陳榮明，魏玉琳，趙 康，翁海燕

患者男性，56歲，發(fā)現(xiàn)左踝部腫塊10年余，緩慢生長(zhǎng)，無(wú)明顯不適。臨床檢查：左踝部、緊鄰?fù)怩咨戏揭?jiàn)一橢圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，略隆起于皮膚表面，質(zhì)硬，邊界清楚，與表面皮膚和深部腓骨無(wú)粘連，無(wú)紅腫、破潰。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清甘油三酯略有升高(3.54 mmol/L，正常參考值0.56～1.73 mmol/L)，其他指標(biāo)無(wú)異常。患者無(wú)家族性高脂蛋白血癥家族史，行腫塊完整切除術(shù)，并送病理檢查。臨床診斷：左踝部纖維瘤。

病理檢查眼觀：帶皮膚的病變組織1塊，大小2.1 cm × 1 cm × 1.5 cm，表皮下見(jiàn)一類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，大小1.8 cm × 1.5 cm × 1.1 cm(圖1)。鏡檢：低倍鏡下見(jiàn)一孤立結(jié)節(jié)，病變邊界清楚、無(wú)包膜，腫瘤與表皮之間可見(jiàn)清楚的境界帶(圖2)。腫瘤兩側(cè)邊緣與正常組織交界處，部分區(qū)域見(jiàn)交錯(cuò)、穿插排列的膠原纖維。病變組織由大量泡沫細(xì)胞、少量組織細(xì)胞及其周?chē)Ａ幼兊哪z原纖維基質(zhì)組成，均質(zhì)、玻璃樣變的膠原纖維呈網(wǎng)格狀或金屬絲樣包繞在泡沫細(xì)胞周?chē)?，此種結(jié)構(gòu)占病變成分的80%以上。高倍鏡下見(jiàn)泡沫細(xì)胞大小不一，從細(xì)胞質(zhì)稀少的較小細(xì)胞，到豐富泡沫狀細(xì)胞質(zhì)的較大細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)淡染、多泡狀；核大，多呈圓形、卵圓形，少數(shù)核呈梭形、不規(guī)則形(圖3)；油鏡下見(jiàn)有的核膜不規(guī)則、有切跡或內(nèi)陷略呈“V”形，個(gè)別細(xì)胞可見(jiàn)類(lèi)似甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞的縱行核溝。顯著玻璃樣變的膠原纖維束包繞一至數(shù)個(gè)泡沫細(xì)胞，密集處泡沫細(xì)胞則聚集成巢。泡沫細(xì)胞輕度異型，偶見(jiàn)少數(shù)核增大、核仁突出的細(xì)胞以及雙核、多核細(xì)胞。局灶可見(jiàn)杜頓型巨細(xì)胞。少數(shù)細(xì)胞核固縮，偶見(jiàn)核碎裂，未見(jiàn)核分裂象和壞死。大部分區(qū)域間質(zhì)膠原纖維束較纖細(xì)，呈網(wǎng)格狀、金屬絲樣；部分區(qū)域間質(zhì)膠原纖維玻璃樣變更顯著和廣泛，呈瘢痕疙瘩樣或骨基質(zhì)樣。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)少量非泡沫成纖維細(xì)胞樣梭形細(xì)胞，主要見(jiàn)于腫瘤周邊部，這些梭形細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式“埋陷”于真皮膠原纖維之間。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)兩處經(jīng)典型皮膚纖維組織細(xì)胞瘤區(qū)域及其與典型脂質(zhì)化纖維組織細(xì)胞瘤(lipidized fibrous histiocytoma，LFH)之間的逐漸移行(圖4)。特殊染色：病灶內(nèi)的膠原纖維Masson三色染色(+)(圖5)、Van Gieson染色(+)、剛果紅染色(-)。PAS染色(未經(jīng)淀粉酶消化)：病灶內(nèi)的膠原纖維呈紅紫色，腫瘤細(xì)胞(-)。免疫表型：vimentin、CD68(KP1)(圖6)、CD163、CD10和CD4彌漫(+)，D2-40(大部分+)，CD45(少部分+)，SMA(局灶+，腫瘤內(nèi)血管+)；CD34、CKpan、desmin、S-100、SATB2和STAT6均(-)；Ki-67增殖指數(shù)<1%。

