簡小云,鄒鵬,李家春,梁炳輝,林澤輝,江榮斌,詹偉杰,王敬民

(佛山市中醫(yī)院,佛山 528000)

支氣管擴張癥(簡稱支擴)以慢性咳嗽、咳大量黃膿痰和(或)反復咯血等為臨床表現(xiàn),發(fā)病率較高,且近年來有明顯增長趨勢。支擴的發(fā)病機制十分復雜[1]。有研究表明,大部分支擴患者存在免疫抗體的缺失,而這些免疫抗體正是機體針對各種病原體做出適應性免疫反應所必須的,其缺失可導致患者反復感染,影響其康復。支擴分急性加重期和穩(wěn)定期。目前,臨床主要關注支擴急性加重期的處理,而忽視對穩(wěn)定期的管理。穩(wěn)定期患者仍存在持續(xù)咳嗽、咯痰,或伴有乏力、食欲減退、消瘦等癥狀,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。如何在穩(wěn)定期采用干預措施,減少支擴患者的急性加重并延緩病情進展是中醫(yī)學治療支擴的優(yōu)勢。穴位自血療法是一種將自血療法與穴位注射有機結(jié)合的中醫(yī)學特色療法。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,其作用機制主要是免疫調(diào)控和抑制炎癥。目前,穴位自血療法已被臨床廣泛應用于支氣管哮喘及過敏性疾病的治療,但運用該療法治療支擴方面的研究較少。為此,本研究以支擴的免疫失調(diào)為基礎,觀察穴位自血療法對支擴穩(wěn)定期患者的臨床療效及其對免疫指標的影響,為支擴患者的臨床管理探索免疫調(diào)節(jié)方面的理論依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例支擴穩(wěn)定期患者均為2019年1月至2020年9月佛山市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診患者,根據(jù)就診先后順序通過查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組35例。治療組中男19例,女16例;年齡52～69歲,平均(60±4)歲;病程 4～16年,平均(10.06±3.06)年。對照組中男18例,女17例;年齡50～72歲,平均(60±5)歲;病程2～16年,平均(9.97±3.24)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[2018(131)號]。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012版)》[2]中相關診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照國家藥監(jiān)局公布實施的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]中肺氣虛的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②患者治療前 3周評估均處于穩(wěn)定狀態(tài);③年齡為18～80歲,性別不限;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①自身免疫性疾病或長期服用免疫抑制劑者;②有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者;③過敏體質(zhì)、針刺和(或)穴位自血注射過敏者。

1.5 剔除標準

①納入后未按要求服用試驗藥物或無任何數(shù)據(jù)者;②受試者選擇違反病例納入、排除標準;③觀察期間受試者使用了本研究規(guī)定禁用的免疫球蛋白、胸腺肽α1、糖皮質(zhì)激素等。

2 治療方法

2.1 治療組

取雙側(cè)肺俞、脾俞、曲池、足三里和豐隆穴。常規(guī)消毒后,操作者抽取患者5 mL靜脈血,第1次取雙側(cè)肺俞穴進行穴位注射,每次每個穴位分別注射 2.5 mL靜脈血;以后第3、5、7、9天按脾俞、曲池、足三里、豐隆順序進行,分別選取1組穴位進行穴位注射。完成以上5組穴位注射治療后,患者休息21 d再進行穴位自血療法治療,共治療3個月。

2.2 對照組

口服鹽酸氨溴索片(沐舒坦,上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,國藥準字H20030360)30 mg,每日3次,共治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 免疫指標

兩組治療前后分別檢測各項免疫指標[免疫球蛋白A(immunoglobulin A, IgA)、免疫球蛋白G(immuneglobulin G, IgG)、免疫球蛋白M (immunoglobulin M,IgM)、C3補體、C4補體],其中C3補體為主要結(jié)局指標,其余為次要結(jié)局指標。

3.1.2 24 h痰量及肺功能

記錄兩組治療后 24 h痰量及肺功能相關指標[1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)的比值]。

3.1.3 生活質(zhì)量

兩組治療后分別記錄改良醫(yī)學研究委員會(modified medical research council, mMRC)呼吸困難評分和圣喬治呼吸問卷(St George's respiratory questionnaire, SGRQ)評分。

3.1.4 不良反應

觀察并記錄治療組治療期間注射穴位的局部反應及過敏情況。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用R語言4.0。符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示,方差齊時比較選擇t檢驗,方差不齊時比較選擇Mann-WhitneyU檢驗;非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。計數(shù)資料比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后各項免疫指標比較

