曾祥新,李佳諾,張沐華,姜靜怡,劉凌宇,陶然

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150000;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150000)

目前,卒中的發(fā)病率在逐年升高,盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步,其死亡率有所下降,但仍可導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多功能障礙[1-3]。研究數(shù)據(jù)顯示,急性卒中約有30%的患者合并有尿失禁,15%的患者在發(fā)病1年后仍有該癥狀,漫長的疾病過程,給患者的家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)該病是由腦內(nèi)出血造成大腦半球內(nèi)的旁中央小葉兩側(cè)受損,降低了排尿中樞對膀胱發(fā)揮反射抑制作用,從而使逼尿肌出現(xiàn)反射亢進(jìn)現(xiàn)象[6]。急性卒中合并尿失禁往往合并有尿路感染、腎積水,甚至發(fā)生腎衰竭,若不能得到及時有效治療,患者有發(fā)生焦慮、抑郁的可能,嚴(yán)重影響身體康復(fù)。臨床上對該疾病多采用膀胱訓(xùn)練、藥物治療、清潔導(dǎo)尿、針灸等保守療法[5,7-10],但迄今為止國內(nèi)外對該病的治療認(rèn)識很少,尚未有統(tǒng)一的治療方案。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為針灸療法在治療急性卒中后尿失禁方面具有明顯的發(fā)展空間和優(yōu)勢,可改善患者的膀胱功能,是減少并發(fā)癥、降低致殘率、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[11-12]。有學(xué)者也提出,電刺激也可誘發(fā)大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變,起到增強(qiáng)動作表現(xiàn)的作用[13-14]。尿流動力檢驗(yàn)是通過模擬膀胱排尿和儲尿的過程,明確尿道和膀胱內(nèi)的異常特點(diǎn),從而進(jìn)行有針對性的治療[15]。因此,本研究觀察電針聯(lián)合芒針透刺對患者膀胱功能和尿流動力學(xué)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年8月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的104例急性卒中后尿失禁患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組52例。觀察組中男25例,女27例;年齡32～59歲,平均(43±6)歲;病程 2～6個月,平均(3.31±1.09)個月;1 h尿墊試驗(yàn)輕度7例,中度36例,重度9例;腦梗死32例,腦出血20例。對照組中男28例,女24例;年齡33～58歲,平均(43±6)歲;病程1～6個月,平均(2.72±1.05)個月;1 h尿墊試驗(yàn)輕度 8例,中度34例,重度10例;腦梗死29例,腦出血23例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)[(2017)倫審第(S17)號]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者經(jīng)MRI或顱腦CT掃描診斷為急性腦缺血;②患者均在發(fā)病24 h內(nèi)入院;③患者存在較為嚴(yán)重的運(yùn)動、排尿、意識等功能障礙;④患者意識清晰,病情穩(wěn)定,無語言功能障礙;⑤常規(guī)檢查均正常,無尿路感染;⑥患者或家屬對本方案知情同意,愿意配合治療,并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并前列腺疾病、尿道炎、嚴(yán)重心腦血管疾病、膀胱頸纖維化等疾病;②非卒中而引起的尿失禁;③伴呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神疾病等疾病;④患者不愿配合檢查治療;⑤治療中途脫落;⑥有嚴(yán)重出血傾向。

2 治療方法

2.1 對照組

給予常規(guī)治療和電針治療。常規(guī)治療采用常規(guī)留置或間歇清潔導(dǎo)尿,每1～4 h開放1次,在治療期間進(jìn)行膀胱訓(xùn)練,如恥骨上區(qū)叩擊、膀胱按摩等,加強(qiáng)心理方面的護(hù)理。電針治療,患者取俯臥位,對局部皮膚常規(guī)消毒,取手三里、足三里、肩髃、風(fēng)池、曲池、陽陵泉、伏兔、環(huán)跳、昆侖、風(fēng)市、合谷、外關(guān)、懸鐘、解溪和太沖穴,使用高感覺強(qiáng)度、高頻的電刺激,頻率為20 Hz,波形為方波,脈沖寬度為1 ms,每次20 min,刺激強(qiáng)度以穴位周圍肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為宜。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予芒針透刺治療?；颊呷「┡P位,主穴取次髎穴,進(jìn)針前先排空膀胱,用碘伏先進(jìn)行常規(guī)消毒后,用華佗牌無菌針灸針,斜向內(nèi)下方向刺入第2骶后孔中,緩慢進(jìn)針75～100 mm,直至患者有放電樣針感并傳至小腹部或前陰為得氣標(biāo)準(zhǔn)。得氣后逆時針轉(zhuǎn)動針1 min,緩慢出針并對針孔按壓2 min。配穴取三陰交、中極,用0.30 mm×50 mm針刺入25～50 mm,患者得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min,繼續(xù)留針20 min。

