杜加錄，張 凱，路志宇，高建華

先天性膽總管囊腫(congenital choledochal cyst，CCC)作為最常見的先天性肝膽系統(tǒng)囊腫，多呈“梭形”擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)以腹部疼痛、右上腹包塊和黃疸為主，多發(fā)現(xiàn)于嬰幼兒期，女性發(fā)病率高于男性[1,2]。目前，針對(duì)CCC治療方法多為囊腫切除后進(jìn)行膽道重建，包括肝管十二指腸吻合術(shù)(hepaticoduodenostomy，HD)、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(hepatojejunal Roux-en-Y anastomosis，HR)和改良膽腸袢式吻合術(shù)(modified cholangio-intestinal loop anastomosis，MCL)等[3,4]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于肝臟手術(shù)，但腹腔鏡下手術(shù)操作難度大、吻合技術(shù)要求高，且三種膽道重建術(shù)的吻合方法不同，吻合術(shù)的選擇可能對(duì)CCC術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生一定的影響[5]。本研究采用完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)和三種膽道重建術(shù)治療CCC患兒，現(xiàn)將效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2020年5月我院診治的CCC患兒81例，男性25例，女性56例；年齡為6個(gè)月～13歲，平均年齡為(3.9±0.7)歲。診斷符合《實(shí)用肝膽外科學(xué)》中關(guān)于CCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)MRCP膽胰管水成像后，按照Todani分型[6]，包括Ⅰ型63例，Ⅳ型18例。囊腫直徑為1～3 cm者46例，3～5 cm者27例，>5 cm者8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴肝內(nèi)膽管病變；(2)合并膽汁性肝硬化或先天性肝纖維化癥等肝臟疾??；(3)既往有膽道手術(shù)史；(4)合并腹部惡性腫瘤或嚴(yán)重肝功能不全；(5)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者。根據(jù)膽道重建方法的不同，將患者分為A組28例、B組30例和C組23例。A組采用HA吻合術(shù)，B組采用RH吻合術(shù)，C組采用MCL吻合術(shù)。三組性別、年齡、Todani分型和膽總管囊腫大小等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其附錄準(zhǔn)則中倫理學(xué)要求，患兒家長簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，臍部置5 mm套管，建立氣腹，維持壓力在8～15 mmHg。首先，進(jìn)行完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)，采用5孔法[8]，取臍上緣作為觀察孔，分別于左鎖骨中線、劍突下、左肋緣下做5 mm切口，于右鎖骨中線做12 mm切口，探查腹腔臟器及其周圍粘連組織，找出膽總管囊腫，使用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，吸凈囊腫內(nèi)膽汁，剝離膽囊后進(jìn)行電凝止血。然后，分別采取以下3種吻合術(shù)進(jìn)行膽道重建。(1)HA吻合術(shù)：游離十二指腸降部，切開距十二指腸入口3 cm處的右壁，使其與肝管口相匹配，并使用可吸收線將其與肝管口縫合，結(jié)扎吻合口外側(cè)，將十二指腸吻合口的遠(yuǎn)端與膽囊、十二指腸球部和肝圓韌帶分別間斷縫合1針，加以固定，以降低吻合口腸管的張力[9]；(2)RH吻合術(shù)：在距屈氏韌帶遠(yuǎn)端15 cm處將空腸提至腹腔外、離斷，保留約25 cm空腸袢，切斷十二指腸上部的肝管端側(cè)，與空腸吻合，對(duì)單側(cè)狹小處行縱向切口，對(duì)雙側(cè)狹窄處采用“Y”式吻合切開手法，縫合肝管遠(yuǎn)端，切開橫結(jié)腸系膜無血管部位，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處、吻合，空腸近端與空腸遠(yuǎn)段行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔，在空腸遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口，與膽管吻合，膽管與空腸作單層外翻縫合，建立防反流瓣[10]；(3)MCL吻合術(shù)：擴(kuò)大臍部切口，將距十二指腸懸韌帶約40 cm處的空腸袢上提至腹腔外，不離斷，行對(duì)折處理，形成膽汁引流袢。將近端空腸與距引流袢行側(cè)側(cè)吻合。將遠(yuǎn)端空腸自升結(jié)腸至橫結(jié)腸的拐角處提至肝門，與膽管斷端行端側(cè)吻合，結(jié)扎靠近肝門吻合口的空腸輸入袢，封閉空腸。手術(shù)完畢，均給予止血、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后，隨訪3個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]在術(shù)后3月，結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。上腹部疼痛或包塊完全消失，未出現(xiàn)黃疸，且膽管形態(tài)恢復(fù)正常為顯效；上腹部疼痛或黃疸癥狀明顯緩解，觸及腹部有輕微包塊，且膽管形態(tài)較術(shù)前有所改善為有效；若上腹部疼痛、包塊或黃疸癥狀無變化甚至加重，且膽管仍呈擴(kuò)張形態(tài)為無效?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%

1.4 指標(biāo)檢測 使用南京貝登醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)(上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司)；采用單向免疫擴(kuò)散法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP，上海臻科生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 典型病例影像學(xué)檢查表現(xiàn)和吻合術(shù)式 見圖1～圖4。

圖1 CCC患者M(jìn)RCP表現(xiàn) 顯示膽總管呈“梭形”擴(kuò)張

圖2 HA吻合術(shù)

圖3 RH吻合術(shù)

