劉 宇 劉自桃 黃勇山 鄒飛龍 吳昌蕾 朱正明

直腸癌是一種常見的消化道惡性疾病，其發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)在中國癌癥的發(fā)生率中排名第3位，病死率排名第5位。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在直腸癌的治療過程中一直扮演著一個(gè)關(guān)鍵的角色。近年來，直腸癌的治療效果有很大的提升，這主要依賴于術(shù)中區(qū)域淋巴結(jié)清掃的進(jìn)一步完善。在臨床實(shí)踐中，術(shù)前確定淋巴結(jié)的組織學(xué)狀態(tài)為準(zhǔn)確的手術(shù)計(jì)劃提供了依據(jù)，不僅保證了淋巴結(jié)解剖的質(zhì)量和數(shù)量，而且避免了可疑淋巴結(jié)的遺漏。此外，術(shù)前轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判斷對直腸癌患者是否行新輔助化療有指導(dǎo)作用。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于直腸癌患者制定有效的個(gè)體化治療計(jì)劃至關(guān)重要。

目前常用的檢查如計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)及經(jīng)直腸超聲(endorectal ultrasound,ERUS)等影像學(xué)方法對于直腸癌浸潤深度的判斷較為準(zhǔn)確，但是對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷目前仍缺乏統(tǒng)一的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。既往臨床常使用“淋巴結(jié)直徑>10mm”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)來評估淋巴結(jié)的良惡性，據(jù)統(tǒng)計(jì)該診斷準(zhǔn)確率僅為54%。因此，僅僅依靠淋巴結(jié)大小來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受到一定限制。一項(xiàng)包含123項(xiàng)關(guān)于直腸癌影像學(xué)N分期研究的Meta分析顯示，ERUS、CT、MRI對直腸癌淋巴結(jié)分期診斷性能均較低，不能作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠評價(jià)指標(biāo)。因此，可以制定一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測模型來為直腸癌患者制定更好的術(shù)前治療計(jì)劃。

研究表明，術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物CEA及CA199水平在諸多消化道惡性腫瘤患者中升高較為明顯，常常作為于消化道惡行腫瘤的監(jiān)測指標(biāo)。同時(shí)，炎癥在各種癌癥的發(fā)生、發(fā)展過程中也起著至關(guān)重要的作用。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指數(shù)(systemic immune inflammation index,SII)是反映機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)的指標(biāo)，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutrition index,PNI)是反映患者營養(yǎng)狀況的檢測指標(biāo)，有相關(guān)研究表明兩者均與多種惡性腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。癌細(xì)胞還能合成和分泌額外的內(nèi)源性纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)，F(xiàn)ib可以進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移以及抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡。而營養(yǎng)不良是癌癥患者普遍存在的一個(gè)重要問題，并且可能導(dǎo)致一些臨床后果，如生活質(zhì)量下降，對放化療的耐受能力降低等。因此，一些反映營養(yǎng)狀況的新的生物學(xué)標(biāo)志物越來越多地被用于預(yù)測癌癥的進(jìn)展和預(yù)后。本研究回顧性分析2020 年3月～2021年3月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科行手術(shù)切除的242例直腸癌患者的臨床資料，旨在探討術(shù)前循環(huán)血清腫瘤標(biāo)志物、炎癥標(biāo)志物水平以及影像表現(xiàn)等與直腸癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，找出直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)評估模型，給臨床診療制訂一個(gè)精確的方案提供參考。

對象與方法

1.研究對象：收集南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年3月～2021年3月行手術(shù)切除的242例直腸癌患者的臨床資料。其中男性140例,女性102例，患者年齡為22～92 歲。男性和女性發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)(轉(zhuǎn)移率)分別為72例(51.4%)、52 例(51%)；242例直腸癌患者中伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的例數(shù)為122例，轉(zhuǎn)移率為50.4%。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次診斷為原發(fā)性直腸癌并接受根治性手術(shù)；②影像判斷無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不合并其他部位的惡性腫瘤;③術(shù)前有完善的檢查資料；④未行新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①未行直腸癌根治術(shù)者；②除直腸癌外合并有其他部位腫瘤患者；③有急、慢性感染或血液系統(tǒng)性疾病患者；④術(shù)后病理報(bào)告為直腸其他性質(zhì)的腫瘤，如惡性淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。

