張?jiān)略?，謝美芳，孫 艮

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210031；2.江蘇省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210029)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)組織炎癥為特征的慢性自身免疫性疾病[1]。T-細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(T-cell large granular lymphocytic leukemia, T-LGLL)是一種臨床上罕見(jiàn)的起源于血液和骨髓中細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷(natural killer cell，NK)細(xì)胞的疾病，以細(xì)胞增生為主，具有克隆性、免疫表型明顯、進(jìn)展緩慢等特征，常與自身免疫性疾病相關(guān)[2]。目前關(guān)于RA合并T-LGLL的臨床報(bào)道罕見(jiàn)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、相互關(guān)系及發(fā)病機(jī)制尚認(rèn)識(shí)不足。本研究通過(guò)回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的1例RA合并T-LGLL患者的臨床特征及診療經(jīng)過(guò)，旨在加強(qiáng)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，提高診療效率。

1 臨床資料

患者男，64歲，主因“多關(guān)節(jié)腫痛10年，乏力2年”于2021年12月1日入院。2011年始出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手、腕、肩、肘等關(guān)節(jié)，查類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF)升高，明確診斷RA，先后曾以激素及中成藥(具體不詳)等不規(guī)律治療。2018年因無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫痛，停全部藥物。2019年因乏力于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板計(jì)數(shù)135×109/L；抗核抗體顆粒型1∶320，RF 461.0 IU/ml。胸部CT示雙肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查，雙肺結(jié)節(jié)不除外炎性。腹部及泌尿系統(tǒng)三維超聲：肝輕度彌漫性改變，慢性膽囊炎，脾大(以長(zhǎng)徑為著，長(zhǎng)徑141 mm)，胰腺、泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。骨髓穿刺：骨髓增生重度減低，淋巴細(xì)胞占76%，為成熟淋巴細(xì)胞，偶見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞，考慮“粒細(xì)胞缺乏、脾大”。予粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)、抗炎等支持對(duì)癥治療后出院。后患者間斷復(fù)查血常規(guī)，均提示全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞減少明顯，一直未重視。2021年9月因全身乏力明顯就診，復(fù)查血常規(guī): 白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.69×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.07×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.37×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板計(jì)數(shù)95×109/L。經(jīng)反復(fù)G-CSF治療后復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞減少無(wú)明顯改善。2021年10月查球蛋白53.5 g/L；免疫五項(xiàng)：IgG 26.6 g/L、IgA 8.86 g/L、IgM 4.60 g/L、補(bǔ)體C3 0.695 g/L、補(bǔ)體C4 0.178 g/L，RF 2 690 IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide, CCP)抗體>1 600 RU/ml；抗核抗體斑點(diǎn)型1∶100；抗心磷脂抗體(IgG、IgM)均陽(yáng)性；核周型、髓過(guò)氧化物酶型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陽(yáng)性；血沉120 mm/1 h。流式細(xì)胞學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞占35.7%，表達(dá)CD3: 83.1%，CD3+CD4+: 20.8%，CD3+CD8+:12.5%，CD3+CD4-CD8-: 42.3%，CD3-CD56+:5.0%，CD10:陰性，CD20:3.0%，CD19:3.6%，CD5:28.1%，CD19+細(xì)胞表達(dá)；Kappa:55.0%，Lambda:32.0%；提示淋巴細(xì)胞比例增高，CD3+CD4-CD8-細(xì)胞比例增高，CD5表達(dá)缺失；進(jìn)一步檢測(cè)TCRrd亞群，其中淋巴細(xì)胞占24.8%，CD3+CD4-CD8-細(xì)胞占60.3%，表達(dá)TCRrd，不表達(dá)TCRab；TCRVd亞群檢測(cè)：TCRVd1 95.5%、TCRVd2 1.2%，結(jié)論：CD3+CD4-CD8-細(xì)胞比例增高，表達(dá)TCRVd1，為異常表型(圖1)。2021年12月查正電子發(fā)射體層成像(positron emission tomography, PET)/計(jì)算機(jī)體層成像(computed tomography, CT)示：①肝脾腫大，掃描范圍內(nèi)骨骼葡萄糖代謝輕度增高，需考慮骨髓纖維化等骨髓增殖性病變或其他血液系統(tǒng)病變；②腸系膜上及左側(cè)腹股溝稍大淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，SUVmax=2.6，增生或炎性淋巴結(jié)可能；③鼻咽部后壁增厚，葡萄糖代謝結(jié)節(jié)狀增高，淋巴增生性改變或局灶性占位均不除外，請(qǐng)結(jié)合內(nèi)鏡檢查。行鼻咽鏡檢查，未見(jiàn)明顯占位性病變，未行局部組織活檢。再次骨髓檢查：骨髓增生極度活躍(100%)，粒紅比減低，粒系以中性中幼粒細(xì)胞及以下階段為主；紅系增生極度活躍，以中晚幼紅為主，巨核細(xì)胞3～9個(gè)/骨小梁間，以分葉核巨核細(xì)胞為主；閱片可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增生灶，以T淋巴細(xì)胞為主；纖維組織增生；網(wǎng)狀纖維染色:MF2級(jí)。免疫組化:CD34散在陽(yáng)性，髓過(guò)氧化物酶粒細(xì)胞陽(yáng)性，CD235a有核紅陽(yáng)性，CD42b巨核細(xì)胞陽(yáng)性，CD68散在陽(yáng)性，CD3灶陽(yáng)性，CD20灶陽(yáng)性；診斷提示：①T淋巴細(xì)胞比例增高；②請(qǐng)結(jié)合淋巴結(jié)病理明確診斷。骨髓活檢：T淋巴細(xì)胞明顯增高(圖2)。最后明確診斷RA合并T-LGLL。病程中，患者有盜汗，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，近2年來(lái)體重減輕約8 kg。予以潑尼松25 mg， 2次/d、環(huán)孢素75 mg， 2次/d、羥氯喹0.2 g，2次/d治療，并對(duì)癥處理。出院后規(guī)律隨診，第1周復(fù)診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.72×109/L，血沉40 mm/1 h，纖維蛋白原低至0.79 g/L，予以冷沉淀治療。第3周復(fù)診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至3.67×109/L，血沉16 mm/1 h，纖維蛋白原正?！，F(xiàn)患者自覺(jué)乏力較前明顯減輕，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。

