郭景龍，石保昌，張洪戰(zhàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone，IHS)是臨床常見的膽管外科疾病，臨床癥狀多為上腹部持續(xù)性脹痛或膽絞痛，伴有反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)和發(fā)熱等。肝內(nèi)膽管結(jié)石多位于左右肝管匯合處上端膽管內(nèi)，常合并膽道梗阻，進(jìn)而誘發(fā)局部感染和肝損傷，也可導(dǎo)致繼發(fā)性膽管狹窄。長期結(jié)石阻塞難以排出可引起多種并發(fā)癥，包括繼發(fā)性膽汁性肝硬化、肝膽管癌和門脈高壓癥等，病情遷延不愈，影響患者生命質(zhì)量，嚴(yán)重者可造成死亡[1,2]。由于IHS病情復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療難度較大，臨床普遍采用外科手術(shù)治療，包括肝葉切除、T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)和經(jīng)膽道鏡取石術(shù)等[3]。以往研究表明，在多種經(jīng)肝內(nèi)膽管引流取出結(jié)石的手術(shù)中，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是較為有效的手術(shù)方法之一，被廣泛應(yīng)用于治療IHS[4]。因手術(shù)治療IHS后可能會有結(jié)石殘留或結(jié)石易復(fù)發(fā)，大部分患者在術(shù)后仍需要進(jìn)行多次手術(shù)取出結(jié)石，易對肝膽代謝功能造成損傷[5]。有研究報(bào)道，通過建立一個能夠入膽道的通路治療殘留或復(fù)發(fā)的結(jié)石可減少打開腹腔的次數(shù)，目前，這種創(chuàng)傷性小的膽道通路建立方法有經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)和留置皮下空腸盲袢等[6]。本研究采用常規(guī)膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合皮下空腸盲袢留置術(shù)治療IHS患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月～2021年6月我院診治的IHS患者71例，男性28例，女性43例；年齡為32～65歲，平均年齡為(48.2±5.9)歲。符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組修訂的《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(2019年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肝葉結(jié)石28例，右側(cè)25例，雙側(cè)18例；肝功能Child分級[7]為A級41例，B級30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有膽道手術(shù)史；(2)合并膽管細(xì)胞癌、消化道腫瘤、急性膽管炎、膽道出血等膽管病變；(3)合并心腦血管疾病或嚴(yán)重的肝腎功能不全。將患者分成對照組33例和觀察組38例，分別給予常規(guī)膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合留置皮下空腸盲袢術(shù)治療，兩組性別、年齡、結(jié)石部位和肝功能Child分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其附錄準(zhǔn)則中有關(guān)倫理學(xué)要求，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，兩組均行胃腸道準(zhǔn)備和腸外營養(yǎng)，采用氣管插管、全身麻醉。在對照組，患者取仰臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌或肋緣下斜切口切開腹壁、進(jìn)腹，探查腹腔，暴露肝十二指腸韌帶，用生理鹽水敷料填塞于網(wǎng)膜孔內(nèi)，剝離肝十二指腸韌帶前面的腹膜，與膽總管分離，常規(guī)穿刺抽出膽汁，確認(rèn)膽總管后，使用膽道鏡取出全部結(jié)石。在距離十二指腸懸韌帶約40 cm的空腸系膜一級動脈弓的兩支動脈間切斷空腸和空腸系膜，封閉空腸升支斷端，采用可吸收縫線在近端空腸與距空腸升支約40 cm處行端側(cè)吻合，在近端膽總管與距空腸升支盲端約5 cm處的空腸全層行端側(cè)吻合。連續(xù)間斷縫合膽總管與近端空腸漿肌層，制作抗返流裝置，以減少膽道逆行感染[9]。在完成吻合手術(shù)后，在膽管與空腸吻合口處放置引流管；觀察組在對照組手術(shù)的基礎(chǔ)上，預(yù)留一段距膽腸吻合口約10 cm的空腸作為盲袢，封閉空腸盲端，在距盲袢1 cm處切開腸管，置入1根蕈狀引流管，置入深度約為8 cm，采用可吸收縫線將盲袢固定于切口左側(cè)腹膜并經(jīng)腹壁引出，在固定縫線處置入金屬鈦夾4枚。在術(shù)后1個月，使用膽道鏡檢查膽管結(jié)石情況，拔出蕈狀管，將膽道鏡經(jīng)空腸盲袢進(jìn)入肝門部膽管，結(jié)合超聲檢查找出結(jié)石位置，取出全部結(jié)石，用凡士林紗條填塞竇道并覆蓋敷料。在不能取盡結(jié)石時，則分次取石，直至取盡為止[10]。術(shù)后，給予兩組補(bǔ)液、抗感染、止血等對癥治療，定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，指導(dǎo)患者早期下床活動。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]綜合評估臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查提示的結(jié)石清除情況。手術(shù)順利，經(jīng)術(shù)后檢查體內(nèi)無結(jié)石殘留，臨床癥狀體征完全消失且引流通暢為治愈；術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)體內(nèi)殘留少量的結(jié)石，偶發(fā)上腹部不適或輕微疼痛但無需治療為有效；術(shù)后檢查體內(nèi)仍有結(jié)石殘留，術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)常性腹痛為無效。