兩組均每日治療1次,14 d為1個療程,休息2～3 d后開始進(jìn)行下1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排尿日記

在治療前后,由醫(yī)療人員對兩組患者記錄每日的排尿日記,包括平均單次尿量、每日失禁次數(shù)和每日排尿次數(shù)。

3.1.2 生活質(zhì)量(quality of life, QOL)評分和下尿路癥狀(lower urinary tract symptom, LUTS)評分

在治療前及治療后,對兩組患者進(jìn)行 QOL評分和LUTS評分,其中QOL評分主要從心理、生理、環(huán)境、社會和整體5個方面對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評價。

3.1.3 尿流動力學(xué)指標(biāo)

采用尿流動力儀檢測兩組患者的尿流動力學(xué)指標(biāo),主要包括尿量(volume urine, UV)、最大尿流率(maximum urinary flow rate, MFR)以及相對排尿阻力(relative voiding resistance, RVR)。

3.1.4 膀胱功能

通過尿流動力學(xué)檢測兩組患者的最大排尿量、膀胱容量(B超測定)、殘余尿量和24 h內(nèi)平均排尿次數(shù)。3.1.5 不良事件

在治療期間,觀察兩組患者出現(xiàn)頭暈、出汗、嘔吐等不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療后,通過測定膀胱壓力和殘余尿量評估兩組患者的療效。

基本痊愈:患者尿液組成和排尿恢復(fù)正常,膀胱壓力＜40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),膀胱殘尿量≤100 mL,沒有其他不良反應(yīng)。

顯效:患者尿液組成正常,排尿無障礙,膀胱壓力＜40 cmH2O,膀胱殘尿量為100～150 mL。

有效:患者排尿無障礙,膀胱殘尿量為 150～200 mL。

無效:患者各項(xiàng)指標(biāo)顯示均未得到改善,甚至加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率(92.3%)明顯高于對照組(76.9%)(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后排尿日記比較

治療前,兩組排尿日記各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組平均單次尿量明顯提高,每日失禁次數(shù)和每日排尿次數(shù)明顯降低,且觀察組的排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后排尿日記比較 (±s)

表2 兩組治療前后排尿日記比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 平均單次尿量(mL) 每日失禁次數(shù)(次) 每日排尿次數(shù)(次)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 52 112.35±10.43 270.38±21.521) 7.36±0.15 1.06±0.141) 12.61±1.08 6.73±0.621)對照組 52 110.17 ±12.26 254.03±16.491) 7.39±0.48 2.08±0.351) 12.73±1.16 8.15±0.771)t值 - 1.425 4.349 0.430 19.512 0.546 10.358 P值 - 0.157 0.000 0.669 0.000 0.586 0.000

3.4.3 兩組治療前后QOL評分和LUTS評分比較

治療前,兩組患者的 QOL評分和 LUTS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組 QOL評分和 LUTS評分明顯降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后QOL評分和LUTS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后QOL評分和LUTS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) QOL評分 LUTS評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 52 5.07±0.65 2.62±0.131) 23.42±1.84 12.85±1.091)對照組 52 5.01±4.18 3.59±0.241) 23.37±1.92 18.56±1.241)t值 - 0.102 25.627 0.136 24.940 P值 - 0.919 0.000 0.892 0.000

