盧軍儀,趙丹,孫義田,李亞

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,滄州 061000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,發(fā)病率和病死率高。調(diào)查[1]指出,我國目前約有1億COPD患者,20歲及以上成年人中該病的患病率約為 8.6%,40歲及以上人群中高達(dá)13.7%,構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)。另有資料[2]顯示,COPD死亡人數(shù)是哮喘的8倍,且其患病率仍在增加,COPD的防治形勢十分嚴(yán)峻。COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD, AECOPD)的常規(guī)西藥治療方法包括吸氧、支氣管擴(kuò)張、糾正酸堿平衡等,但是治療方案有待改進(jìn),療效也有待提升[3-4]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,可將COPD歸屬于“肺脹”“喘病”范疇,多因久病肺虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、外感淫邪發(fā)病,郁而化熱、灼傷肺津、煉液成痰,痰熱互結(jié),可壅阻肺絡(luò),因此多見痰熱郁肺證,應(yīng)清肺化痰、肅肺止咳[5]?；诖?河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自擬清熱化痰穴位貼敷組方,治療AECOPD(痰熱郁肺證)效果確切。然而此類患者肺功能受損嚴(yán)重,且由于氣道炎癥可導(dǎo)致組織異常增生誘發(fā)氣道重塑,也是臨床治療的難點(diǎn)[6]。為探討穴位貼敷是否可改善 AECOPD(痰熱郁肺證)患者的肺功能及抑制其氣道重塑,本研究采用穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療42例AECOPD(痰熱郁肺證)患者,并與常規(guī)西藥治療42例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年10月至2020年6月收治的84例AECOPD(痰熱郁肺證)患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組,每組42例。對照組中男 30例,女 12例;年齡 48～76歲,平均(63±8)歲;慢阻肺病程 6個(gè)月至 12年,平均(4.25±0.73)年;本次急性加重發(fā)作至入院時(shí)間 1～4 d,平均(2.45±0.36)d;急性加重發(fā)作頻率為 1～4次/年,平均(2.05±0.38)次/年。試驗(yàn)組中男 28例,女 14例;年齡45～78歲,平均(64±9)歲;慢阻肺病程6個(gè)月至12年,平均(4.31±0.75)年;本次急性加重發(fā)作至入院時(shí)間 1～4 d,平均(2.47±0.38)d;急性加重發(fā)作頻率1～4次/年,平均(2.12±0.40)次/年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[8]中“肺脹”“喘病”的診斷標(biāo)準(zhǔn),且辨證為痰熱郁肺證,主癥為咳逆喘息氣粗、咯痰黃或白、痰黏稠、胸滿、身熱煩躁,次癥為口渴欲飲、溲黃便干、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù),同時(shí)符合主癥中的3項(xiàng)和次癥中的2項(xiàng);③可配合完成肺功能檢查;④簽署本研究知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有其他類型肺部疾病者,如肺結(jié)核、肺癌等;②存在其他類型可能影響本研究指標(biāo)的疾病者,如肝硬化等;③臟器功能不全者,如腎衰竭等;④合并其他類型疾病者,如心腦血管病等;⑤有藥物濫用史、吸毒史等者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)治療。①鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量設(shè)置為1～2 L/min,每日 8 h;②哌拉西林舒巴坦鈉 2.5 g溶于250 mL 0.9%氯化鈉(NaCl)溶液靜脈滴注,每日 1次,若皮試陽性改為乳酸左氧氟沙星 0.3 g溶于 250 mL 0.9% NaCl溶液靜脈滴注,每日2次;③吸入用布地奈德混懸液1 mg＋吸入用異丙托溴銨500 μg溶于4 mL 0.9% NaCl溶液中霧化吸入,每日2次。共治療10 d。

2.2 試驗(yàn)組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用穴位貼敷組方治療,組方為葦莖 20 g,黃芩、大黃、知母、瓜蔞、桑白皮、魚腥草各15 g,甘草9 g,冰片 6 g。研成粉末,混勻,過200目篩,每次取3～5 g藥粉,用蜂蜜調(diào)和后備用。取天突、膻中、定喘、雙側(cè)肺俞,均勻貼敷,每日1次。共治療10 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分[9]

