劉 丹， 方 熙， 周 浩， 李 琳， 李 華， 康 健

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在急診科的主要死因是失血性休克和顱腦損傷。休克指數(shù)(shock index， SI)常用于評估失血性休克的嚴(yán)重程度，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale， GCS)用于評估顱內(nèi)出血患者的意識狀態(tài)。SI是指心率(HR)除以收縮壓(SBP)，SI>0.8～1.0提示患者可能存在休克，且休克的嚴(yán)重程度與SI值成正比。既往研究顯示，在預(yù)測休克患者總體病死率時，SI的敏感度明顯高于傳統(tǒng)生命體征如HR、SBP、呼吸頻率等[1-3]，因?yàn)樵谛菘嗽缙?，HR和SBP仍處于代償期，SI就能反映出休克趨勢。盡管如此，Zarzaur等[4-5]仍認(rèn)為，SI可能低估了老年創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度，因?yàn)槔夏昊颊哂休^高的基礎(chǔ)SBP。同時，臺灣地區(qū)的一項(xiàng)研究[6]也提出，rSI即SBP與HR比率，比SI更有效，他們建議使用rSI越高，存活概率越高的概念。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為，SBP是否低于HR可能有助于識別潛在休克和不良預(yù)后的患者，而且，在創(chuàng)傷性腦損傷患者中，使用SI評估失血量可能是不可靠的。GCS已被證明是一個較好的預(yù)測創(chuàng)傷患者總體病死率的指標(biāo)，能在一定程度上反映創(chuàng)傷性腦損傷患者的嚴(yán)重程度[7]。因此，我們假設(shè)rSIG/年齡(rSIG/A)可能更適合臨床使用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院創(chuàng)傷中心分級標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下條件之一即可分至相應(yīng)級別。一級：心跳、呼吸驟停；氣道梗阻；SBP<90 mm Hg；RR<10次/min或>30次/min；GCS≤8分；大面積燒傷或者燙傷(>80%)。二級：開放性顱骨骨折/凹陷骨折；頭頸軀干穿透傷；疑似氣道損傷；大面積燒傷或者燙傷(>50%)；軀干開放傷、連枷胸；骨盆骨折；脊髓損傷；多處近端長骨骨折；膝/肘以上深部穿刺傷；腕/踝以上脫套/離斷傷。入選標(biāo)準(zhǔn)：≥14歲的一二級創(chuàng)傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①最終診斷為非創(chuàng)傷患者；②院前死亡；③病程超過24 h；④入院時HR、SBP、年齡、GCS評分等關(guān)鍵資料缺失。最終有538例患者入組。倫理號：2021-SR-389。

1.2方法 本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，患者的生命體征(SBP、HR等)、GCS評分及患者的基本數(shù)據(jù)(性別、年齡、受傷機(jī)制)均在入室時由接診醫(yī)生及護(hù)士共同建檔保存，分別計(jì)算(HR/SBP)、rSI(SBP/HR)、SIA(SI×年齡)、SIG(SI×GCS)、rSIG(rSI×GCS)和rSIG/A(rSIG/年齡)評分。我們根據(jù)是否在住院期間死亡，分為存活組和死亡組兩組，對比兩組患者性別、年齡、SBP、HR、SI、rSI、SIA、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A差異。我們用單因素及多因素Logistic回歸分析性別、年齡、SBP、HR、SI、rSI、SIA、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A(SIA/G)與一二級創(chuàng)傷患者住院病死率的關(guān)系。采取受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)分析比較不同指標(biāo)對一二級創(chuàng)S傷患者預(yù)后的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1基本資料 本研究納入538例患者，年齡中位數(shù)為54歲，其中400例(74.35%)男性，79例(14.68%)死亡。性別、年齡、SBP、HR、SI、rSI、SIA、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A均不服從正態(tài)分布，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(曼-惠特尼U檢驗(yàn))得出，存活組和死亡組性別、SBP、HR、SI、rSI、SIA六個指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)急診一二級創(chuàng)傷患者的相關(guān)指標(biāo)

2.2年齡、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A對創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測價值 經(jīng)MedCalc計(jì)算，GCS的AUC為0.861(0.829～0.890)，P<0.001, 預(yù)測價值最大。rSIG/A、SIG、rSIG和年齡的AUC分別為0.842、0.83、0.812和0.595，均具有診斷意義。見表2、圖1。

表2 各指標(biāo)對創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測價值

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分；SIG為休克指數(shù)×GCS評分；rSIG為反向休克指數(shù)×GCS評分；rSIG/A為反向休克指數(shù)×GCS評分/年齡

