吳葉艷,金曉敏,全碧泉

(溫州市中醫(yī)院,溫州 325000)

終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)是指因慢性腎臟病導(dǎo)致的腎臟功能漸進(jìn)性、不可逆性損傷,造成水、電解質(zhì)以及代謝廢物不斷蓄積,從而出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征[1]。臨床多采取以透析為主的腎臟替代療法治療 ESRD,據(jù)統(tǒng)計(jì)在透析人群中86%接受血液透析[2],雖然透析能有效延長患者的生存時(shí)間,但受限于透析治療的局限以及合并癥的影響,接受透析治療的患者仍會出現(xiàn)多種生理和心理癥狀,嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是五臟六腑、陰陽氣血虧虛,加之濕、毒、瘀等實(shí)邪所致,主張以健運(yùn)脾胃、溫陽消腫為治療原則[4]。艾灸和穴位貼敷,具有操作簡便、成本低廉、不受疾病分期影響等優(yōu)勢,但對于血液透析患者的消化道癥狀、水腫的改善效果尚缺乏足夠的研究證據(jù)[5],故本研究探討艾灸聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)對血液透析患者消化道癥狀、水腫程度及生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將溫州市中醫(yī)院2019年4月至2021年4月收治的血液透析患者90例分為對照組(45例)與治療組(45例)。對照組中男25例,女20例;年齡 43～73歲,平均(55±5)歲;平均血液透析時(shí)間(37.35±4.47)個(gè)月;原發(fā)病中高血壓腎病9例、糖尿病腎病11例、腎小球腎炎腎病20例、多囊腎腎病5例。治療組中男23例,女22例;年齡41～71歲,平均(55±5)歲;平均血液透析時(shí)間(37.42±4.51)個(gè)月;原發(fā)病中高血壓腎病8例、糖尿病腎病12例、腎小球腎炎腎病21例、多囊腎腎病4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行(批準(zhǔn)號WTCM-KT-2021031)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會《臨床技術(shù)操作規(guī)范·腎病學(xué)分冊》[6]中 ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn),有惡心、嘔吐、厭食、貧血等臨床表現(xiàn);腎小球?yàn)V過率＜15 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《新藥(中藥)治療急性腎功能衰竭的臨床研宄指導(dǎo)原則》[7]中ESRD脾腎陽虛證標(biāo)準(zhǔn),畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰膝酸軟,脘腹脹滿,大便不實(shí),夜尿清長,舌淡有齒痕,脈沉弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②血液透析＞3個(gè)月;③積極配合完成治療;④持續(xù)出現(xiàn)胃腸道功能紊亂 1個(gè)月及以上;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重過敏體質(zhì)者;②貼敷、艾灸部位存在皮膚破損或感染者;③合并心、肝、肺等臟器功能障礙者;④妊娠期及哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予常規(guī)對癥治療,包含入院低鹽血透飲食,控制血壓和血糖,糾正貧血,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等治療。連續(xù)治療1個(gè)月。

2.2 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)上,進(jìn)行艾灸和穴位貼敷治療,穴位定位根據(jù)國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《經(jīng)穴部位:GB12456―90》進(jìn)行。①艾灸療法,采取無煙灸法,選取腎俞、關(guān)元、足三里、三陰交,在療程的第1天、第4天分別于雙側(cè)交替施灸,以患者有持續(xù)溫?zé)岣?局部皮膚潮紅為度。②穴位貼敷法,取透析貼敷 1號方(生大黃、澤瀉各10 g,肉蓯蓉15 g,芒硝、檳榔、木香、肉桂、蘇梗、薄荷、生姜各5 g)以溫水調(diào)至黏糊狀,置于無菌敷料上,常規(guī)消毒神闕穴,將帶有藥物的無菌敷料貼敷于穴位。每次貼敷持續(xù) 4～6 h,每日 1次。7 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 胃腸功能紊亂癥狀評分

惡心嘔吐、腹脹、厭食癥狀,其程度包含無、輕度、中度、重度,分別計(jì) 0～3分。如厭食,食量正常計(jì)0分,輕度食量減少＜1/4計(jì)1分,中度食量減少1/4～1/2計(jì)2分,重度食量減少1/2以上計(jì)3分。其他癥狀如腹瀉、便秘、腸鳴音減弱和噯氣,根據(jù)有和無分別計(jì)0和1分,得分越高癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 人體成分分析