主癥為咳逆喘息氣粗、咯痰黃或白、痰黏稠、胸滿、身熱煩躁共5項(xiàng),每項(xiàng)無癥狀和輕、中、重度癥狀分別用0、2、4、6分表示;次癥為口渴欲飲、溲黃便干、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)共5項(xiàng),每項(xiàng)無癥狀和輕、中、重度癥狀分別用0、1、2、3分表示;主癥各項(xiàng)評分之和計(jì)為主癥評分,次癥同理,主癥、次癥評分之和計(jì)為總分。

3.1.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)

采用日本美能 AS-507型肺功能檢測儀檢測治療前后1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC),計(jì)算FEV1/FVC。

3.1.3 兩組治療前后氣道重塑指標(biāo)

治療前后抽取空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血 5 mL,按照3 500 r/min離心10 min(離心半徑8 cm)獲得的血清樣本,采用日本日歷7600型全自動(dòng)生化分析儀及配套酶聯(lián)免疫法檢測試劑盒測定基質(zhì)金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2, MMP-2)、MMP-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2, TIMP-2)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)水平。

3.1.4 不良反應(yīng)

常規(guī)西藥治療常見不良反應(yīng)有乏力、頭暈等;穴位貼敷組方常見不良反應(yīng)有皮疹、皮膚紅腫等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:咳嗽、咯痰、胸悶、喘息癥狀顯著改善,中醫(yī)證候積分總分下降≥70%。

有效:咳嗽、咯痰、胸悶、喘息癥狀減輕,中醫(yī)證候積分總分下降≥30%且＜70%。

無效:咳嗽、咯痰、胸悶、喘息癥狀未減輕甚或加重,中醫(yī)證候積分總分下降＜30%或增長。

顯效率與有效率之和為總有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間和組內(nèi)比較采用成組t和配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組主癥、次癥評分和總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,上述評分和總分均低于治療前,試驗(yàn)組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 主癥評分 次癥評分 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 42 27.45±4.10 9.14±1.681) 10.19±2.07 5.38±1.081) 37.64±7.12 14.52±2.861)對照組 42 26.86±4.32 12.57±2.041) 10.33±2.11 7.10±1.521) 37.19±7.25 19.67±3.731)t值 - 0.642 8.411 0.307 5.978 0.287 7.101 P值 - 0.523 0.000 0.760 0.000 0.775 0.000

3.4.2 兩組治療前后肺功能比較

治療前,兩組FEV1、FVC和FEV1/FVC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,上述肺功能指標(biāo)均高于治療前,試驗(yàn)組高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肺功能比較 (±s)

表2 兩組治療前后肺功能比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 42 0.81±0.13 1.45±0.201) 1.41±0.21 1.87±0.201) 0.57±0.10 0.78±0.121)對照組 42 0.83±0.14 1.10±0.171) 1.43±0.22 1.60±0.231) 0.58±0.11 0.69±0.121)t值 - 0.678 8.641 0.426 5.741 0.436 3.437 P值 - 0.499 0.000 0.671 0.000 0.664 0.001

3.4.3 兩組治療前后氣道重塑指標(biāo)比較

治療前,兩組血清MMP-2、MMP-9、TIMP-2和TGF-β1水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,上述氣道重塑指標(biāo)均低于治療前,試驗(yàn)組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后氣道重塑指標(biāo)比較 (±s, ng/L)

表3 兩組治療前后氣道重塑指標(biāo)比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) MMP-2 MMP-9治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 42 7.82±0.95 3.89±0.451) 6.55±0.84 3.67±0.581)對照組 42 7.88±0.91 5.43±0.721) 6.73±0.89 4.08±0.601)t值 - 0.296 11.755 0.953 3.184 P值 - 0.768 0.000 0.343 0.002組別 例數(shù) TIMP-2 TGF-β1治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 42 2.67±0.45 1.33±0.311) 864.03±69.25 642.58±63.051)對照組 42 2.71±0.47 1.54±0.341) 853.28±72.06 683.04±70.011)t值 - 0.398 2.958 0.697 2.783 P值 - 0.691 0.004 0.488 0.007