2.3年齡、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A的AUC比較 使用DeLong等描述的技術(shù)[7-8]即用廣義U檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)顯示，GCS、SIG、rSIG、rSIG/A都比年齡更有診斷意義，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P<0.05)；而GCS、rSIG/A、SIG和rSIG的預(yù)測價值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P>0.05)。見表3。

表3 年齡、GCS、SIG、rSIG和rSIG/A的兩兩比較

2.4≥55歲組和<55歲組rSIG/A預(yù)測價值的比較 年齡是一二級創(chuàng)傷患者死亡的一個危險因素，因此將患者分為≥55歲和<55歲兩組，比較rSIG/A的預(yù)測價值。用MedCalc分析其AUC并進(jìn)行比較，<55歲組rSIG/A的AUC為0.859(0.813～0.897)，P<0.001，敏感度為76.47%，特異度為88.21%；≥55歲組rSIG/A的AUC為0.817(0.764～0.862)，P<0.001，敏感度為71.11%，特異度為86.38%。其中≥55歲組rSIG/A的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≤0.196，低于總體患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)(≤0.208)；<55歲組rSIG/A的診斷標(biāo)準(zhǔn)為(≤0.300)，高于總體患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)(≤0.208)。

表4 按年齡分組的rSIG/A對創(chuàng)傷患者預(yù)后的診斷性能

3 討論

在中國，2017年創(chuàng)傷造成約1260萬勞動力損失，超過呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、傳染病和腫瘤疾病所產(chǎn)生的損失[9]。同年的急診專家共識指出：創(chuàng)傷患者中有30%～40%的死因是因失血過多所致[10]，除了失血性休克，創(chuàng)傷性腦損傷是創(chuàng)傷患者死亡的另一個主要原因[11-12]，重型顱腦損傷病死率可高達(dá)39%[13]。本研究的一二級創(chuàng)傷患者的病死率約為14.68%，推測可能與本中心的創(chuàng)傷患者絕大多數(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過3 h有關(guān)。創(chuàng)傷患者死亡第1個高峰期是創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，存在致命的重要臟器損傷；第2個高峰期是受到創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，大多因搶救不及時而死亡。多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡時間處于以上兩個時間段，所以，創(chuàng)傷急救有“黃金一小時”的說法。本創(chuàng)傷中心多數(shù)創(chuàng)傷患者由外院轉(zhuǎn)入，平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間約為3.5 h，因此很大部分患者在初級創(chuàng)傷中心或者轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡，所以本中心的院內(nèi)實(shí)際病死率比文獻(xiàn)報道的總體病死率有所降低。

1967年，Allgower和Burri首次描述SI與失血性休克的關(guān)系，與傳統(tǒng)生命體征相比，SI被認(rèn)為是更敏感的休克評估指標(biāo)，且與復(fù)蘇成功率相關(guān)[1-3]。SI不僅可用于結(jié)局預(yù)測，還可用于急救中心創(chuàng)傷分級的實(shí)時評估。但SI可能低估了年齡較大的創(chuàng)傷患者潛在休克的嚴(yán)重程度，因?yàn)樗麄兊幕A(chǔ)SBP較高，受傷后看起來還是正常的血壓，實(shí)際上相較于其基礎(chǔ)血壓已經(jīng)有明顯降低，因此基礎(chǔ)血壓降低40 mm Hg也是休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但這條標(biāo)準(zhǔn)很難用SI體現(xiàn)[7]。謝慶華等[6]認(rèn)為，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的評估是基于是否存在低血壓，如果SBP低于HR，而不是HR高于SBP，則可能會引起關(guān)注。因此，他們引入SBP與HR的比值作為rSI，用來識別血流動力學(xué)不穩(wěn)定和預(yù)后不佳的高危創(chuàng)傷患者。中國高血壓防治指南(2018年修訂版)中明確指出，在>40歲的非高血壓人群中，50～59歲人群的高血壓發(fā)病率明顯高于整體發(fā)病率。且男性>55歲是高血壓患者心血管病預(yù)后的重要因素[14]。本研究也顯示，年齡是一二級創(chuàng)傷患住院死亡的危險因素，用年齡校準(zhǔn)后的rSIG，即rSIG/A相對于SI或者rSI能更好地體現(xiàn)患者的休克狀態(tài)。