圖1 流式細(xì)胞免疫分型

圖2 骨髓活檢 a.HE染色×100；b.HE染色×400

2 討 論

費(fèi)爾蒂綜合征(Felty’s syndrome，F(xiàn)S)通常見(jiàn)于1%的RA患者，尤其是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重、關(guān)節(jié)外受累(如類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié))的患者[3]，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有典型的RA臨床表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和脾腫大。無(wú)法解釋的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于1.5×109/L～2.0×109/L是診斷FS的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，雖然脾腫大是FS三聯(lián)征之一，但目前它并不是診斷的絕對(duì)要求[4]，且絕大多數(shù)FS患者具有高滴度的RF和抗CCP抗體[5]。本例患者為老年男性，多關(guān)節(jié)腫痛，RF和抗CCP抗體滴度顯著升高，合并三系減少及脾腫大，根據(jù)1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于RA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]，本例患者RA診斷明確?；颊呷禍p少、脾腫大，考慮以下3種情況：①因疾病本身累及血液系統(tǒng)，如FS，通常與自身免疫相關(guān)，診斷需排除血液系統(tǒng)疾??；②RA合并血液系統(tǒng)疾病，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，RA患者并發(fā)腫瘤的概率較正常人群高[7]，需進(jìn)一步排除；③口服雷公藤、甲氨蝶呤等抗風(fēng)濕藥物時(shí)對(duì)骨髓的抑制作用，也可表現(xiàn)為三系減少[8]。因該患者在明確診斷RA后并未正規(guī)口服抗風(fēng)濕藥，以及出現(xiàn)持續(xù)性粒細(xì)胞降低、脾腫大，考慮血液系統(tǒng)惡性疾病可能性較大，因而我們?cè)谛泄撬栊螒B(tài)學(xué)、細(xì)胞學(xué)及免疫表型、基因重排檢查后，結(jié)果診斷為T(mén)-LGLL。