2.資料收集：收集患者術(shù)前血常規(guī)、小生化、纖維蛋白原、血清腫瘤標(biāo)志物，腫瘤直徑、影像淋巴結(jié)大小(影像結(jié)果提示未見淋巴結(jié)腫大者記為0)、腫瘤據(jù)肛門距離、是否有腸腔狹窄(依據(jù)腸鏡報(bào)告提示是否有腸腔狹窄)及T分期(T分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會第8版結(jié)直腸癌分期體系)等資料，同時(shí)收集每位患者的性別、年齡。根據(jù)檢查資料分別計(jì)算出SII(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、PNI(白蛋白值+5×淋巴細(xì)胞總數(shù))、NLR(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、PLR(血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、FAR(FIB/白蛋白值)以及FPR(FIB/前白蛋白值)的值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)(%)表示。采用檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)比較性別、年齡、腫瘤據(jù)肛門距離、腸腔狹窄、腫瘤直徑、SIZE、T分期、SII、PNI、NLR、PLR、FAR、FPR、CEA和CA199水平與直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移狀態(tài)的相關(guān)性，以=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最佳截?cái)嘀祵⒂幸饬x的連續(xù)變量分為兩組，利用多因素回歸分析得出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將各獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R軟件(R4.1.2)，應(yīng)用rms程序包構(gòu)建預(yù)測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖模型，并用Bootstrap重抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算預(yù)測模型的C指數(shù)。

結(jié) 果

1.單因素分析結(jié)果：直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、T分期、腸腔狹窄、NLR、PLR、FAR、FPR、SII、CEA、CA199及SIZE相關(guān)(均<0.05)；與性別、年齡、有無貧血、PNI及腫瘤據(jù)肛門距離無明顯相關(guān)(均>0.05，表1)。

2.多因素分析結(jié)果： CEA>4.37U/ml(OR=4.154、<0.01)、CA199>27.75U/ml(OR=2.59、=0.011)、SII>543.2(OR=2.330、=0.01)、SIZE>4.75mm(OR=2.904、=0.002)、T分期(OR=5.703、=0.036)、T分期(OR=6.121、=0.026)、T分期(OR=41.270、<0.01)是直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(<0.05，表2)。

3.列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建：將多因素分析得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入R軟件(R4.1.2)，用軟件中的rms程序包構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，把各因素對應(yīng)的積分相加，總分所對應(yīng)預(yù)測概率即為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)值(圖1)。

4.各個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)測模型對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的預(yù)測效果比較：用ROC曲線分別對5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素及列線圖預(yù)測模型的預(yù)測作用進(jìn)行效能評估，結(jié)果顯示：聯(lián)合所有獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.853 (95% CI：0.806～0.901)，敏感度為71.3%，特異性為85.0%；T分期、CEA、CA199、SII及淋巴結(jié)大小的ROC曲線下面積和95% CI分別為0.713 (95% CI：0.657～0.770)、0.704(95% CI：0.649～0.759)、0.659(95% CI：0.603～0.714)、0.628(95% CI：0.567～0.689)、0.669(95% CI：0.610～0.728)(圖2)。相對于任意單個(gè)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測指標(biāo)，預(yù)測模型的預(yù)測效能明顯更優(yōu)(圖3)。

5.列線圖預(yù)測模型效果分析：用Bootstrap重抽樣法(B=1000)對該預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算預(yù)測模型的C-index為0.853(95%CI：0.806～0.900)，表明該列線圖模型預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分度與一致性良好(圖3)。