研究[15-16]顯示，GCS評分與創(chuàng)傷患者24 h病死率密切相關(guān)。GCS評分被證明是病死率預(yù)測模型中較為可靠的組成部分。有研究認(rèn)為，將GCS評分發(fā)現(xiàn)納入創(chuàng)傷數(shù)據(jù)收集和創(chuàng)傷病死率模型可能會提高病死率預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。Miller等[17]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者使用快速急救醫(yī)學(xué)評分(rapid emergency medicine score， REMS)計(jì)算時，GCS可能被低估。本研究顯示，GCS評分是急診一二級創(chuàng)傷患者死亡的相關(guān)因素，而且GCS評分在創(chuàng)傷患者中的評估價值很高，應(yīng)考慮加入創(chuàng)傷患者預(yù)后評估的模型中。

2018年，日本的一項(xiàng)多中心回顧性研究[7]首次表明，rSIG和rSIG/A是識別高危創(chuàng)傷患者的極好工具，在預(yù)測住院死亡率方面，在<55歲患者中，rSIG的AUC最高；在≥55歲患者中，rSIG/A的AUC最高。最后因考慮到rSIG更容易計(jì)算，選其作為預(yù)測住院患者病死率的指標(biāo)。還有研究[18-19]表明，在預(yù)測不良結(jié)局方面，SIA對老年創(chuàng)傷患者的預(yù)后是有診斷價值的。因此，本研究目的是明確年齡校正rSIG(rSIG/A)對收入急診科的一二級創(chuàng)傷患者住院病死率的預(yù)測價值更高。因年齡是一二級創(chuàng)傷患者死亡的危險因素，敏感度高達(dá)94.94%，rSIG的特異度為91.94%，所以可以假設(shè)rSIG/A可能更有意義。于是，將rSIG/A按年齡分為≥55歲和<55歲兩組，結(jié)果顯示，<55歲組rSIG/A的AUC為0.859(0.813～0.897)，敏感度為76.47%，特異度為88.21%；≥55歲組rSIG/A的AUC為0.817(0.764～0.862)，敏感度為71.11%，特異度為86.36%。近年來，國內(nèi)有研究[20]表明，SI、改良休克指數(shù) (modified shock index，MSI)即HR/平均動脈壓、修正休克指數(shù) (adjusted shock index，ASI)即體溫修正HR/SBP、SIA、rSIG對創(chuàng)傷患者病死率都有一定的預(yù)測價值，rSIG對創(chuàng)傷患者28 d病死率的評估準(zhǔn)確度最高。本研究的rSIG/A對一二級創(chuàng)傷患者住院病死率的預(yù)測價值是高于其他指標(biāo)的，期待后續(xù)大樣本量、前瞻性的研究能更好地驗(yàn)證rSIG/A或年齡、SI和GCS評分的其他組合方式對創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測價值，減輕急診醫(yī)生在短時間內(nèi)快速而準(zhǔn)確地評估病情的壓力。

今后將致力于探索一個更有效且簡便的指標(biāo)，能夠協(xié)助急診醫(yī)護(hù)人員快速而精準(zhǔn)地評估患者的傷情嚴(yán)重程度，從而有利于快速高效地分診患者，以及為急診醫(yī)師提供醫(yī)療決策和指導(dǎo)治療的依據(jù)，優(yōu)化急診創(chuàng)傷患者的救治流程，有效降低患者的病死率。本研究是單中心的回顧性研究，樣本量少，以及未連續(xù)監(jiān)測SI和GCS評分，靜態(tài)臨床預(yù)后因素和動態(tài)監(jiān)測變量的結(jié)合有助于更好地預(yù)測結(jié)果[21]，監(jiān)測動態(tài)的、時間相關(guān)的SI能更準(zhǔn)確評估一二級創(chuàng)傷患者的預(yù)后。期待后續(xù)多中心、前瞻性的隊(duì)列研究。

本研究表明，對急診一二級創(chuàng)傷患者來講，rSIG/A(SIA/G)的預(yù)測價值最優(yōu)，年齡大(≥55歲)的患者相較于年齡小的患者，即使SBP正常時也要嚴(yán)密地監(jiān)測他們的rSIG/A值(診斷標(biāo)準(zhǔn)≤0.196)。急診科醫(yī)護(hù)人員更加需要有效、快速、簡易的指標(biāo)來判斷病情變化，而不是只能依賴時間和個人經(jīng)驗(yàn)來評估病情。希望將來有更多的研究能驗(yàn)證rSIG/A在創(chuàng)傷患者病情評估中的價值,以改善患者預(yù)后。