側(cè)抬高45°。取左前外側(cè)切口第4或第5肋間進(jìn)胸，切口長5～6cm。用特制的牽開器撐開胸腔，特殊拉鉤提拉前胸壁，充分暴露左乳內(nèi)動脈，長電刀游離乳內(nèi)動脈，向上到達(dá)第l肋間，向下游離至第5肋間。全身肝素化(1.0mg/kg)。用專用心臟固定器固定LAD吻合口部，放置分流栓，7-Oprolen線連續(xù)縫合，行乳內(nèi)動脈到前降支吻合。(2)HCR組：搭橋手術(shù)方法同MIDCAB組。PCI由心臟內(nèi)科醫(yī)生完成。先行PCI，1～2周后再行MIDCAB，術(shù)前聯(lián)合給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，術(shù)日當(dāng)天停藥，據(jù)病變特征和患者具體情況選擇普通支架或藥物支架。術(shù)后拔除氣管插管后給予雙抗治療。(3)術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、1年各進(jìn)行門診隨訪一次，行超聲心動圖、胸部X線片和心電圖的常規(guī)檢查以評價和記錄患者術(shù)后的恢復(fù)狀況。

4.觀察指標(biāo)：(1)比較兩組患者的一般資料。(2)比較兩組患者圍術(shù)期病死率。(3)比較兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、腎衰竭。(4)比較兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)，主要包括外科手術(shù)時間、監(jiān)護(hù)室時間、處理冠狀動脈支數(shù)、術(shù)后24h引流量、紅細(xì)胞使用量、機(jī)械通氣時間。(5)比較兩組患者血清心肌損傷標(biāo)志物，分別在手術(shù)前及術(shù)后3天抽取兩組患者2ml肘靜脈血，3500r/min離心5min，取上層清液，采取全血免疫熒光檢測儀檢測血清丙二醛(malonic dialdehyde,MDA)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(myocardial troponin T,cTnT)水平。全血免疫熒光檢測儀(Tz-300)由江蘇瑞萊生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作使用配套試劑。(6)比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)，分別在手術(shù)前及術(shù)后3天使用深圳維爾德醫(yī)療電子有限公司的mECG-101心電圖檢測儀對兩組患者的心排出量(cardiac output,CO)、左心室舒張早期血流傳播速度(flow transmission,FPV)、每搏排出量(stroke output,SV)水平進(jìn)行測定。儀器由深圳維爾德醫(yī)療電子有限公司提供。(7)術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、1年進(jìn)行隨訪，對比兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生率，主要包括心肌梗死、腦卒中和因心血管死亡的聯(lián)合終點事件、再發(fā)心肌缺血、需要再次接受MIDCAB/PCI者，并計算總發(fā)生率。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料比較：兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間可進(jìn)行比較，詳見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.兩組患者圍術(shù)期病死率：兩組患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無死亡。

3.兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：兩組患者均無圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4.兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)：HCR組患者外科手術(shù)時間明顯短于MIDCAB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者入住監(jiān)護(hù)室時間、處理冠狀動脈支數(shù)、術(shù)后24h引流量、紅細(xì)胞使用量、機(jī)械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)

5.比較兩組患者血清心肌損傷標(biāo)志物：與術(shù)前比較，術(shù)后3天兩組患者血清MDA、CK-MB、cTnT水平均升高，但HCR組明顯低于MIDCAB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者血清心肌損傷標(biāo)志物

6.兩組患者血流動力學(xué)：與術(shù)前比較，術(shù)后3天兩組患者血清CO、FPV、SV水平均升高，且HCR組明顯高于MIDCAB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者血流動力學(xué)比較

7.兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生率:隨訪1年后，兩組患者術(shù)后不良心腦血管事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.313,P=0.128)，詳見表5。

表5 兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生率[n(%)]

討 論

冠狀動脈病變是威脅人類健康的主要疾病，具有較高的發(fā)生率和病死率[7]。隨著介入治療和心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，MIDCAB和PCI聯(lián)合治療的分站式HCR治療方案被臨床廣泛應(yīng)用[8]。臨床研究表明，分站式HCR治療冠心病患者取得了較好的早期臨床療效[9]。