圖1 腫塊切面灰黃色，質(zhì)地中等偏硬、均質(zhì)，境界清楚，但無(wú)明顯包膜 圖2 孤立結(jié)節(jié)邊界清楚、無(wú)包膜，位于真皮網(wǎng)狀層內(nèi)，并擴(kuò)展至皮下脂肪組織；可見(jiàn)表皮過(guò)度角化及輕度增生，上皮腳向真皮層內(nèi)延伸并相互吻合，形成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 圖3 泡沫細(xì)胞呈圓形、卵圓形、梭形、多角形或星狀，大小不一，核大多呈圓形、卵圓形泡狀核，染色質(zhì)稀疏，部分細(xì)胞可見(jiàn)1～2個(gè)小核仁，可見(jiàn)少數(shù)雙核細(xì)胞 圖4 腫瘤內(nèi)可見(jiàn)普通皮膚纖維組織細(xì)胞瘤區(qū)域，與典型脂質(zhì)化纖維組織細(xì)胞瘤之間逐漸移行 圖5 網(wǎng)格狀分布的膠原纖維(+，藍(lán)色)，Masson三色染色法 圖6 腫瘤細(xì)胞CD68呈彌漫陽(yáng)性，定位于細(xì)胞質(zhì)，MaxVision法

病理診斷：(左踝部)LFH。

隨訪：患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討論良性纖維組織細(xì)胞瘤(fibrous histiocytoma，F(xiàn)H)通常發(fā)生于真皮和淺表皮下組織，偶見(jiàn)于深部軟組織，位于皮膚的也稱(chēng)真皮纖維瘤。FH有多種組織學(xué)變異型(亞型)，WHO(2018)皮膚腫瘤分類(lèi)將LFH歸為真皮纖維瘤(FH)的脂質(zhì)化變異型[1-3]，80%以上的LFH發(fā)生于膝關(guān)節(jié)以下，尤其是踝關(guān)節(jié)周?chē)视址Q(chēng)“踝型”FH[3-4]，或脂質(zhì)化真皮纖維瘤[5]。LFH患者男性明顯多于女性，男女比為2.7 ∶1，發(fā)病年齡21～82歲，中位年齡為50歲，發(fā)病高峰年齡50～60歲。腫瘤直徑1～8 cm，中位直徑 2.5 cm，個(gè)別直徑達(dá)10 cm[6]。病變幾乎總是發(fā)生于下肢和下肢帶骨部位，包括大腿、膝部、小腿、足、腳趾和臀部等[4,7]。部分患者的病變部位有外傷或蚊蟲(chóng)叮咬史。臨床上多為孤立的、緩慢生長(zhǎng)的外生性腫塊(息肉樣或有蒂)，或隆起的半球形、橢圓形包塊，病史2個(gè)月～20年，絕大多數(shù)患者病史長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久[4,6]。罕見(jiàn)同時(shí)或異時(shí)多發(fā)病變[4]。除個(gè)別病例主訴疼痛外，通常無(wú)明顯不適。一般認(rèn)為L(zhǎng)FH與高脂血癥無(wú)明顯關(guān)系[4]。

Iwata等[4]提出LFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量泡沫細(xì)胞及呈網(wǎng)格狀或金屬絲樣包繞在泡沫細(xì)胞周?chē)奶卣餍圆Ａ幼兊哪z原纖維間質(zhì)，此種結(jié)構(gòu)需>75%腫瘤區(qū)域。僅有泡沫細(xì)胞而無(wú)玻璃樣變的膠原纖維性間質(zhì)并不足以診斷為L(zhǎng)FH，普通FH(包括真皮纖維瘤)、纖維黃色瘤、黃色瘤、叢狀黃色瘤以及幼年性黃色肉芽腫等均可含有數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞，即LFH的診斷必須滿足質(zhì)和量?jī)煞矫嬉?。此外，?？梢?jiàn)杜頓型巨細(xì)胞和含鐵血黃素沉積[4,8-9]。

