沈天宇，柏 剛，陳 瑞，向治成，祝 昊，尚 暉

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 a.脊柱外科；b.超聲科，湖北 十堰 442000)

腰椎管狹窄癥是一種由于椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄而導致神經(jīng)根和(或)馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫引起一系列臨床癥狀的疾病，主要由腰椎退行性改變引起，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加[1]。神經(jīng)源性跛行是指站立或行走時臀部、大腿或小腿疼痛、痙攣，是退變性腰椎管狹窄癥的典型臨床特征，可導致運動功能減弱和生活質(zhì)量下降[2-3]。有研究表明，腰椎管狹窄癥的總體發(fā)病率為29%，而在60歲以上的人群中發(fā)病率為47%[4]。輕、中度腰椎管狹窄患者通過保守治療癥狀可得到不同程度的緩解，而對于重度狹窄患者，尤其是經(jīng)過3～6個月保守治療癥狀無明顯緩解甚至加重的患者，則需進行外科手術干預[5-6]。退變性腰椎管狹窄癥的手術方法包括椎管減壓術、腰椎融合術和腰椎棘突間撐開器植入術，近年來由于外科技術的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)逐漸成為脊柱外科的主流理念，其中脊柱內(nèi)鏡技術逐漸興起，已成為目前研究的熱點，包括經(jīng)皮內(nèi)鏡、顯微內(nèi)鏡、雙門內(nèi)鏡[7-8]。顯微內(nèi)鏡技術(MED)與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(UBE)被廣泛應用于退變性腰椎管狹窄癥的治療，但作為一種新興技術，UBE的臨床效果、預后和安全性尚存較大爭議，近幾年全球?qū)W者通過臨床對照試驗比較了兩者的臨床療效差異，但目前仍缺乏系統(tǒng)評價結(jié)果進行綜合評價。因此本文全面收集了相關文獻，通過Meta分析比較兩種手術方法的有效性和安全性，旨在為臨床實踐提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 分別檢索 Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、維普、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)等數(shù)據(jù)庫中治療退變性腰椎管狹窄癥的相關中英文文獻，收集關于UBE與MED治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床對照研究，檢索時限為自建庫起至2021年6月。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“單側(cè)雙通道內(nèi)鏡”、“顯微內(nèi)鏡技術”、“椎間盤鏡”、“退變性”、“腰椎管狹窄癥”；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“biportal endoscopic spinal surgery”，“unilateral biportal endoscopy”，“biportal endoscopic spinal surgery”，“microscopic decompression surgery”，“spinal stenosis”，“UBE”，“MED”，“BESS”，所有檢索均采用主題詞加自由詞的檢索方式。其他途徑獲得的文獻包括臨床試驗注冊中心已注冊的臨床試驗項目。先通過文獻標題和摘要進行初篩，再通過閱讀全文確定納入的文獻，對于無法獲取全文和研究數(shù)據(jù)部分缺失的文獻與作者聯(lián)系，盡量增加納入的文獻數(shù)量。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①國內(nèi)外公開發(fā)行的期刊收納的臨床對照研究文獻，且數(shù)據(jù)資料完整；②文獻報道研究對象為單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者，癥狀、體征和影像學檢查相符，診斷明確，且經(jīng)過規(guī)范的保守治療后癥狀未見明顯改善；③干預措施為UBE與MED相互對照；④觀察指標包括手術時間、術后腰腿痛視覺模擬量表(VAS)評分、術后Oswestry功能障礙指數(shù) (ODI)、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后硬膜擴張程度等。

1.2.2排除標準 ①患者伴有腰椎滑脫、腰椎側(cè)凸、強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；②既往有同一節(jié)段腰椎手術史；③重要數(shù)據(jù)缺失且無法通過聯(lián)系作者獲得、干預措施不一致；④非臨床研究、重復研究。

1.3文獻質(zhì)量評價 兩名研究人員獨立閱讀所有檢索到的文獻，根據(jù)上述納入與排除標準篩選與數(shù)據(jù)提取，如果存在爭議，再通過協(xié)商或交由第3名研究員閱讀全文后仲裁決定[9]。納入的隨機對照試驗(RCT)研究質(zhì)量評價應用Cochrane偏倚風險評估工具[10]進行：①隨機分配方法是否正確；②分配隱藏方法是否正確；③研究者及受試者實施盲法情況；④結(jié)果評價盲法情況；⑤是否報道失訪及退出試驗人數(shù)、原因及處理；⑥發(fā)表偏倚分析；⑦其他偏倚。納入的非RCT研究質(zhì)量評價應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的NOS (the Newcastle-Ottawa Scale)量表進行。所有文獻評價過程中隱藏作者姓名、單位、期刊名稱等相關信息，對于評分不一致的文獻，交由第3名研究員進行評估，并通過討論達成一致。

