宋陽(yáng),王恩忠,文丹陽(yáng),盧巖

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250355;2.山東省齊州監(jiān)獄,濟(jì)南 250014)

強(qiáng)迫癥(obsessive-compulsive disorder, OCD)又稱強(qiáng)迫性神經(jīng)癥,是一類以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫思維和(或)強(qiáng)迫動(dòng)作為主要癥狀的一種精神障礙性神經(jīng)癥[1]。表現(xiàn)為患者往往有意識(shí)地自覺(jué)自身存在有反復(fù)的不合理的想法或行為,主觀抗拒卻又無(wú)法自控。當(dāng)強(qiáng)迫思維或行為發(fā)生時(shí),患者通常會(huì)深受焦慮和抑郁等負(fù)性情緒的影響,嚴(yán)重妨礙患者的工作生活,給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。參照中國(guó)首次全國(guó)范圍內(nèi)社區(qū)成人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,OCD的年患病率約為1.63%[3]。目前治療OCD得到廣泛認(rèn)可的治療方法包括藥物5-羥色胺再攝取抑制劑治療和認(rèn)知行為療法[4]。針灸在治療OCD療效明顯,相比單純的藥物治療具有起效更快、副作用更小的優(yōu)勢(shì)[5]。本研究通過(guò)觀察疏肝調(diào)神針?lè)?lián)合三神穴長(zhǎng)留針治療 OCD的臨床療效,旨在探究針刺在治療OCD中的作用,為臨床應(yīng)用提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例OCD患者均為2019年10月至2021年10月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科和腦病科就診的患者,按照就診先后順序用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組35例。對(duì)照組中男16例,女19例;年齡最小19歲,最大57歲,平均(22±15)歲;病程最短4個(gè)月,最長(zhǎng)3年,平均(19.7±8.9)個(gè)月。治療組中男17例,女18例;年齡最小18歲,最大55歲,平均(21±16)歲;病程最短 4個(gè)月,最長(zhǎng) 3年;平均(18.6±9.3)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[6]第 5版中OCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale, Y-BOCS)[7]得分≥16分;②患者病程＞3個(gè)月;③患者具備基本的理解和依從能力,同意參加本研究,簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)＞14分的可能焦慮患者或漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)＞17分的可能抑郁患者;②嚴(yán)重心、肝、腎疾患或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;③精神活性藥物濫用史。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予口服鹽酸帕羅西汀片(中美天津史克制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043,規(guī)格20 mg)治療,初始服藥劑量為每日20 mg,后每周增加10 mg,服藥最大劑量每日不超過(guò)60 mg,連續(xù)服藥8周,共治療8周。

2.2 治療組

疏肝調(diào)神針?lè)?lián)合三神穴長(zhǎng)留針。疏肝調(diào)神針?lè)ㄈ“贂?huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、神門、照海和太沖?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒,用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌毫針,百會(huì)順著督脈循行的方向平刺約20～25 mm,印堂向下平刺 15～20 mm,內(nèi)關(guān)直刺 15～20 mm,神門直刺 10～15 mm,照海直刺10～15 mm,太沖向涌泉方向透刺15～20 mm。刺之法本于神,要求手法與治神相協(xié)調(diào),首先要求刺手和押手相配合,進(jìn)針前押手揣穴,以指循捫按其穴,從而激發(fā)經(jīng)氣以促進(jìn)得氣[8],后刺手快速刺入皮下,行輕柔徐緩的提插、小幅度低頻率的捻轉(zhuǎn),邊治神邊守氣,無(wú)補(bǔ)瀉法之分,以患者感覺(jué)微酸、麻、脹為度。長(zhǎng)留針?lè)ㄈ∷纳衤?、神庭和本?即三神穴。患者取仰臥位,常規(guī)消毒,用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌毫針,順著督脈循行的方向,針尖與頭皮呈 15°夾角快速刺入皮下,針尖至帽狀腱膜下層后,使針體與頭皮平行刺入35～40 mm,以患者頭皮不痛不脹為度。治療 30 min后取出體針,保留三神穴長(zhǎng)留針至6 h。留針期間囑其頭部清潔,避風(fēng)寒,勿沾水。由患者家屬輔助起針,起針后若出現(xiàn)皮下血腫,用無(wú)菌棉簽按壓針孔1 min以上,壓迫止血,未出血?jiǎng)t無(wú)需按壓。每日1次,每周治療6次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 強(qiáng)迫癥狀評(píng)估