大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(large granular lymphocytic leukemia, LGLL)臨床表現(xiàn)包括中性粒細(xì)胞減少、貧血、淋巴細(xì)胞增多、脾腫大和某種自身免疫性疾病，部分患者在診斷時(shí)并無(wú)癥狀[9]。根據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織的分類(lèi)，臨床多分為：T-LGLL或慢性NK細(xì)胞增殖病(chronic lymphoproliferative disorder of NK cells, CLPD-NK)，前者最常見(jiàn)(約占85%)，以惰性發(fā)展為主，后者較少見(jiàn)(約占10%)，此外，侵襲性T細(xì)胞和NK細(xì)胞白血病較為罕見(jiàn)(約占5%)，預(yù)后極差[10]。在大多數(shù)情況下，T-LGLL的免疫表型是以T細(xì)胞亞型為主，包括：CD3+、CD4-、CD8+、CD57+等，并表達(dá)T細(xì)胞受體，包括：TCRαβ+和TCRγδ+，其中大部分T-LGLL表達(dá)TCRαβ+，T-LGLL還表達(dá)NK細(xì)胞受體，包括CD94和KIR(CD158)，臨床并不常見(jiàn)[11]。診斷LGLL需要做外周血涂片、骨髓活檢和流式細(xì)胞術(shù)，以確定T細(xì)胞與NK細(xì)胞的關(guān)系，還需滿(mǎn)足血循環(huán)中大顆粒淋巴細(xì)胞(large granular lymphocytic，LGL)計(jì)數(shù)>0.4或0.5 g/L，且要排除病毒感染、毛細(xì)胞白血病、自身免疫性中性粒細(xì)胞減少和骨髓增生異常綜合征等其他原因[12]。

有研究報(bào)道提出，T-LGLL通?？梢?jiàn)自身免疫相關(guān)的血清學(xué)異常，在患者中可檢測(cè)到RF(40%～60%)、抗核抗體(40%)，抗中性粒細(xì)胞抗體(20%～60%)或Coombs實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性[13]，約15%的患者可明確為RA，相反在RA患者中，有3.6%的患者可檢測(cè)到LGL克隆的擴(kuò)增，被稱(chēng)之為RA相關(guān)性T-LGLL[14]。一般RA多早于T-LGLL發(fā)展之前被診斷，在RA疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，可見(jiàn)一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥FS，在患者的外周血中發(fā)現(xiàn)LGL擴(kuò)增，中性粒細(xì)胞減少，并伴有脾腫大，與RA相關(guān)性T-LGLL極為相似，易被誤診為FS或肝脾T細(xì)胞淋巴瘤，需在臨床工作中警惕此類(lèi)患者并發(fā)T-LGLL的可能。目前通過(guò)對(duì)T細(xì)胞受體基因重排(T細(xì)胞克隆性)的評(píng)價(jià)，將RA相關(guān)的T-LGLL和FS區(qū)別于臨床，一般T細(xì)胞受體基因的單克隆重排在T-LGLL中為單克隆性，而在FS中為多克隆性[15]。雖然在克隆性方面存在差異，F(xiàn)S和T-LGLL在臨床表現(xiàn)、對(duì)免疫抑制治療的反應(yīng)以及與其他慢性炎癥性疾病過(guò)程等方面卻是相似的，且RA相關(guān)性T-LGLL患者外周血中無(wú)絕對(duì)淋巴細(xì)胞增生癥，因而臨床醫(yī)生在診斷為FS的同時(shí)，容易忽略血液系統(tǒng)惡性疾病的可能，從而出現(xiàn)誤診、漏診。