3.4.4 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效及總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組有乏力、頭暈各1例，皮膚紅腫2例;對照組有1例乏力。試驗(yàn)組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為 9.5%(4/42)、2.4%(1/42),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2＝0.851,P＝0.356)。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)生原因可分為內(nèi)因和外因2大類,前者包括遺傳因素、肺發(fā)育不良、高氣道反應(yīng)性等,后者包括吸煙、粉塵、空氣污染、營養(yǎng)不良、居住環(huán)境差等,可由于受涼、感染、理化與環(huán)境等因素誘發(fā)急性加重發(fā)作,危害極大[10-11]。常規(guī)西藥治療方案對AECOPD患者的效果并不理想,可能由于該方案治標(biāo)不治本、需要控制用藥劑量保證患者的安全性等,因此對此類患者的治療方案亟待改進(jìn)。

中醫(yī)學(xué)無慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)病名,但根據(jù)其病因和表現(xiàn),可歸屬于“肺脹”“喘病”等范疇,關(guān)于此類病癥的中醫(yī)典籍記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》有“肺脹者,虛滿而喘咳”,可知肺脹多因氣滯出現(xiàn)中氣虧損、脹滿、喘促、咳嗽等表現(xiàn);《靈樞·經(jīng)脈》有“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿,膨膨而喘咳”,與上述描述相印證;《諸病源候論·咳喘短氣候》有“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹……肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘……”表明肺脹的發(fā)病機(jī)理為微寒傷肺、脹滿咳喘,加之淫邪之毒乘虛而入,壅阻肺絡(luò),可造成咳逆短氣之癥?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家將本病的病因歸于內(nèi)傷久咳、肺臟氣虛、痰瘀潴留、復(fù)感風(fēng)寒等,痰、飲、濕、濁停積,郁熱化火,灼傷津液,加之久病氣虛,不能布津,脾腎虧虛,無以傳輸、蒸化,痰濁潴留益甚,痰熱內(nèi)閉,內(nèi)擾不停,傷于肺脹,耗灼營陰,陰虛火旺,肝火上擾,氣逆痰升,喘促咳嗽之癥更甚[12]。有報(bào)道[13]認(rèn)為,AECOPD(痰熱郁肺證)屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為久病肺虛、復(fù)感淫邪,標(biāo)實(shí)乃痰熱瘀錯(cuò)雜致病、痰濁潴留,因此應(yīng)采用化痰清熱、祛瘀潤肺、止咳定喘等治法。

