陳亞歐， 錢春霞， 朱金偉， 陸 件

危重癥患者營養(yǎng)治療對預(yù)后至關(guān)重要，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition， EN)。目前主流指南推薦[1-3]，對于合適的危重癥患者，通過EN途徑實施早期(入院24～48 h之內(nèi))營養(yǎng)治療是有益的。然而，對于部分危重患者(如嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)、腸缺血等)早期EN可能因增加組織氧耗而加劇腸缺血，甚至導(dǎo)致腸壞死[4]。如何精確篩選出不適合實施早期EN的危重癥患者是臨床醫(yī)生極其關(guān)注的問題。

2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)提出了急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury, AGI)概念，也給出了不同AGI分級下EN實施的推薦意見[5]?？梢悦鞔_的是AGIⅠ～Ⅱ級胃腸損傷輕-中度患者，適當(dāng)處理后實施早期EN基本無困難；AGI Ⅳ級胃腸功能衰竭，不能實施EN[3]。而對于AGI Ⅲ級胃腸功能重度損傷患者，早期EN存在一定爭議，主流觀點建議早期給予低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(10～20 kcal/h或 10～30 mL/h)；若患者出現(xiàn)持續(xù)喂養(yǎng)不耐受或全身情況加重則予以減量或停止[1，6]。但此類患者往往伴隨著嚴(yán)重的多臟器功能障礙，失敗的EN可能導(dǎo)致胃腸功能惡化甚至原發(fā)病加重而最終影響預(yù)后[6]。

EN是否能耐受理論上是由胃腸功能損傷程度決定的，找尋敏感度高、特異度強并且能夠反映胃腸功能損害情況的生物學(xué)標(biāo)志物，極有可能為重癥胃腸損害患者的早期EN實施提供幫助。早在上世紀(jì)90年代，有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，多種腸道標(biāo)志物如腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、D-乳酸(D-LAC)、瓜氨酸等，可以反映胃腸道功能，但這些研究更多的是將標(biāo)志物應(yīng)用于病情評估及預(yù)后的判斷，極少有研究其對EN的幫助。本中心通過連續(xù)監(jiān)測重癥胃腸功能損傷(AGI Ⅲ級)患者早期EN開始前24 h血清I-FABP、D-LAC變化，借此預(yù)測早期EN失敗的發(fā)生，期望能夠更精確地篩選出真正的受益群體。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究為單中心觀察性研究，病例來源為南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(蘇州市立醫(yī)院)急診ICU、中心ICU、呼吸ICU、心臟ICU等監(jiān)護(hù)室；由至少兩位副主任職稱以上臨床醫(yī)師共同評估納入排除條件，自2021年2月至2022年2月，共納入患者76例，年齡27～90歲，其中男性41例，女性35例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>18歲；②APACHEⅡ評分>8；③可在接受血管活性藥物(包括多巴胺、去甲腎上腺素等)支持下維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg]持續(xù)6 h以上；④符合重度胃腸功能損傷(AGI Ⅲ級)[9]標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦、瀕臨死亡或液體復(fù)蘇失敗患者；②多臟器衰竭終末期患者；③惡性腫瘤患者；④完全性腸梗阻、消化道出血等不適宜早期EN者；⑤各種原因?qū)е氯朐?4～48 h內(nèi)未能開始EN者。

1.1.3 倫理及注冊 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)蘇州市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：K-2021-GSKY20210215)。本研究納入患者病情較重，由受試者已授權(quán)親屬簽署書面知情同意書。本研究在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊編號：ChiCTR2100048398)。

1.2研究設(shè)計 納入研究者入院立即采靜脈血5 mL作為基礎(chǔ)對照(D1)，24 h后采血一次，記為D2，24～48 h予以早期EN，觀察7 d，EN未終止作為早期EN成功組；7 d內(nèi)因持續(xù)性喂養(yǎng)不耐受或全身情況惡化而停止EN為早期EN失敗組，治療過程不作干預(yù)。