1.4統(tǒng)計學方法 使用RevMan 5.4軟件和Stata 15.1軟件對提取的數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)或標準均方差(SMD)表示，計數(shù)資料采用比值比(OR)表示，應用95%置信區(qū)間(CI)表示各效應量。應用χ2檢驗評價研究結(jié)果的異質(zhì)性，檢驗標準設為α=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，則說明研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應模型。若P<0.1，I2>50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性較高，采用敏感性分析判斷異質(zhì)性來源，并根據(jù)結(jié)果進行亞組分析，若仍不能確定異質(zhì)性的來源，則采用隨機效應模型。對于發(fā)表偏倚，采用Egger’s檢驗、Begg’s檢驗和漏斗圖對各個結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚分析，P>0.05可判定存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果與質(zhì)量分析 初篩獲得179篇文獻，經(jīng)過閱讀標題、摘要、全文，最終納入10篇相關文獻[11-20]，英文文獻9篇，中文文獻1篇(圖1)。其中RCT 3篇[12, 17, 20]，隊列研究7篇[11, 13-16, 18-19]，納入的UBE組407例，MED組473例。所有文獻均獲得完整全文，無數(shù)據(jù)缺失、報告結(jié)果、其他偏倚來源，見表1及圖2。

圖1 篩選流程圖

表1 納入文獻的主要特征

圖2 納入RCT的質(zhì)量評價

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1手術時間 8篇文獻報告了手術時間，由于Aygun等[12]的相關研究數(shù)據(jù)整合提取困難，最終共7篇[14-20]文獻納入分析，共納入患者614例，其中UBE組273例，MED組341例。異質(zhì)性檢驗(P<0.01，I2=94%)顯示兩組間異質(zhì)性較高，采用敏感性分析探究其異質(zhì)性的來源：首先依次排除單個納入文獻，將剩余文獻再進行合并，結(jié)果顯示其異質(zhì)性仍較高。其次將其改變?yōu)殡S機效應模型，異質(zhì)性仍高。再根據(jù)文獻發(fā)表時間進行亞組分析，將納入文獻以2019年為界限把文獻分為兩組，目的是排除手術設備的影響，分析各組異質(zhì)性并進行合并，結(jié)果顯示異質(zhì)性較高(P<0.01，I2=94%)，再將文獻以研究設計類型分為RCT組和非RCT組，以排除研究類型的影響，合并后結(jié)果顯示異質(zhì)性仍較高(P<0.01，I2=95%)，最終采用隨機效應模型，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-2.11，95%CI(-7.64, 3.41)，P=0.45]。見圖3。

圖3 兩組手術時間比較

2.2.2失血量 4篇文獻報告了術中失血量，由于Aygun等[12]的相關研究數(shù)據(jù)整合提取困難，最終共3篇文獻納入分析[11, 17-18]，共納入患者169例，其中UBE組84例，MED組85例。各研究間異質(zhì)性較高(P<0.1，I2=98%)，采用上述方法探究異質(zhì)性來源，異質(zhì)性仍較高，故采用隨機效應模型。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-26.43，95%CI(-55.15, 2.29)，P=0.07]。見圖4。

圖4 兩組術中失血量比較

2.2.3末次腰痛VAS評分 6篇文獻報告了末次隨訪時腰痛VAS評分[13-16, 19-20]，共納入557例患者，UBE組246例，MED組311例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效應模型。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.18，95%CI(-0.31，-0.05)，P=0.006]，提示UBE組末次腰痛VAS評分較低，即對腰痛的改善優(yōu)于MED組。見圖5。

圖5 兩組末次腰痛VAS評分比較

2.2.4末次腿痛VAS評分 6篇文獻報告了末次隨訪時腿痛VAS評分[13-16, 19-20]，共納入患者557例，UBE組246例，MED組311例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.41，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.15，95%CI(-0.27，-0.04)，P=0.008]，提示UBE組末次隨訪時腿痛VAS評分較低，UBE對于腿痛的改善優(yōu)于MED。見圖6。

圖6 兩組末次腿痛VAS評分比較

2.2.5末次隨訪ODI評分 7篇文獻報告了末次隨訪時的ODI評分[11, 14-16, 18-20]，共納入患者599例，其中UBE組263例，MED組336例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應模型。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.34，95%CI(-1.04, 0.36)，P=0.34]，說明UBE組與MED組末次ODI相似。見圖7。