目前RA與T-LGLL在發(fā)病機(jī)制方面的研究尚未得以明確闡明，但目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道兩者的共同發(fā)病機(jī)制。有研究稱(chēng)在RA相關(guān)性T-LGLL患者中，約有90%患者被檢測(cè)存在人類(lèi)白細(xì)胞抗原Rd4(human leukocyte antigen Rd4, HLA-Rd4)，而在無(wú)RA的T-LGLL患者中僅檢測(cè)到33%(類(lèi)似于一般人群)[16]?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3, STAT 3)在RA等其他自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[17]。一項(xiàng)包含14例FS患者的隊(duì)列研究顯示，43%的患者存在STAT3基因突變，與T-LGLL中STAT3突變的頻率相當(dāng)[18]。研究還表明在LGLL中攜帶STAT3基因突變的患者發(fā)生RA的頻率更高(43%)[18-19]，與Shi等[20]研究結(jié)果類(lèi)似，表明STAT3基因突變與LGLL合并RA密切相關(guān)。以上這些免疫遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)提示，RA和T-LGLL可能是單一疾病譜的不同方面，強(qiáng)烈支持T-LGLL與RA間存在免疫遺傳聯(lián)系，并由此推測(cè)，RA和LGLL可能存在類(lèi)似的發(fā)病途徑，且存在著不可忽視的關(guān)聯(lián)性。

RA的一線(xiàn)治療包括小劑量甲氨蝶呤或其他常規(guī)抗風(fēng)濕藥物，而針對(duì)促炎細(xì)胞因子的生物制劑已被確立為RA的二線(xiàn)療法。T-LGLL治療的適應(yīng)證包括嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)< 0.5×109/L)，輕度中性粒細(xì)胞減少合并反復(fù)感染、貧血及合并相關(guān)自身免疫性疾病。目前還沒(méi)有針對(duì)T-LGLL的大規(guī)模的臨床用藥研究，小劑量甲氨蝶呤和短期強(qiáng)的松仍是主要的一線(xiàn)藥物，但整體3個(gè)月的有效率僅為55%，大多數(shù)患者在治療1年后復(fù)發(fā)，難治性疾病可對(duì)環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺產(chǎn)生反應(yīng)，其總體緩解率為50%，完全緩解率為5%～33%[21]，與RA治療相重疊。利妥昔單抗是一種靶向CD20細(xì)胞的單克隆抗體，可用于治療RA。Lobbes等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，在全國(guó)招募了14例RA相關(guān)的T-LGLL患者，給予利妥昔單抗周期性治療，其總體有效率為100%，8例患者完全緩解(血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常化，LGL計(jì)數(shù)≤0.3×109/L)，6例患者出現(xiàn)部分反應(yīng)(血細(xì)胞數(shù)有改善，但未完全正?；?，耐受性良好，并且無(wú)感染性并發(fā)癥，提示利妥昔單抗是一種治療RA相關(guān)T-LGLL有效藥物。

本例患者RA病史長(zhǎng)達(dá)10年，出現(xiàn)高滴度的RF、抗CCP抗體以及核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、髓過(guò)氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性，而關(guān)節(jié)腫痛不明顯，并出現(xiàn)白細(xì)胞明顯減少，伴脾大，首先考慮FS可能，最終被診斷為T(mén)-LGLL。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S與LGLL可能存在共同的發(fā)病機(jī)制，并可能通過(guò)免疫手段進(jìn)行治療。目前未發(fā)現(xiàn)比較控制良好的RA患者和控制不良的RA患者合并T-LGLL患病率差異的研究，這可能表明適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)預(yù)防合并T-LGLL有一定的效果，但需要進(jìn)一步探索。臨床醫(yī)生對(duì)于存在結(jié)締組織病且出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的患者需要進(jìn)行多方面的思考，避免漏診或誤診，尤其對(duì) RA患者, 當(dāng)發(fā)展為FS時(shí)，需警惕合并T-LGLL可能。