圖4 MCL吻合術(shù)

2.2 三組臨床療效比較 在術(shù)后3個(gè)月隨訪，B組和C組臨床有效率顯著高于A組(P<0.05，表1)。

表1 三組臨床療效[n(%)]比較

2.3 三組肝功能指標(biāo)和CRP水平比較 在術(shù)后7 d，三組血生化指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但C組血清CRP水平顯著低于A組或B組(P<0.05，表2)。

表2 三組肝功能指標(biāo)和CRP水平比較

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，三組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

CCC無確切的發(fā)病年齡，多數(shù)患者于兒童期發(fā)病，少數(shù)患者在成年后才被首次確診。由于其病因復(fù)雜，目前尚無有效的內(nèi)科治療手段，臨床多采取手術(shù)治療對(duì)病灶部位進(jìn)行徹底根除[12]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)形成的創(chuàng)口小，患者術(shù)后恢復(fù)快，引起的術(shù)后并發(fā)癥少，所以在完全腹腔鏡下行HA吻合術(shù)或RH吻合術(shù)是治療CCC的常用術(shù)式，但由于不同膽道重建方法的吻合技術(shù)難度和臨床效果不同，且吻合術(shù)后可能發(fā)生膽漏、胰漏、膽道出血等術(shù)后并發(fā)癥，因此選擇合適的吻合術(shù)對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行以改善患兒預(yù)后具有重要的意義[13]。

HA吻合術(shù)創(chuàng)傷性小，而RH吻合術(shù)普及性高，而MCL吻合術(shù)則是在Warren吻合術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，近年來其應(yīng)用才逐漸增多[14]。本研究結(jié)果顯示，C組患兒手術(shù)后顯效率高于A組或B組，提示采用改良后的膽腸袢式吻合術(shù)的效果優(yōu)于RH吻合術(shù)或HA吻合術(shù)。我們認(rèn)為，HA吻合術(shù)雖不擴(kuò)大切口，但需游離十二指腸降部，為減少切口張力需固定十二指腸與膽管、肝門的結(jié)合處。RH吻合術(shù)需切斷空腸后將肝管上提與膽管吻合并建立防返流瓣，而MCL吻合術(shù)無須游離十二指腸或切斷空腸。從手術(shù)操作難易程度方面來看，MCL吻合術(shù)手術(shù)方法簡單易行，因此手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短。由于MCL吻合術(shù)中空腸及其系膜未被切斷，使得電化學(xué)信號(hào)能夠順利地沿腸道肌纖維和神經(jīng)組織向下傳遞，保持膽管空腸袢正常的電生理節(jié)律，及時(shí)恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，縮短肛門排氣時(shí)間，術(shù)后可提早恢復(fù)進(jìn)食，改善患兒營養(yǎng)狀況，促進(jìn)消化道胃腸液的正常分泌，加快手術(shù)部位腸粘膜上皮細(xì)胞的增殖和分化，有利于吻合口的愈合[15]。另外，MCL吻合術(shù)在肝門吻合口近側(cè)結(jié)扎空腸輸入袢，封閉空腸，阻斷食糜通過，空腸及系膜間的血管得以保持通暢，使得消化系統(tǒng)血液運(yùn)轉(zhuǎn)不受影響，患兒身體機(jī)能恢復(fù)更快[16]。

研究表明，RH吻合術(shù)的吻合口遠(yuǎn)離食物通道，膽道返流感染的幾率小，且空腸腸袢活動(dòng)度較高，吻合口大小不受限制，是目前應(yīng)用最為廣泛的膽道重建術(shù)[17,18]。本研究結(jié)果顯示，三種膽道重建術(shù)后患兒血清CRP水平均有不同程度的升高，B組術(shù)后CRP水平顯著高于其他兩種膽道重建術(shù)，而C組術(shù)后血清CRP水平最低，說明RH吻合術(shù)后患兒炎癥反應(yīng)較重，而MCL吻合術(shù)造成的炎癥反應(yīng)較輕。RH吻合術(shù)離斷空腸后，電生理信號(hào)傳導(dǎo)受阻，遠(yuǎn)端空腸出現(xiàn)異常蠕動(dòng)信號(hào)，導(dǎo)致空腸順向蠕動(dòng)能力降低甚至出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，腸內(nèi)食糜積滯，容易造成細(xì)菌種植，破壞腸道正常菌群的微環(huán)境，致病菌增多將產(chǎn)生內(nèi)毒素?fù)p傷腸黏膜組織，引起炎癥反應(yīng)[19]。MCL吻合術(shù)結(jié)扎遠(yuǎn)端空腸，當(dāng)腸道蠕動(dòng)越過此段時(shí)，不僅可以避免該段食糜積滯，而且降低了食糜逆入膽腸吻合口的幾率，保證了膽腸引流的順利通暢，減少了感染的幾率[20]。在肝管十二指腸吻合手術(shù)過程中，為使肝管與十二指腸相匹配，需將肝管開口修剪成可納入十二指腸的“水滴”樣，采取間斷縫合的方法將吻合口固定，避免因吻合口張力過大而增加食糜經(jīng)過空腸時(shí)向肝內(nèi)膽管返流的可能性，降低了感染發(fā)生率[21]。三種膽道重建方法術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，說明在完全腹腔鏡下進(jìn)行這三種吻合術(shù)均有較高的安全性。