1996年國外首次報道HCR技術(shù)在治療冠心病的臨床應(yīng)用[10]。同年，國外研究者Dullum等[11]報道了MIDCAB的大樣本量試驗結(jié)果，該技術(shù)逐漸開始在國外推廣。經(jīng)過20余年的發(fā)展，國內(nèi)外越來越多的醫(yī)療團(tuán)隊開始嘗試微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)及HCR技術(shù)[12]。經(jīng)過臨床實踐，初步發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的外科治療，HCR技術(shù)具備多種優(yōu)勢：手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后監(jiān)護(hù)時間、呼吸機(jī)輔助時間及住院時間短、患者可短時間內(nèi)恢復(fù)日?；顒拥萚13]。

HCR技術(shù)可分為一站式和分站式，其中一站式需要花費(fèi)高昂的費(fèi)用制定手術(shù)場地，醫(yī)院實行起來較為困難，而分站式HCR不需要專門制造手術(shù)室，MIDCAB和PCI可單獨(dú)分期完成，雖然兩次手術(shù)期間患者可能會發(fā)生支架血栓或者冠狀動脈殘余病變導(dǎo)致急性閉塞的不良事件，但只要在圍術(shù)期合理應(yīng)用抗凝和抗血小板治療，可大大降低風(fēng)險[14，15]。同時臨床研究中，對于分站式雜交手術(shù)，實施MIDCAB和PCI的先后順序也存在許多爭議[16，17]。先行MIDCAB治療可對左乳內(nèi)動脈一前降支橋發(fā)揮保護(hù)作用，同時可在進(jìn)行PCI治療的同時對左乳內(nèi)動脈做造影檢查，可有效提高PCI高?；颊叩氖中g(shù)安全性；但是也存在部分缺點，如果在PCI治療階段患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者復(fù)雜病變時，則需要二次手術(shù)，增加手術(shù)創(chuàng)傷，嚴(yán)重者甚至造成死亡[18]。對于靶血管為非前降支急性冠狀動脈綜合征的患者，先行PCI治療可迅速開通靶血管，及時挽救患者生命[19]。

本研究中患者均非急診患者，因此本研究采取先MIDCAB后PCI治療方案。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無死亡且無心肌梗死、腦卒中、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；HCR組患者外科手術(shù)時間明顯短于MIDCAB組，兩組患者監(jiān)護(hù)室時間、處理冠狀動脈支數(shù)、術(shù)后24h引流量、紅細(xì)胞使用量、機(jī)械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后隨訪1年不良心腦血管事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明MIDCAB和PCI聯(lián)合治療的分站式HCR技術(shù)安全性較高，且具有良好的近期療效。MIDCAB和PCI均為臨床常見治療方案，PCI技術(shù)較為成熟，而MIDCAB因其為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)視野小，手術(shù)難度大，并且在手術(shù)中易出現(xiàn)乳內(nèi)動脈損傷或者乳內(nèi)血流量不足等現(xiàn)象，醫(yī)生的技術(shù)水平和對解剖結(jié)構(gòu)足夠的掌握度直接決定患者手術(shù)治療效果及預(yù)后情況[20]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天兩組患者血清MDA、CK-MB、cTnT水平均升高，但HCR組明顯低于MIDCAB組；與術(shù)前比較，術(shù)后3天兩組患者血清CO、FPV、SV水平均升高，且HCR組明顯高于MIDCAB組，證明MIDCAB和PCI聯(lián)合治療的分站式HCR技術(shù)創(chuàng)傷性較小，可減少患者心肌損傷，改善血流動力學(xué)。

綜上所述，MIDCAB和PCI聯(lián)合治療的分站式HCR技術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，且具有良好的遠(yuǎn)期療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但是當(dāng)前我國冠狀動脈外科的微創(chuàng)化進(jìn)程相對緩慢，國內(nèi)僅有少數(shù)心臟外科中心開展了此類手術(shù)，臨床療效仍需較多病例的對照和隨訪觀察。