圖7 兩組末次ODI評分比較

2.2.6并發(fā)癥發(fā)生率 共10篇文獻報告了術后并發(fā)癥發(fā)生率[11-20]，共納入880例患者，UBE組407例，MED組473例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.54，95%CI(0.31，0.94)，P=0.03]，說明UBE組并發(fā)癥發(fā)生率小于MED組。見圖8。

圖8 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2.7術后硬膜擴張 共3篇文獻報告了術后硬膜擴張[14-15, 18]，共納入患者218例，UBE組113例，MED組105例。各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義(P=0.42，I2=0%)，故采用固定效應模型。結(jié)果顯示兩組比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.27，95%CI(-19.30, 16.77)，P=0.89]，即UBE組和MED組術后硬膜擴張相似。見圖9。

圖9 兩組術后硬膜擴張比較

2.3發(fā)表偏倚 此次共納入10項研究，以術后并發(fā)癥發(fā)生率為例分析發(fā)表偏倚?？梢娐┒穲D分布基本對稱，Egger’s檢驗結(jié)果P=0.480(>0.1)；進一步Begg’s檢驗結(jié)果顯示P=0.876(>0.1)，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖10)。

圖10 術后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

退變性腰椎管狹窄癥的手術方式隨著醫(yī)學發(fā)展逐漸傾向于微創(chuàng)的方式，MED作為傳統(tǒng)手術與內(nèi)鏡技術的結(jié)合，其優(yōu)勢在于操作本質(zhì)與傳統(tǒng)開放手術相同，但相較于開放手術顯著縮小了手術切口，減少了出血量，同時由于其減少了肌肉和韌帶的破壞，最大程度地保留了脊柱的完整結(jié)構(gòu)，故對脊柱穩(wěn)定性影響較小，患者術后腰背部疼痛減少，恢復更快[21-23]。而雙門內(nèi)鏡技術，亦稱為單邊雙通道內(nèi)鏡技術或UBE技術，作為一種出現(xiàn)較早，興起較晚的脊柱微創(chuàng)技術，近幾年才逐漸走進國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)生的視野。UBE具有觀察通道和操作通道兩個獨立通道，觀察通道常使用0°或30°關節(jié)鏡，操作通道可使用常規(guī)手術器械，具有操作靈活、視野開闊、對側(cè)減壓徹底等特點[11, 24-26]。但作為一種新興技術，UBE的有效性和安全性尚待考證，目前國內(nèi)外學者已發(fā)表許多關于UBE的臨床對照試驗，但缺乏系統(tǒng)評價結(jié)果進行綜合評價。此次研究全面、系統(tǒng)的收集了國內(nèi)外相關文獻，并篩選出高質(zhì)量文獻，應用Meta分析方法合并分析數(shù)據(jù)，以期為臨床決策提供更可靠的參考。

本文共納入10篇文獻，包括9篇英文文獻、1篇中文文獻，其中還包括3篇高質(zhì)量RCT，均為單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者。本次薈萃分析結(jié)果表明：兩種手術方式在手術時間、術中失血量、術后ODI評分和術后硬膜擴張程度方面差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術方式都具有出血少、創(chuàng)傷小、手術減壓徹底的優(yōu)點，與Wang等[27]的研究結(jié)果一致。在并發(fā)癥發(fā)生率方面MED優(yōu)于UBE，Kim等[28]認為很多因素都可能導致并發(fā)癥的發(fā)生，如操作技術生疏、水壓過大、術中止血不徹底等。在術后VAS評分改善方面UBE優(yōu)于MED，6篇文獻提到術后VAS評分改善情況且無異質(zhì)性，提示UBE在術后VAS評分改善效果上優(yōu)于MED，此外Hong等[29]認為UBE的水通道建立以及熟練度對手術效果及并發(fā)癥的發(fā)生有重要影響。

本研究的局限性主要有：①UBE作為一種新興技術，目前相關文獻較少，導致此次Meta分析納入的RCT樣本量較小，可能會降低Meta分析結(jié)果的可信度；②部分指標雖然使用了隨機效應模型來平衡各研究間異質(zhì)性，但仍會對結(jié)論準確性產(chǎn)生一定影響；③納入文獻的隨訪時間為6～31個月不等，使本次研究評價末次隨訪指標可能出現(xiàn)差異；④本文描述的兩種技術可能包含多種術式，未加以區(qū)分，可能會增加文章偏倚。期待未來出現(xiàn)更多具有標準化評價指標的RCT，在多中心、大樣本的分析下得出更可靠的結(jié)論。