由表1可見,兩組治療前各項免疫指標(IgA、IgG、IgM、C3補體和 C4補體)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后各項免疫指標均明顯高于治療前和對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,P＜0.01)。

表1 兩組治療前后各項免疫指標比較 (±s, g/L)

表1 兩組治療前后各項免疫指標比較 (±s, g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 IgA IgG IgM C3補體 C4補體治療組 35 治療前 0.90±0.36 7.21±1.56 1.64±0.48 0.58±0.16 0.20±0.11治療后 1.06±0.291)2)8.50±2.001)2)2.00±0.541)2)1.01±0.161)2) 0.50±0.091)2)對照組 35 治療前 0.83±0.31 7.29±2.21 1.59±0.37 0.63±0.17 0.23±0.10治療后 0.75±0.32 6.83±2.16 1.16±0.50 0.57±0.18 0.21±0.10

3.3.2 兩組治療后24 h痰量、mMRC呼吸困難評分及SGRQ評分比較

由表2可見,治療組治療后24 h痰量、mMRC呼吸困難評分及SGRQ評分與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表 2 兩組治療后 24 h痰量、mMRC呼吸困難評分及 SGRQ評分比較 (±s)

表 2 兩組治療后 24 h痰量、mMRC呼吸困難評分及 SGRQ評分比較 (±s)

組別 例數(shù) 24 h痰量(mL) MMRC評分(分) SGRQ評分(分)治療組 35 5.02±2.32 1.60±0.64 32.60±6.38對照組 35 4.80±1.96 1.68±0.56 34.72±5.77

3.3.3 兩組治療后各項肺功能指標比較

由表3可見,治療組治療后FEV1與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后 FEV1/FVC比較,差異則具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 兩組治療后各項肺功能指標比較 (±s)

表3 兩組治療后各項肺功能指標比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) FEV1(L) FEV1/FVC(%)治療組 35 5.02±2.32 32.60±6.381)對照組 35 4.80±1.96 34.72±5.77

3.4 不良反應

治療組治療期間未出現(xiàn)注射穴位的明顯不適及全身不良反應。

4 討論

支氣管擴張癥形成的病理機制以及反復感染的病理過程均與免疫調(diào)節(jié)紊亂密切相關,其中抗體和補體在呼吸道黏膜上參與抵抗病原體入侵的固有免疫和適應性反應中發(fā)揮重要作用。免疫逃逸、病原體定值以及反復發(fā)生的氣道炎癥常伴隨中性粒細胞浸潤、吞噬細胞殺傷失敗、免疫球蛋白減少等,長此以往最終導致或加重支擴形成的病理表現(xiàn)[4]。支擴導致呼吸道上皮黏膜免疫屏障功能失衡,黏液分泌過多,進一步加重中性粒細胞、T細胞等免疫細胞浸潤,參與呼吸道的慢性與急性炎癥反應過程。有研究表示,該過程也是原發(fā)性免疫障礙患者或免疫調(diào)節(jié)失衡患者的常見病理表現(xiàn)。另有研究報道,體液免疫調(diào)節(jié)缺陷或失衡是免疫缺陷型支氣管擴張的主要類型[5]。

穴位自血療法是一種將自血療法與穴位注射有機結(jié)合起來的中醫(yī)學特色療法,能發(fā)揮自血療法治療慢性肺系疾病的治療優(yōu)勢。既往研究顯示,穴位自血療法對慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病具有調(diào)節(jié)炎癥因子、減輕炎癥反應、調(diào)節(jié)局部免疫和全身免疫的作用[6-7]。李俊雄等[8]在采用自血穴位注射療法治療慢性阻塞性肺病患者的研究顯示,該療法可顯著改善患者的臨床癥狀,有效率達 71.0%;符子藝等[9]應用自血穴位注射療法治療咳嗽變異性哮喘,能降低患者的IgE水平,調(diào)節(jié)患者的免疫功能,降低患者的氣道反應性,達到治療咳嗽變異性哮喘的目的。而莫玉霞等[10]報道,自血穴位注射療法可改善支氣管擴張穩(wěn)定期患者的臨床癥狀。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),參與支擴的適應性免疫有 C3補體、淋巴細胞、IgA和IgG[11]等免疫系統(tǒng)成分參與。支氣管擴張患者體內(nèi) C3補體相對降低,同時 IgA、IgG等也隨之降低[12]。對肺疾病患者給予IgG、IgM等球蛋白或刺激C3補體升高,能起到提高患者抵抗力并減少急性加重次數(shù)的作用[13]。支擴患者C3補體及免疫球蛋白的升高,也可減少患者急性加重次數(shù),改善其臨床癥狀[14]。本研究觀察穴位自血療法對支擴穩(wěn)定期患者免疫指標的變化,結(jié)果顯示,治療組治療后各項免疫指標均顯著升高,與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學意義,筆者認為這可能與穴位自血療法中血液中的免疫系統(tǒng)成分(如補體、抗體、白細胞等)持續(xù)對穴位的刺激作用有關。