特殊染色：LFH病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞之間的膠原纖維膠原纖維染色(+)，剛果紅染色、PAS染色(-)[8-9]。免疫表型：與普通FH類(lèi)似，LFH的免疫表型非特異性，腫瘤細(xì)胞vimentin彌漫(+)，CD68、CD163、CD10、D2-40不同程度(+)。少數(shù)病例CD34、CD45、CD4和S-100也可局灶(+)，部分病例SMA可局灶(+)，提示肌成纖維細(xì)胞分化[4]。腫瘤細(xì)胞之間的膠原纖維Ⅳ型膠原(+)[9]，CKpan、desmin等(-)[4,6,8]，Ki-67增殖指數(shù)低(<1%)。

LFH需與以下病變進(jìn)行鑒別：(1)普通經(jīng)典型FH：LFH發(fā)病年齡偏大，多為50～60歲，而普通FH年齡多為30～50歲。LFH患者男性多于女性，而普通經(jīng)典型FH以女性居多。LFH腫瘤體積偏大，而普通經(jīng)典型FH直徑通常<2 cm。普通FH可含有部分脂質(zhì)化的泡沫細(xì)胞，但梭形瘤細(xì)胞常呈席紋狀或漩渦狀排列，缺乏LFH特征性的網(wǎng)格狀玻璃樣變的膠原纖維[4,9]。(2)黃色瘤：肌腱黃色瘤和結(jié)節(jié)性黃色瘤也含有大量泡沫細(xì)胞，也好發(fā)于下肢，但通常發(fā)生于跟腱，其病變部位在皮下及深部軟組織，與LFH主要位于真皮不同。除個(gè)別血脂正常者外，一般與Ⅱa或Ⅲ型高脂血癥有關(guān)。泡沫細(xì)胞核小、固縮狀，細(xì)胞外膽固醇的聚集(大量膽固醇結(jié)晶裂隙)在黃色瘤中很明顯，但在LFH中只是偶然發(fā)現(xiàn)且呈局灶性[4]。黃色瘤缺乏LFH網(wǎng)格狀玻璃樣變的膠原纖維和杜頓型巨細(xì)胞。(3)孤立性(幼年性)黃色肉芽腫：好發(fā)于頭頸部，其次是軀干和四肢，主要發(fā)生于嬰幼兒，通常為自限性病變，大部分病變?cè)谇啻浩谙?。與LFH相比，孤立性(幼年性)黃色肉芽腫除了細(xì)胞質(zhì)細(xì)空泡狀的組織細(xì)胞、黃色瘤樣細(xì)胞和數(shù)量不等的巨細(xì)胞外，尚有中等量的急、慢性炎細(xì)胞，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞，缺乏LFH特征性的網(wǎng)格狀均質(zhì)、玻璃樣變的膠原纖維。仔細(xì)識(shí)別有無(wú)LFH的其他特征，包括病變上方表皮增生、梭形瘤細(xì)胞排列成席紋狀或花瓣?duì)顓^(qū)域、腫瘤周邊部呈鋸齒狀穿插的膠原纖維等，有助于兩者的鑒別[2,4]。(4)骨外骨肉瘤：LFH中均質(zhì)、玻璃樣變的膠原纖維，有時(shí)與骨外骨肉瘤中的花邊樣、梁狀或片狀不成熟骨樣組織類(lèi)似，可與骨外骨肉瘤混淆，特別是骨母細(xì)胞型骨外骨肉瘤，但骨外骨肉瘤的梭形、多角形腫瘤細(xì)胞質(zhì)不呈泡沫狀，細(xì)胞異型性明顯，核分裂多見(jiàn)，常見(jiàn)病理性核分裂象及壞死，Ki-67增殖指數(shù)高。此外，骨外骨肉瘤的腫瘤細(xì)胞免疫組化標(biāo)記SATB2、osteocalcin(BGLAP)、osteonectin(SPARC)等陽(yáng)性，其中SATB2是最敏感的骨母細(xì)胞分化標(biāo)志物，有助于鑒別診斷。

LFH為皮膚FH罕見(jiàn)的組織學(xué)變異型，雖然具有惰性生物學(xué)行，但仍需與其他皮膚泡沫組織細(xì)胞性病變，特別是與高脂蛋白血癥相關(guān)的黃色瘤及骨外骨肉瘤等鑒別。治療上一般采用局部手術(shù)切除，尚無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移報(bào)道。