采用人體成分分析儀(德國Fresenius公司)進(jìn)行成分分析,包括細(xì)胞外液量(extracellular water,ECW)、細(xì)胞內(nèi)液量(intracellular water, ICW)、體細(xì)胞質(zhì)量(body cell mass, BCM)。

3.1.3 情緒量表

采用抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評價(jià)情緒,得分越高則負(fù)性情緒越重。

3.1.4 生活質(zhì)量

采用健康調(diào)查簡表(short-form 36-item health survey, SF-36)評價(jià)生活質(zhì)量,分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越高。

3.1.5 不良反應(yīng)

觀察記錄兩組在治療過程中的不良反應(yīng)事件(包含水泡、丘疹、局部瘙癢和惡心嘔吐)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評定治療效果。

治愈:消化道癥狀(惡心嘔吐、腹脹、厭食等)完全消失,肢體水腫恢復(fù)。

顯效:消化道癥狀評分或臂圍、腿圍較前減輕70%～90%。

有效:消化道癥狀評分或臂圍、腿圍較前減輕30%～69%。

無效:消化道癥狀評分和臂圍、腿圍較前減輕不足30%。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后胃腸道功能紊亂癥狀評分比較

治療前,兩組胃腸道功能紊亂癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組惡心嘔吐、腹脹、厭食、其他癥狀評分和總分降低(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后胃腸道功能紊亂癥狀評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后胃腸道功能紊亂癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 惡心嘔吐 腹脹 厭食 其他癥狀 總分治療前對照組 45 2.01±0.21 1.90±0.13 1.81±0.22 2.09±0.20 7.92±0.60治療組 45 1.98±0.20 1.88±0.11 1.79±0.20 2.18±0.23 7.86±0.58 t值 - 0.694 0.788 0.451 1.981 0.482 P值 - 0.490 0.433 0.653 0.051 0.631治療后對照組 45 0.59±0.081) 0.69±0.061) 0.70±0.131) 0.81±0.051) 2.31±0.181)治療組 45 0.28±0.031) 0.32±0.021) 0.40±0.041) 0.35±0.031) 1.47±0.051)t值 - 24.339 39.244 14.796 52.921 30.163 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.4.2 兩組治療前后人體成分指標(biāo)比較

治療前,兩組ECW、ICW、BCM水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組ECW、ICW、BCM水平均降低(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后人體成分指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后人體成分指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) ECW(L) ICW(L) BCM(kg)治療前對照組 45 20.76±6.25 22.13±5.09 23.69±6.25治療組 45 20.68±6.14 22.18±5.12 23.71±6.30 t值 - 0.061 0.047 0.015 P值 - 0.951 0.963 0.988治療后對照組 45 15.27±4.951) 15.76±3.451) 17.35±6.071)治療組 45 13.06±3.761) 12.37±2.721) 13.68±5.241)t值 - 2.385 5.507 3.070 P值 - 0.019 0.000 0.003

3.4.3 兩組治療前后SAS、SDS和SF-36評分比較

治療前,兩組SAS、SDS和SF-36評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組SAS和SDS評分均降低(P＜0.05),SF-36評分均升高(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后SAS、SDS和SF-36評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后SAS、SDS和SF-36評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) SAS評分 SDS評分 SF-36評分治療前對照組 45 41.48±7.30 36.37±6.09 42.83±10.27治療組 45 41.65±7.34 36.68±6.13 43.09±10.41 t值 - 0.110 0.241 0.119 P值 - 0.913 0.810 0.905治療后對照組 45 36.05±6.021) 31.02±5.171) 49.95±11.021)治療組 45 31.79±5.171) 25.14±4.031) 64.48±12.961)t值 - 3.601 6.017 5.730 P值 - 0.001 0.000 0.000

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對照組(χ2＝6.049,P＝0.014＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生水泡3例,丘疹、局部瘙癢各1例(占11.1%);治療組發(fā)生惡心嘔吐、局部瘙癢各 2例(占8.9%),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.123,P＝0.725＞0.05)。