分別于治療前后采用 Y-BOCS對(duì)患者的強(qiáng)迫癥嚴(yán)重程度評(píng)分,一共10個(gè)項(xiàng)目,分為兩個(gè)分量表,分別衡量以下5個(gè)方面的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為,對(duì)強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為的時(shí)間;強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為的干擾;強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為引起的痛苦;對(duì)強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為的抵抗;對(duì)強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為的感知控制。根據(jù)個(gè)人的回答,對(duì)每個(gè)項(xiàng)目從0(無(wú))到4(極端)評(píng)分。從量表中得出強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為得分之和是總分。評(píng)分越高表明強(qiáng)迫癥程度越嚴(yán)重。

3.1.2 情緒狀態(tài)評(píng)估

HAMD量表中17項(xiàng)題目的總分為0～52分,分?jǐn)?shù)越高代表抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。17項(xiàng)評(píng)分如下定義,總分＞24分為重度,總分17～23分為中度,總分8～16分為輕度,0～7分為無(wú)(非抑郁)。HAMA量表共有14個(gè)項(xiàng)目,對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行5級(jí)評(píng)分,總分為0～56分,其中7個(gè)項(xiàng)目專門針對(duì)精神焦慮,其余7個(gè)項(xiàng)目針對(duì)身體焦慮。0分表示沒(méi)有焦慮,1分表示輕度焦慮,2分表示中度焦慮,3分表示重度焦慮,4分表示非常嚴(yán)重或嚴(yán)重致殘焦慮。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照Y-BOCS制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9],具有較高的信度和效度[10]。

治愈:強(qiáng)迫思維、行為消失或基本消失,量表得分減少≥75%。

比個(gè)人的困境更麻煩或說(shuō)進(jìn)退失據(jù)的，是在大國(guó)夾縫中求生的如滕、宋等小國(guó)。孟子一方面反復(fù)申說(shuō)“王不待大，湯以七十里，文王以百里”，另一方面又認(rèn)識(shí)到滕、宋決無(wú)王天下的可能而最終走向魏、齊；一方面強(qiáng)調(diào)仁義禮法的可貴而“城郭不完，兵甲不多，非國(guó)之災(zāi)”[4](P276)，另一方面在面對(duì)強(qiáng)敵之時(shí)也只得坦誠(chéng)“是謀非吾所能及也。無(wú)已，則有一焉：鑿斯池也，筑斯城也，與民守之，效死而民弗去，則是可為也”[4](P224)。

顯效:強(qiáng)迫思維、行為明顯改善,量表得分減少≥50%且＜75%。

有效:強(qiáng)迫思維、行為均有好轉(zhuǎn),量表得分減少≥30%且＜50%。

無(wú)效:強(qiáng)迫癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重,量表得分減少＜30%。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后Y-BOCS評(píng)分比較

兩組治療后Y-BOCS評(píng)分降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Y-BOCS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后Y-BOCS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 項(xiàng)目 治療前 治療后對(duì)照組 35總分 23.87±5.97 15.53±5.151)強(qiáng)迫思維 11.93±4.01 8.22±3.191)強(qiáng)迫行為 8.40±4.72 6.41±3.861)治療組 35總分 23.57±7.71 12.35±4.061)2)強(qiáng)迫思維 12.51±4.17 6.66±2.891)2)強(qiáng)迫行為 9.22±5.34 5.11±3.121)2)

3.4.3 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較

兩組治療后HAMA、HAMD評(píng)分降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) HAMA評(píng)分 HAMD評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35 8.36±5.88 5.35±2.801) 6.81±3.62 3.93±1.611)治療組 35 8.83±4.69 3.48±2.111)2) 7.47±3.09 3.38±1.771)2)

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OCD屬于“郁證”范疇,其病因病機(jī)[11-13]多為情志不舒,氣機(jī)郁滯,肝失疏泄,上擾元神而致神不守舍,故診療重點(diǎn)在于疏肝調(diào)神,調(diào)神則神清,神清則郁自除。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“心者,君主之官也,神明出焉……肝者,將軍之官,謀慮出焉。”心主神明,肝主謀慮,心肝相互為用,共同維持人體正常的精神情志活動(dòng),且二者的功能活動(dòng)有序進(jìn)行皆有賴于肝司疏泄之能。若肝主疏泄功能有序,氣機(jī)條達(dá)舒暢,血脈和利,則心能使主宰之權(quán)以昭其神,肝能顯謀略之能以輔其神,人之精神活動(dòng)正常;反之,若氣機(jī)失調(diào),肝郁失疏,肝之謀慮失節(jié),疏泄失職,致心神失守,則違背本意而無(wú)法自控的所想、所行出現(xiàn)。故肝和則生氣,氣血沖和,精神乃居。