1.2.1 營養(yǎng)實施方案

腸內(nèi)喂養(yǎng)按照我國2019年重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南及2019年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會關(guān)于EN的推薦意見實施[1,5]。EN實施常規(guī)流程包括：半臥位體位(30°～45°)；殘胃量大于200 mL加用腸動力藥物或考慮實施鼻腸管喂養(yǎng)?；颊咴诮邮芤欢▌┝垦芑钚运幬镏С窒拢S持血流動力學(xué)穩(wěn)定(MAP≥65 mm Hg)至少6 h。24～48 h內(nèi)予10～20 kcal/h EN支持，4～6 h由副主任以上職稱醫(yī)生護(hù)士各一名聯(lián)合評估，若患者全身情況好轉(zhuǎn)，無腹脹加重、腹內(nèi)壓增高、腹瀉、消化道出血等表現(xiàn)，按指南意見逐步加量EN直至目標(biāo)熱卡；若出現(xiàn)持續(xù)性喂養(yǎng)不耐受或全身情況惡化不適宜EN，及時停止。72 h內(nèi) EN不達(dá)標(biāo)者適當(dāng)補充腸外營養(yǎng)。

本研究所有患者入院第一個24 h內(nèi)均未接受EN。

1.2.2 樣本收集及檢測 標(biāo)本采集30 min內(nèi)予離心，取血清-80 ℃冰箱保存，集中檢測。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清樣本I-FABP、D-LAC，試劑盒分別購自荷蘭Hycult Biotechnology公司及美國BioVision公司。

1.2.3 一般數(shù)據(jù)收集 研究記錄患者主要診斷、年齡、入院APACHEⅡ評分、動脈血乳酸、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、CRP、尿素氮等，作為基線資料。

1.2.4 分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)觀察期內(nèi)是否因持續(xù)喂養(yǎng)不耐受或全身情況惡化終止EN分為早期EN成功組和早期EN失敗組。比較兩組一般資料、I-FABP、D-LAC；并以患者入院第一個24 h內(nèi)I-FABP、D-LAC的差值定義：ΔI-FABP=D2 I-FABP-D1 I-FABP;ΔD-LAC=D2 D-LAC-D1 D-LAC。探討不同時間I-FABP、D-LAC、ΔI-FABP及ΔD-LAC對早期EN失敗的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)比較 比較早期EN成功組和失敗組一般資料，其中年齡及入院APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，入院動脈血乳酸、血紅蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、CRP、尿素氮比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院D1 I-FABP及D1 D-LAC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D2 I-FABP、ΔI-FABP及D2 D-LAC、ΔD-LAC具比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組28 d生存病例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因樣本量不足，主要診斷無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。見表1。

表1 兩組重度胃腸損傷患者觀察資料比較

2.2I-FABP對早期EN失敗的預(yù)測 D1 I-FABP(AUC 0.606, 95%CI0.478～0.733,P=0.114)對早期EN失敗無預(yù)測作用(P>0.05)；D2 I-FABP(AUC 0.783, 95%CI0.677～0.888,P=0.000)及ΔI-FABP(AUC 0.801, 95%CI0.701～0.902,P=0.000)對早期EN失敗均表現(xiàn)出良好的預(yù)測作用(AUC>0.75,P<0.05)，通過約登指數(shù)計算最佳預(yù)測值分別為：D2 I-FABP 2838.8 pg/mL(敏感度83.3%，特異度72.5%)，ΔI-FABP 175.0 pg/mL(敏感度80.6%，特異度75.0%)。見圖1。

圖1 I-FABP及ΔI-FABP預(yù)測重度胃腸損傷患者早期EN失敗的ROC曲線

2.3D-LAC對早期EN失敗的預(yù)測 D1 D-LAC(AUC 0.574, 95%CI0.445～0.703,P=0.268)對早期EN失敗無預(yù)測作用(P>0.05)；D2 D-LAC(AUC 0.776, 95%CI0.672～0.879,P=0.000)及ΔD-LAC(AUC 0.773, 95%CI0.664～0.881,P=0.000)對早期EN失敗均有良好的預(yù)測作用(AUC>0.75,P<0.05)，通過約登指數(shù)計算最佳預(yù)測值分別為：D2 D-LAC 0.4015 mmol/L(敏感度75%，特異度70%)，ΔD-LAC 0.1835 mmol/L(敏感度69.4%，特異度82.0%)。見圖2。