討 論

已有研究證實(shí)，腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力除了和它們本身的特性相關(guān)，還和它們所處的微環(huán)境密切相關(guān)。其在促進(jìn)腫瘤細(xì)胞逃避宿主反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤生長、侵襲和轉(zhuǎn)移都發(fā)揮著重要的作用，對炎性細(xì)胞和腫瘤之間關(guān)系的進(jìn)一步了解更有助于腫瘤的預(yù)防和治療。因此臨床上可以利用炎癥標(biāo)志物來作為惡性腫瘤患者的檢測指標(biāo)，中性粒細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子和趨化因子，抑制急性和慢性炎癥來促進(jìn)腫瘤的生長、發(fā)展和轉(zhuǎn)移。淋巴細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子和介導(dǎo)有效的細(xì)胞免疫，在控制腫瘤生長和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。血小板不僅在凝血過程中發(fā)揮作用，它還釋通過放腺嘌呤核苷酸促進(jìn)循環(huán)腫瘤細(xì)胞的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化。SII作為以三者為基礎(chǔ)的炎性指標(biāo)被證實(shí)與腎細(xì)胞癌和去勢難治性前列腺癌等多種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，高SII相對低SII的直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，SII最佳截?cái)帱c(diǎn)為543.2。

CEA是一類最初在結(jié)腸癌和胚胎細(xì)胞中提取的酸性糖蛋白,部分蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與免疫球蛋白相似,具有人類胚胎細(xì)胞抗原特異,它的升高與許多惡性腫瘤如結(jié)直腸癌、胃癌有關(guān);CA199為唾液酸化的黏蛋白型糖類腫瘤相關(guān)抗原,在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中水平升高較為明顯，常作為胰腺及胃、結(jié)直腸腫瘤的診斷和監(jiān)測指標(biāo)。目前，臨床中用于術(shù)前評估直腸癌的影像學(xué)檢查方法主要有ERUS、CT及MRI，它們對直腸癌N分期診斷的準(zhǔn)確率都較低，單獨(dú)用淋巴結(jié)橫徑來評估腫大淋巴結(jié)的良惡性的準(zhǔn)確效能受到限制。不可否認(rèn)的是，淋巴結(jié)大小是判斷淋巴結(jié)良惡性的一個(gè)重要參數(shù)，同時(shí)這對技術(shù)人員的水平要求相對較低，因此可以把影像淋巴結(jié)大小作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型中一個(gè)重要的參數(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，直腸的黏膜層不包含淋巴管結(jié)構(gòu)，所以當(dāng)癌腫僅僅局限于黏膜層時(shí)并不會導(dǎo)致淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；從黏膜下層到漿膜層，淋巴管分布逐漸密集，隨著癌腫浸潤深度逐漸增加，其發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率逐漸增大。本研究結(jié)果表明，隨著T分期增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率隨之增大，與該觀點(diǎn)相符。

因此，本研究將術(shù)前T分期、CEA、CA199、SII和SIZE組合用來評估直腸癌患者術(shù)前有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其結(jié)果表明結(jié)合5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素所構(gòu)建的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的AUC、敏感度和特異性均高于任一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測模型的AUC、敏感度和特異性分別為0.853、71.3和85.0%。綜上所述，T分期、CEA>4.37U/ml、CA199>27.75U/ml、SII>543.2、SIZE>4.75mm是直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；該列線圖預(yù)測模型可以較為簡便且準(zhǔn)確地評估直腸癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，給直腸癌患者的精準(zhǔn)治療提供一定幫助。

此項(xiàng)研究也存在一定的局限性：(1)本研究是單中心的回顧性研究,研究對象存在一定的選擇偏倚，可能不具有普遍適用性。(2)本研究所納入的樣本量不夠大。(3)本研究缺乏外部驗(yàn)證，在之后的臨床工作中仍需要不斷地完善。