疏肝調(diào)神針?lè)╗14]是山東省名中醫(yī)單秋華教授根據(jù)中醫(yī)藏象理論、氣街四海理論、經(jīng)絡(luò)循行及腧穴特異性,制定調(diào)神組方依據(jù)。方中百會(huì)居于巔頂,為“三陽(yáng)五會(huì)”之穴,入絡(luò)腦中,腦為元神之府,針刺有開(kāi)竅醒神之功[15];《靈樞·五色》有“王宮在于下極”,下極對(duì)應(yīng)心之所在,即印堂與心相應(yīng),心主神明,可暢神志。實(shí)驗(yàn)研究[16]發(fā)現(xiàn)針刺大鼠百會(huì)、印堂穴能夠有效改善強(qiáng)迫癥大鼠的行為變化。在針刺調(diào)神中神門為心經(jīng)原穴;腎經(jīng)脈氣歸聚于照海穴而生發(fā)陰蹺脈,心經(jīng)屬火,腎經(jīng)屬水,兩穴相配既滋腎水,又寧心神,剛?cè)嵯酀?jì),充分發(fā)揮協(xié)同治療作用。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴,又通三焦經(jīng),三焦經(jīng)善治氣所生之病,針刺有調(diào)和氣血、養(yǎng)心安神的功效[17]。張錫純指出肝為“一身氣化發(fā)生之始”,太沖[18]為肝經(jīng)原穴,針刺使氣調(diào)肝疏。內(nèi)關(guān)與太沖并用,基于同名經(jīng)“同氣相通”的理論,同名經(jīng)穴相配以達(dá)到寬胸理氣、調(diào)暢氣機(jī)的功效[19-20]。

三神穴即四神聰、神庭、本神,3個(gè)穴位均以神字來(lái)命名,臨床上常配伍調(diào)神來(lái)治療精神情志類疾患,稱為三神穴[21]。方中四神聰[22]屬經(jīng)外奇穴,前后兩穴在督脈上,左右二穴緊靠膀胱經(jīng),用以疏調(diào)諸多經(jīng)絡(luò)氣血,加快局部血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放;《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》指出:“額上發(fā)際為神庭穴,亦是心神上出于此之義”,神庭與心神息息相關(guān),通過(guò)針刺可以調(diào)控“心”的活動(dòng);本神穴主神志,為人之根本,可定志調(diào)神。在既往臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,首次采用三神穴長(zhǎng)留針的針刺方法治療 OCD,長(zhǎng)留針對(duì)神經(jīng)活動(dòng)是良性刺激,有利于經(jīng)氣的激發(fā),提高神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性,維持長(zhǎng)期有效的刺激量[23]。三神穴位居頭部,雖留針的時(shí)間較長(zhǎng),但不影響患者身體其他部位的正?；顒?dòng),且沿頭皮進(jìn)行針刺安全性較高,故患者愿配合[24]。有基礎(chǔ)研究[25]證實(shí)頭穴長(zhǎng)留針?lè)▽?duì)于5-羥色胺、γ-氨基丁酸、多巴胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)有重要調(diào)節(jié)作用。因此,筆者認(rèn)為三神穴長(zhǎng)留針治療本病的生理機(jī)制可能是幾種關(guān)鍵遞質(zhì)的協(xié)調(diào),在改善患者的強(qiáng)迫癥狀中發(fā)揮作用。

綜上,疏肝調(diào)神針?lè)?lián)合三神穴長(zhǎng)留針治療 OCD,可有效緩解患者的強(qiáng)迫癥狀及體征,提高其生活自理的能力,療效顯著。針刺作為中醫(yī)治療方法,在治療OCD中具有有效、安全、簡(jiǎn)便、無(wú)毒副作用的優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于西藥不能耐受或西藥治療效果不明顯的患者具有良好的應(yīng)用前景。