關于肺功能,本研究結(jié)果顯示,兩組治療后在肺功能 FEV1/FVC方面的比較差異具有統(tǒng)計學意義,而在FEV1方面的比較差異則無統(tǒng)計學意義,筆者認為這可能是由于入組本研究患者的肺功能通氣阻塞程度上具有不同的差異。既往有研究表明,對支擴患者在存在明顯活動受限及阻塞性程度較大的情況下進行干預治療,可使其肺功能改善獲益較大[15]。另一方面,也可能是本研究所記錄的 FEV1并不作為本研究主要結(jié)局指標,尚未達到發(fā)現(xiàn)肺功能FEV1差異的統(tǒng)計學效能。在未來探索以肺功能為主要結(jié)局指標的研究中,有必要對入組研究對象的肺阻塞程度進行分級。

關于臨床癥狀,本研究結(jié)果顯示,兩組治療后24 h痰量、mMRC呼吸困難評分及SGRQ評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義。目前,推薦使用的改善支擴患者咳痰、呼吸困難等臨床癥狀的主要措施包括氣道廓清治療、使用祛痰藥物、吸入支氣管舒張劑[16-18]。有研究表明,穴位自血療法在慢性阻塞性肺疾病患者的運用中可在一定程度改善患者的臨床癥狀,然而其具體的機制尚不明確[19-21]。本研究結(jié)果也尚未見穴位自血療法能明顯減少患者的痰量、改善其生活質(zhì)量。推測原因,可能是因為穴位自血療法是通過影響患者的免疫補體水平、球蛋白水平以改善其免疫力,減少急性加重,間接減少患者氣道炎癥反應,需要一定治療反應時間才能反映患者的癥狀改善,因而在本研究的研究周期中尚未顯示其統(tǒng)計學意義。

中醫(yī)學認為“邪之所湊,其氣必虛”。曹世宏認為若先天稟賦不足,或久病勞損,均可出現(xiàn)肺氣陰兩虛之證,而肺虛又易招邪侵,從而使疾病反復,多見形瘦體弱,常有氣短不足以息、喘促等癥,故肺虛為本病之根本[22]?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,朱佳認為本病的發(fā)生與體質(zhì)因素密切相關,患者多屬肺氣虛、肺陰虛或氣陰兩虛之體[23]。此外,脾為生痰之源,更是生化之源[24-26]。脾氣健旺,土金相生,正氣旺盛,肺氣充實,則邪不外感。本研究選取肺俞、脾俞、曲池、足三里、豐隆為治療主穴,其中肺俞具有調(diào)補肺氣、補虛清熱之效;脾俞具有健脾化濕、和胃益氣之功;曲池為大腸經(jīng)合穴,有清熱和營、降逆活絡的作用;足三里被稱為人體長壽之要穴,有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡、疏風化濕、扶正祛邪的作用;而豐隆為治痰要穴。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),針刺肺俞可增強呼吸功能,使肺通氣量、肺活量及耗氧量增加,明顯減小氣道阻力[27-28];曲池和足三里二穴對胃腸蠕動有雙向調(diào)節(jié)作用[29],而胃腸的蠕動可助肺的肅降,并起到肅肺平喘作用;針刺脾俞,可起到健脾化痰、益腎納氣定喘之功。本研究觀察了穴位自血療法對支擴穩(wěn)定期患者的臨床療效、免疫指標、肺功能的變化,結(jié)果提示該療法可調(diào)節(jié)支擴穩(wěn)定期患者的免疫狀態(tài),能改善患者肺功能,緩解臨床癥狀,從而提高患者的生活質(zhì)量并改善預后,同時也為臨床運用中醫(yī)學特色療法管理支擴穩(wěn)定期患者提供理論依據(jù)。整個研究過程中治療組未報告不良反應,提示自血穴位注射療法安全性較高。