圖2 D-LAC及ΔD-LACP預(yù)測重度胃腸損傷患者早期EN失敗的ROC曲線

2.4其他因素對早期EN失敗的預(yù)測 根據(jù)一般資料比較，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的其他因素為年齡和APACHEⅡ評分，以此預(yù)測早期EN失敗繪制ROC曲線，年齡(AUC 0.656, 95%CI0.532～0.779,P=0.020)；APACHEⅡ評分(AUC 0.655, 95%CI0.532～0.778,P=0.020)。年齡和APACHEⅡ評分對早期EN失敗有一定的預(yù)測作用，但通過AUC比較，預(yù)測能力要明顯低于D2 I-FABP、ΔI-FABP、D2 D-LAC及ΔD-LAC。見圖3。

圖3 年齡、APACHEⅡ評分預(yù)測重度胃腸損傷患者早期EN失敗的ROC曲線

2.5I-FABP及D-LAC對28 d死亡的預(yù)測 D1 I-FABP (AUC 0.548,95%CI0.410～0.686,P=0.484)、D2 I-FABP(AUC 0.574, 95%CI0.441～0.708,P=0.278)和ΔI-FABP (AUC 0.516, 95%CI0.348～0.621,P=0.818)對28 d死亡均無預(yù)測價值(P>0.05)。D1 D-LAC(AUC 0.584,95%CI0.449～0.719,P=0.219)和ΔD-LAC (AUC 0.627,95%CI0.497～0.756,P=0.065)對28 d死亡無預(yù)測價值(P>0.05)，但D2 D-LAC(AUC 0.690,95%CI0.562～0.818,P=0.006)有較低的預(yù)測作用(AUC<0.75,P<0.05)。見圖4。

圖4 I-FABP、D-LAC預(yù)測重度胃腸損傷患者28 d死亡ROC曲線

3 討論

就重癥醫(yī)學(xué)而言，目前營養(yǎng)治療并不十分成熟，尤其是EN方面，雖然臨床工作中大多數(shù)患者能夠在一定的干預(yù)下完成目標(biāo)熱卡的EN，但對于胃腸功能重度損傷(AGI Ⅲ級)者，應(yīng)對策略稍顯拙劣。包括本中心在內(nèi)的大多數(shù)ICU，普遍接受的觀點是排除禁忌后早期EN，這也是循證醫(yī)學(xué)指南所推薦的[1,5]。然而，重度胃腸損傷患者往往病情更為復(fù)雜，一部分患者的確可能從恰當(dāng)?shù)脑缙贓N中受益，不合適的EN也可能導(dǎo)致病情惡化，甚至影響預(yù)后[6,10-11]。所以，精確地篩選出可能獲益者，是科學(xué)EN治療的第一步。

不合適的EN可能導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞壞死加重、腸屏障破壞、腸道菌群移位甚至非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)或非阻塞性腸壞死(NOBN)[12]。近年來，有很多學(xué)者將一些腸道生物標(biāo)志物(如I-FABP、D-LAC、瓜氨酸等)應(yīng)用于急性腸缺血(AMI)的診斷[12]，但由于實驗方法和研究人群的不同，其診斷價值雖存在一定爭議，可有一點已達(dá)成共識，I-FABP、D-LAC可反映腸細(xì)胞壞死程度，與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，這也為其應(yīng)用于重度胃腸損傷患者早期EN實施前的評估提供了可能性。

I-FABP位于小腸上皮細(xì)胞，占成熟腸上皮細(xì)胞胞質(zhì)蛋白含量的 2%，腸上皮細(xì)胞損傷后可釋放進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)[13-14]。I-FABP 是非常敏感的，即使在小腸缺血早期，組織學(xué)損傷輕微，也可以檢測到[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時I-FABP值并不能預(yù)測早期EN是否能夠成功(P>0.05)，可能因為其敏感度較高，且不同人群基礎(chǔ)水平不一致，早期應(yīng)激狀態(tài)下反應(yīng)不同；然而，入院24 h后I-FABP的變化體現(xiàn)了對EN能否耐受的預(yù)測價值(P<0.05)；其中24 h I-FABP的差值(ΔI-FABP)預(yù)測價值要優(yōu)于第24 h I-FABP絕對值(D2 I-FABP)，(AUC 0.801,95%CI0.701-0.902,P<0.05)vs.(AUC 0.783,95%CI0.677～0.888,P<0.05)，這說明除了關(guān)注指標(biāo)本身，其動態(tài)變化的價值更大。

