迪力旦·納斯?fàn)?，趙 亮，尼加提江·艾比不拉，排祖拉·沙拉依阿當(dāng)

肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)為常見的膽道外科疾病之一，可反復(fù)出現(xiàn)黃疸、腹痛和發(fā)熱等臨床癥狀，還可并發(fā)肝膿腫。隨著疾病的進(jìn)展，可逐漸發(fā)展為肝纖維化，嚴(yán)重者還可能發(fā)展為肝膽管細(xì)胞癌，威脅健康[1]。臨床上，尚未明確肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制。由于常并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床治療相對(duì)復(fù)雜，部分患者雖經(jīng)相應(yīng)的治療，疾病還可能繼續(xù)進(jìn)展，結(jié)石易復(fù)發(fā)。手術(shù)為最有效的治療方法之一。膽道探查、肝葉切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)及在疾病終末期進(jìn)行的肝移植手術(shù)都是常用的手術(shù)方法[2,3]。近年來研究表明，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)為最佳治療方法，但在術(shù)后可能存在殘留結(jié)石未取凈，結(jié)石易復(fù)發(fā)等因素，導(dǎo)致術(shù)后依舊需要反復(fù)進(jìn)行手術(shù)取石[4,5]。有研究者認(rèn)為，在膽腸吻合術(shù)后建立膽腸系統(tǒng)通路可為后期處理殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石提供有效途徑[6]，但當(dāng)前尚無指南明確規(guī)定在膽腸吻合術(shù)后可建立膽腸系統(tǒng)通路。本研究在膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，就是否留置皮下空腸盲袢治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月～2020年9月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者74例，男42例，女32例；年齡為41～73歲，平均年齡為(58.56±6.33)歲。經(jīng)影像學(xué)檢查診斷，并符合肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。結(jié)石在左側(cè)肝葉13例，在右側(cè)10例，雙側(cè)均有結(jié)石者51例；并發(fā)肝門膽管狹窄者33例，并發(fā)膽總管狹窄者5例，并發(fā)幽門括約肌松弛11例，并發(fā)膽總管囊腫7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)惡性腫瘤；(2)存在免疫功能缺陷；(3)無法耐受手術(shù)。術(shù)后膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國際肝臟外科小組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹腔穿刺取得膽汁樣液體或術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁樣液體或腹腔引流液膽紅素水平超過血漿膽紅素水平3倍以上；術(shù)后切口感染：在切口處出現(xiàn)滲液、紅腫或膿性分泌物，且分泌物送檢證實(shí)存在細(xì)菌生長(zhǎng)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組37例和觀察組37例。在對(duì)照組，施行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，全身麻醉，切開左右肝管、膽總管上部、肝總管。隨后，在肝內(nèi)膽管狹窄部以上1 cm處切開，解除狹窄，盡量取石，縫合切開的肝管成碟狀，并在距Trietz韌帶15 cm處橫斷空腸，將遠(yuǎn)端斷端關(guān)閉并應(yīng)用四枚銀夾標(biāo)記，將腸袢上提并應(yīng)用可吸收線外翻間斷縫合黏膜與黏膜單層。將膽支空腸與近端空腸進(jìn)行側(cè)Y型吻合，留人工乳頭抗返流，完成空腸肝管側(cè)盆式Roux-en-Y吻合，并在40～50 cm處對(duì)遠(yuǎn)端空腸和近端空腸行端側(cè)吻合，對(duì)相近處空腸漿肌層進(jìn)行間斷縫合，完成手術(shù)。在術(shù)后6 w復(fù)查。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸或確定存在結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)時(shí)，則行局部麻醉、取石;在觀察組，施行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)和留置空腸盲袢：在上述手術(shù)基礎(chǔ)上，于空腸盲袢1 cm處切開腸管，放置一根蕈狀管，將盲袢可吸收線固定在切口左側(cè)腹膜皮下，并固定2枚銀夾，作為標(biāo)記物。術(shù)后，給予補(bǔ)液、預(yù)防感染等常規(guī)處理，觀察生命體征和腹部體征。妥善固定引流管，確保引流通暢。留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者合理清淡飲食。在術(shù)后6 w，將蕈狀管拔出，經(jīng)膽道鏡經(jīng)竇道進(jìn)入空腸盲袢，經(jīng)肝門部膽管進(jìn)入肝內(nèi)膽管，在超聲定位下確定結(jié)石部位，取出全部結(jié)石，使用凡士林敷料填塞竇道，用敷料覆蓋。當(dāng)存在結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)，則行X線或者超聲檢查定位銀夾。在局部浸潤麻醉后，在定位處逐層切開腹壁，找到預(yù)留的空腸盲袢，切開腸管，經(jīng)膽道鏡取石，按照上述手術(shù)步驟取盡結(jié)石。根據(jù)需要，確定是否再次置入蕈狀管。