1.4 檢測指標(biāo) 使用深圳邁瑞醫(yī)療股份有限公司提供的全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6，上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；使用全自動熒光免疫定量分析儀檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT，中國賽默飛世爾科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在術(shù)后1 m，綜合評估觀察組臨床有效率顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 在術(shù)后2 w，兩組血清TBIL和ALP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組血清GGT和ALT水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 在術(shù)后7 d，兩組血清CRP、IL-6和PCT水平均顯著升高，觀察組血清CRP和IL-6水平顯著高于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清炎癥因子指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 在術(shù)后3月末，兩組均發(fā)生一些切口感染、腹腔積液、膽漏和吻合口出血等并發(fā)癥，但觀察組結(jié)石殘留發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

由于肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)呈“樹”狀，這種具有繁雜分支的先天解剖特征增加了IHS治療的復(fù)雜性和困難程度[12]。近期一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明本病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢[13]，但伴隨著B超、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，本病的檢出率較以前有所提高[14]。針對IHS的治療，臨床一直秉承“去除病灶、取凈結(jié)石、糾正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)”的治療原則，常采用肝葉切除去除結(jié)石部位的肝組織、借助影像學(xué)檢查和膽道鏡取出膽結(jié)石或在切除或解除膽道狹窄部分后采用T管引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)進(jìn)行治療[15]。手術(shù)治療的一個難點(diǎn)就是術(shù)后易復(fù)發(fā)和殘余結(jié)石率高，因此有必要采取安全有效的手術(shù)方法以降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后結(jié)石殘留，防止結(jié)石再復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

常規(guī)膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)通過膽道重建治療HIS患者，清除病灶，從源頭解決因膽道結(jié)石而使膽管梗阻的問題，適合并發(fā)肝門內(nèi)膽管狹窄的患者，但對防止結(jié)石復(fù)發(fā)的作用不大[16]。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合留置皮下空腸盲袢技術(shù)通過建立膽道通路，既方便膽道鏡能深入膽管檢查結(jié)石，又可方便進(jìn)行多次清除結(jié)石，特別適合結(jié)石復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的IHS患者[17]。將皮下游離空腸盲袢留置在腹壁與膽道間行膽道造口，針對膽管狹窄，通過吻合術(shù)將狹窄處切斷或整形擴(kuò)張后再與游離空腸盲袢吻合，如此一來，皮下空腸盲袢既是膽道造口又是膽腸成形處，在清除結(jié)石的同時也能糾正膽管狹窄，對因結(jié)石和膽管狹窄導(dǎo)致的膽道梗阻治療效果更佳。IHS患者的膽囊常因慢性炎癥而在吻合術(shù)前被切除，所以肝臟產(chǎn)生的膽汁只能排向十二指腸，影響患者對食物的消化吸收，而留置皮下空腸盲袢可代替膽囊儲存膽汁，且在患者禁食時，皮下空腸盲袢因含有膽汁而呈充盈狀態(tài)，進(jìn)餐后盲袢經(jīng)收縮蠕動將膽汁排出，空腸盲袢替代了膽囊儲存和排泄膽汁的一部分功能[17]。另外，空腸盲袢的腸系膜被固定在橫結(jié)腸系膜上，可緩解游離系膜的張力，保證系膜血運(yùn)良好，使得消化系統(tǒng)血液運(yùn)行不受影響，腸道保持正常的生理節(jié)律，能夠及時恢復(fù)胃腸蠕動功能，促進(jìn)消化道胃腸液的正常分泌[18]。

以往研究表明，術(shù)后膽道出血、膽漏、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生與腸管通道建立是否合理穩(wěn)定及膽道結(jié)構(gòu)是否有改變有關(guān)，切口感染與手術(shù)時間、次數(shù)和術(shù)后切口管理相關(guān)，反復(fù)膽道穿刺引起的膽管出血、炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致發(fā)生病變的主要原因[19]。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合留置皮下空腸盲袢引起的術(shù)后炎癥反應(yīng)比常規(guī)手術(shù)輕[20]。皮下空腸盲袢可作為一個潛在進(jìn)入肝內(nèi)膽管的通路，術(shù)后可以不經(jīng)腹腔，也不需要再次切開膽道，而使用膽道鏡從造口的膽道通路進(jìn)入肝內(nèi)膽管，處理殘留或復(fù)發(fā)的結(jié)石[21]。