D-LAC是細(xì)菌代謝產(chǎn)物，人體組織不能合成。腸道多種細(xì)菌均可產(chǎn)生 D-LAC，其在人體血液中的水平變化與腸道通透性密切相關(guān)，可反映腸道屏障功能狀態(tài)[16]。當(dāng)腸道發(fā)生急性損傷時，腸黏膜通透性增加，D-LAC即可通過受損黏膜經(jīng)循環(huán)入血，在血中蓄積。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，對于AGI的危重患者出現(xiàn)胃腸屏障功能障礙時，D-LAC是作為AGI分級較 I-FABP 或脂多糖更好的標(biāo)志。與I-FABP相似，本研究發(fā)現(xiàn)入院時D-LAC值也不能預(yù)測早期EN是否能夠成功(P>0.05)；24 h D-LAC的差值(ΔD-LAC)與第24 h D-LAC絕對值(D2 D-LAC)對早期EN失敗具有相似的預(yù)測價值(AUC： 0.773 vs. 0.776)。

本研究也通過I-FABP、D-LAC預(yù)測早期EN失敗繪制ROC曲線，計算約登指數(shù)，確定最佳預(yù)測值，其中D2 I-FABP 2838.8 pg/mL(敏感度83.3%，特異度72.5%)，ΔI-FABP 175 pg/mL(敏感度80.6%，特異度75%)，D2 D-LAC 0.4015 mmol/L(敏感度75%,特異度70%)，ΔD-LAC 0.1835 mmol/L(敏感度69.4%,特異度82.0%)。需要慎重對待這些數(shù)值，原因如下：①本研究樣本量較少，可能存在一定偏倚；②由于試劑盒和檢測手段的不統(tǒng)一，檢測結(jié)果存在一定的偏差；③由于樣本量限制，本研究關(guān)于病因分析不能做統(tǒng)計學(xué)比較，但從目前統(tǒng)計的病因分布來看，推測不同疾病下標(biāo)準(zhǔn)可能不同。盡管如此，早期EN實施前連續(xù)監(jiān)測I-FABP、D-LAC對篩選適合EN的病例仍具有重要價值。

通過比較I-FABP、D-LAC最佳預(yù)測值發(fā)現(xiàn)，I-FABP比D-LAC的敏感度高、特異度低。據(jù)文獻(xiàn)資料[12-15]，無論什么原因，但凡出現(xiàn)腸上皮細(xì)胞壞死，I-FABP立即升高，發(fā)生迅速且與腸組織壞死程度密切相關(guān)，因其分子量小，可快速由肝腎代謝，所以血測值可能發(fā)生較大波動，表現(xiàn)出較高的敏感度。對于血D-LAC，其變化條件相對苛刻, 首先，血D-LAC急劇升高至少需要兩個條件：①特定細(xì)菌大量增殖，D-LAC產(chǎn)量增加；②腸屏障的廣泛破壞, 這兩個條件都不是輕易能夠獲得的，多數(shù)危重病患者伴隨著廣譜抗生素的使用，腸道細(xì)菌必將受到一定抑制，并且腸上皮細(xì)胞壞死和修復(fù)往往伴隨發(fā)生，只有當(dāng)腸組織損傷到一定程度才能引起腸屏障廣泛破壞，而這常常發(fā)生于終末期的患者。其次，當(dāng)D-LAC入血后，人體缺乏有效的代謝機制，D-LAC排出極為緩慢[16]，所以D-LAC表現(xiàn)出較低的敏感度和較高的特異度。這表明兩種標(biāo)志物的聯(lián)合使用，可能提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。

最后，本研究還做了I-FABP和D-LAC對28 d死亡的預(yù)測，僅發(fā)現(xiàn)D2 D-LAC有較低的預(yù)測作用(AUC 0.690,95%CI0.562～0.818,P=0.006)，D1 I-FABP、D2 I-FABP、ΔI-FABP、D1 D-LAC及ΔD-LAC對28 d死亡均無預(yù)測價值(P>0.05)。這與預(yù)想結(jié)果有很大偏差，也與一些研究存在不符[18-19]，推測可能與本研究的群體不同且樣本量偏少有關(guān)。對于重度胃腸損傷患者，其病情本身就具有一定復(fù)雜性，這需要更大的樣本去驗證。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測I-FABP、D-LAC對預(yù)測早期EN能否成功是有價值的，但仍需要更多臨床研究來確定更科學(xué)的最佳預(yù)測值應(yīng)用于臨床，期望能減少不適合的EN對重度胃腸損傷患者的傷害，最終改善預(yù)后。