本研究表明穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療AECOPD(痰熱郁肺證)相較于單純常規(guī)西藥治療不僅可顯著減輕癥狀、增強(qiáng)療效,還有助于改善其肺功能。穴位貼敷法是一種中醫(yī)特色療法,既可發(fā)散藥效,又可刺激穴位,在多種疾病臨床治療中均取得了確切效果。有研究[14]指出,穴位貼敷可減少藥物毒副作用,避免肝臟首過效應(yīng),保持血藥濃度穩(wěn)定,產(chǎn)生藥物和穴位雙重刺激,從而能夠促進(jìn)病情康復(fù)。方中以黃芩、大黃、知母為君藥,黃芩瀉肺火、清肺熱,大黃苦寒、瀉熱通腑、祛瘀通經(jīng),知母清熱瀉火、生津潤肺、潤燥祛痰,三者合用,主清肺熱,兼具引藥下行、通經(jīng)祛瘀、生津潤肺之效;以瓜蔞、桑白皮、葦莖、魚腥草共為臣藥,瓜蔞清熱化痰、潤燥通腸,瓜蔞配伍大黃可潤腸通便、引邪下行,瓜蔞配伍知母、黃芩可增清熱化痰之效,桑白皮主入肺經(jīng)、瀉肺平喘,葦莖清熱涼血,魚腥草清熱解毒,相互為用,共增清肺瀉熱、化痰止咳、生津潤燥之效;以冰片為佐藥,芳香走竄、導(dǎo)藥入經(jīng)、發(fā)散藥性;以甘草為使藥,調(diào)和藥性,兼具健脾益氣、養(yǎng)陰生津、止咳養(yǎng)肺之效。諸藥合用,共奏清肺、化痰、瀉腑之效,標(biāo)本兼顧,清而不寒、補(bǔ)而不滯、潤而不燥,組方巧妙。天突穴屬任脈,為氣機(jī)出入的通道,以中藥組方貼敷可寬胸理氣、降痰宣肺、通利氣道;膻中乃氣之會,中藥貼敷可達(dá)豁痰利竅、調(diào)理中氣、降逆平喘之效;肺俞與定喘穴主治肺熱、呼吸、氣喘之癥,可清熱潤肺、平喘理氣?，F(xiàn)代藥理研究顯示,黃芩中的有效成分漢黃芩素有助于保護(hù)小鼠肺組織,減輕肺損傷[15];知母中的多種皂苷類成分均有助于保護(hù)肺組織結(jié)構(gòu)和功能[16];大黃不僅能夠治療新生大鼠支氣管肺發(fā)育不良,促進(jìn)肺成熟,還可減輕肺組織炎癥反應(yīng)[17-18]。故而穴位貼敷對AECOPD(痰熱郁肺證)效果確切、作用肯定。

本研究還發(fā)現(xiàn),穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療AECOPD(痰熱郁肺證)可抑制氣道重塑,其作用優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療。氣道重塑是COPD患者常見的病理改變,在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中,MMPs/TIMPs平衡失調(diào),血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-2和 TGF-β1水平升高,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)合成增多,而降解減少,使得大量細(xì)胞外基質(zhì)在支氣管管壁沉積,引起氣道重塑和高反應(yīng)性,與此同時(shí),MMP-2和MMP-9高表達(dá)還可誘導(dǎo)細(xì)支氣管壁炎癥浸潤[19];TIMP-2則是MMP-2特異性的抑制劑,可抑制其生物學(xué)活性,但是在COPD發(fā)展過程中MMP-2升高可導(dǎo)致TIMP-2代償性升高,同時(shí)又可引起膠原蛋白及彈性蛋白在支氣管管壁堆積,也是引起呼吸道黏膜增生、氣道重塑的重要原因;TGF-β1升高可促進(jìn)肺成纖維細(xì)胞增生,增加小氣道細(xì)胞外基質(zhì)沉積,使得小氣道增厚,誘發(fā)氣道重塑[20]。而如何抑制COPD患者的氣道重塑一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。現(xiàn)代藥理研究指出,黃芩中的黃芩苷和漢黃芩素均可抑制氣道重塑,前者還可擴(kuò)張支氣管、抑制氣道痙攣,后者還可誘導(dǎo)肺組織中浸潤的炎性細(xì)胞凋亡和氣道平滑肌細(xì)胞遷移[21-22];大黃素也被證實(shí)可抑制小鼠氣道重塑[23];魚腥草中的有效成分對哮喘小鼠氣道重塑也有抑制作用[24]?；诖?可知穴位貼敷有抑制 AECOPD(痰熱郁肺證)患者氣道重塑的功效。本研究還顯示兩組安全性相當(dāng),表明穴位貼敷安全可靠。

綜上,穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療 AECOPD(痰熱郁肺證)患者有助于減輕癥狀,增強(qiáng)療效,還可改善肺功能、抑制氣道重塑,安全性與單純常規(guī)西藥治療相當(dāng),值得借鑒。然而穴位貼敷抑制患者氣道重塑的具體作用機(jī)制尚未完全清楚,后期應(yīng)深入探討,以期為該療法在臨床中的應(yīng)用提供有利證據(jù)。