1.3 血液檢測(cè) 使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢查檢測(cè)血生化指標(biāo)；常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)；采用ELISA法檢測(cè)血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α，武漢賽培生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院日比較無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清TBIL、ALT和GGT水平比較無顯著性差異(P>0.05)；在術(shù)后1 w，兩組上述指標(biāo)仍無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清細(xì)胞因子水平比較 兩組手術(shù)前后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清細(xì)胞因子水平比較，無顯著性差異(P>0.05)，但術(shù)后1 w上述指標(biāo)均大幅下降(表3)。

表3 兩組血白細(xì)胞和細(xì)胞因子水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 術(shù)后，觀察組發(fā)生膽漏和切口感染各1例，而對(duì)照組均為2例。

2.5 隨訪情況 經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，在本組74例患者中有14例再次取石治療，其中觀察組3例(8.1%)，對(duì)照組11例(29.7%，P<0.05)。

3 討論

目前，臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴(yán)格按照“去除病灶，將結(jié)石取凈，對(duì)狹窄管道進(jìn)行矯正，引流通暢”的方針進(jìn)行。近年來，膽道鏡技術(shù)和肝門部膽管狹窄成型技術(shù)逐漸成熟，并得到普及應(yīng)用。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法，其效果較好，但需注意的問題是術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)[8-11]。有研究提出，有約30%患者在行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后會(huì)存在不同程度的肝內(nèi)殘余結(jié)石，且部分患者可能因殘余結(jié)石而再次需要行手術(shù)取石，而多次開放手術(shù)對(duì)患者存在巨大的創(chuàng)傷，術(shù)后切口感染等并發(fā)癥亦會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。因此，如何有效地減少術(shù)后多次取石是當(dāng)前研究的重點(diǎn)[11-13]。

本研究在膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎(chǔ)上留置皮下空腸盲袢治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)留置皮下空腸盲袢不會(huì)增加術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)良好，且有利于再次取石。在再次取石時(shí)，給予局部麻醉，經(jīng)腸袢膽道鏡可以取凈結(jié)石，避免了再次行開放手術(shù)。本研究使用銀夾固定，人工竇道經(jīng)過腹壁全層，有效地避免了膽漏的發(fā)生[14，15]。術(shù)后，用膽道鏡檢查還可及早發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)膽道狹窄，并給予有效的處理[16]。盲袢較短，縮短了操作路徑，并降低了膽道鏡治療的難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，有利于進(jìn)行反復(fù)治療[17]。

在首次進(jìn)行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后，觀察組與對(duì)照組血清肝功能指標(biāo)均顯著降低，兩組術(shù)后以上指標(biāo)比較無顯著性差異。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，在膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后留置皮下空腸盲袢不會(huì)增加肝功能負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步驗(yàn)證了這種聯(lián)合手術(shù)治療的可行性。

在施行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后，觀察組與對(duì)照組外周血WBC計(jì)數(shù)及血清IL-6和TNF-α水平均顯著升高，但術(shù)后兩組以上指標(biāo)比較無顯著性差異。在行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后，會(huì)增加機(jī)體的炎癥反應(yīng)，但留置皮下空腸盲袢不會(huì)加重這種炎癥反應(yīng)。檢測(cè)血清IL-6和TNF-α等細(xì)胞因子水平有利于對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的判斷。在手術(shù)過程中，注意減少損傷，進(jìn)行快速恢復(fù)性手術(shù)，注意保溫，維持有效血容量，保持循環(huán)穩(wěn)定，將有利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石可隨膽汁經(jīng)膽腸吻合口流經(jīng)膽管經(jīng)空腸排出。對(duì)于無法排出的結(jié)石，可給予局部麻醉后經(jīng)皮下空腸盲袢穿刺，并經(jīng)膽道造影對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行確定后取石。在吻合口附近的結(jié)石可以沖洗或反復(fù)灌洗沖出結(jié)石，而針對(duì)在距離吻合口較遠(yuǎn)或者沖洗不到的結(jié)石，則可采取透視銀夾對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，再經(jīng)皮下盲袢取石。盡管經(jīng)空腸盲袢取石能減少開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷，炎癥反應(yīng)亦大幅降低，但盲袢是否可作為永久性取石通道，值得研究[18-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異。在隨訪過程中亦發(fā)現(xiàn)，在膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)中留置的皮下空腸盲袢不會(huì)引起不良后果或增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，即該手術(shù)較為安全。本研究的局限在于對(duì)于接受皮下空腸盲袢患者的帶管觀察時(shí)間較短?；颊邔?duì)引流管的耐受性畢竟有限，其合理的置管時(shí)間尚需進(jìn)一步觀察研究，其作為永久性取石通道的想法還顯得不夠成熟，需要臨床提供更多的客觀依據(jù)。

綜上所述，在膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后留置皮下空腸盲袢治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者不會(huì)增加肝損傷或機(jī)體炎癥反應(yīng)。在再次行取石手術(shù)時(shí)，利用皮下留置的空腸盲袢比較方便、可行。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石位置深在，容易殘留和復(fù)發(fā)，同時(shí)合并存在的機(jī)體慢性疾病，如高脂血癥、高血壓和糖尿病等，給治療帶來了困難。長(zhǎng)期肝內(nèi)膽管結(jié)石還會(huì)造成膽汁性肝硬化，這類患者預(yù)后差，需要認(rèn)真研究。