4 討論

血液透析患者胃腸道癥狀發(fā)生率較高,據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,78.7%的血液透析患者會出現(xiàn)胃腸道癥狀[9],其中消化不良、反流、便秘等胃腸道功能障礙較常見,其原因可能與長期血液透析破壞正常胃腸道黏膜屏障有關(guān)。有研究[10]顯示,胃腸道癥狀越嚴(yán)重,患者生活質(zhì)量越差。在規(guī)律血液透析的患者中,體液分布異常仍是其主要表現(xiàn)之一,且多見于雙下肢。

中醫(yī)學(xué)將 ESRD稱為“水腫”“關(guān)格”“溺毒”等[11],認(rèn)為血液透析過程中,體內(nèi)部分營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素的流失加劇脾腎損傷和正氣的戧伐,腸胃浸漬于水濕之中,濕濁不化,困阻脾胃,氣機(jī)失暢,沖氣上逆犯胃,胃氣不降,造成脾腎陽虛。本研究采取艾灸和穴位貼敷治療,有溫經(jīng)散寒之效[12]。施灸穴位中,腎俞外散腎臟之熱;關(guān)元具有補(bǔ)腎培元、溫陽固脫之功;足三里燥化脾濕,生發(fā)胃氣,配天樞、三陰交、腎俞,有調(diào)理肝脾、補(bǔ)益氣血的作用;三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,可健脾和胃,調(diào)補(bǔ)肝腎,行氣活血,疏經(jīng)通絡(luò),配足三里治療腸鳴泄瀉,上述穴位合用,起到溫通經(jīng)氣、降逆止嘔、理氣消滯作用。穴位貼敷組方中生大黃涼血通經(jīng)、清熱解毒、瀉火通便;澤瀉利水滲濕、泄熱、化濁降脂;肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血、通大便;芒硝具有瀉下攻積、潤燥軟堅(jiān)、清熱、消腫的功效;檳榔化痰、消食;木香溫中行氣止痛、健脾消食導(dǎo)滯;肉桂補(bǔ)火助陽、引火歸元、散寒止痛、溫通經(jīng)脈;蘇梗理氣寬中、止痛;薄荷清利頭目、疏肝解郁;生姜溫中止嘔、發(fā)汗解表;將調(diào)制好的藥膏貼敷于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,具有理氣消痞、下氣通腑之功,有助于改善厭食、惡心嘔吐等癥。魏宇等[13]研究認(rèn)為對長期血液透析患者采用活血散結(jié)膏聯(lián)合多磺酸黏多糖乳膏外用治療后溫哥華瘢痕量表評分、硬結(jié)面積改善情況、皮膚紅腫、皮下瘀血等指標(biāo)均優(yōu)于單純喜遼妥軟膏外敷。本研究發(fā)現(xiàn),與對照組比較,治療組總有效率更高,說明艾灸聯(lián)合穴位貼敷治療 ESRD患者療效顯著;相比對照組,治療組治療后惡心嘔吐、腹脹、厭食、其他癥狀評分和總分更低,提示艾灸聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)能改善患者消化道癥狀;與對照組比較,治療組治療后ECW、ICW、BCM水平更低,提示艾灸聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)能改善人體營養(yǎng)成分。隨著透析齡延長,患者人體營養(yǎng)和肌肉含量會減少,而脂肪含量會增高,故維持良好的容量負(fù)荷和營養(yǎng)狀態(tài)是維持性血液透析患者管理的關(guān)鍵[14];與對照組比較,治療組治療后 SAS和SDS評分更低,SF-36評分更高,提示艾灸聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)能改善患者負(fù)性情緒,提高生活質(zhì)量。維持性血液透析患者因長期臥床,造成肌肉含量減少、體脂肪增加,形成機(jī)體營養(yǎng)不良,還會引起消化道胃排空延遲等并發(fā)癥[15];兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異,說明艾灸聯(lián)合穴位貼敷能控制不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述,在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上,艾灸聯(lián)合穴位貼敷可有效改善患者消化道癥狀,緩解焦慮抑郁情緒,提高人體營養(yǎng)成分和生活質(zhì)量,不良反應(yīng)少。