3.4.4 兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組UV、MFR和RVR明顯升高,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) UV(mL) MFR(mL/s) RVR治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 52 98.74±7.16 215.48±19.261) 16.08±1.25 23.27±1.811) 0.51±0.08 0.88±0.121)對照組 52 97.43±6.89 178.72±12.051) 16.44±1.37 21.06±1.341) 0.49±0.07 0.71±0.091)t值 - 0.951 11.668 1.400 7.076 1.357 8.173 P值 - 0.344 0.000 0.165 0.000 0.178 0.000

3.4.5 兩組治療前后膀胱功能比較

治療前,兩組膀胱功能比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組最大排尿量和膀胱容量明顯升高,殘余尿量和平均排尿次數(shù)明顯下降,且觀察組的膀胱功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5和表6。

表5 兩組治療前后最大排尿量和膀胱容量比較 (±s)

表5 兩組治療前后最大排尿量和膀胱容量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 最大排尿量(mL) 膀胱容量(mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 52 178.42±13.04 287.35±21.091) 271.63±20.51 405.92±31.281)對照組 52 179.15±14.37 231.56±18.541) 273.03±21.47 367.81±20.211)t值 - 0.271 14.327 0.340 7.379 P值 - 0.787 0.000 0.735 0.000

表6 兩組治療前后殘余尿量和平均排尿次數(shù)比較 (±s)

表6 兩組治療前后殘余尿量和平均排尿次數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 殘余尿量(mL) 平均排尿次數(shù)(次)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 52 156.74±13.03 69.07±5.411) 23.05±1.98 10.75±0.681)對照組 52 157.92±12.18 92.04±8.261) 22.46±1.76 14.34±1.221)t值 - 0.477 16.775 0.501 18.535 P值 - 0.634 0.000 0.618 0.000

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在治療期間,兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、出汗、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)事件。

4 討論

尿失禁是由于神經(jīng)功能障礙或膀胱括約肌受損而導(dǎo)致患者喪失控制排尿的能力,且尿液不能自主流出的疾病,在急性卒中屬于較為常見的并發(fā)癥,其病程長,且恢復(fù)慢,嚴(yán)重困擾患者的生活質(zhì)量,給患者帶來個人衛(wèi)生和社會活動的不便[16]。隨著我國的人口老齡化日益加劇,急性卒中后尿失禁的患者數(shù)量也在逐漸增長。該病的病因較為復(fù)雜,多為患者的腦組織發(fā)生缺氧缺血,失去正常的神經(jīng)調(diào)節(jié)和覺醒,破壞了腦內(nèi)病灶排尿中樞的聯(lián)系,排尿反射未受到排尿中樞的控制,進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿失禁[17]。國內(nèi)外在臨床上對急性卒中后尿失禁的治療方式多為藥物治療,包括中藥和西藥,中藥起效慢且療程長,西藥副作用較大且用藥單一,故目前尚未有治療該疾病的特效藥物。近年來,國內(nèi)外研究最多的為電針刺激治療,其具有增強(qiáng)盆底肌張力和排尿意識等功效而受到臨床上的廣泛關(guān)注[13-14,18]。我國傳統(tǒng)的芒針透刺通過對經(jīng)筋、經(jīng)脈、皮部以及周圍組織持續(xù)刺激,從而起到活氣血通脈道的作用[19]。尿流動力學(xué)是近年探索機(jī)體排尿、儲尿功能以及生理障礙的評估手段,目前已廣泛應(yīng)用于科研和臨床領(lǐng)域。因此,本文主要探討電針聯(lián)合芒針透刺治療急性卒中后尿失禁患者的療效,并觀察對患者膀胱功能及尿流動力學(xué)的影響,為治療急性卒中后尿失禁患者的預(yù)后提供重要的參考價值。

研究發(fā)現(xiàn),引起患者泌尿困難的主要機(jī)制是缺乏乙酰膽堿,而阻斷神經(jīng)信號的傳導(dǎo),使逼尿肌無法收縮。卒中患者因出現(xiàn)腦缺血或腦梗,從而影響了排尿中樞功能[20]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組的平均單次尿量明顯高于對照組,每日失禁次數(shù)和每日排尿次數(shù)明顯低于對照組,觀察組的最大排尿量和膀胱容量顯著高于對照組,殘余尿量和平均排尿次數(shù)顯著低于對照組,說明觀察組采用電針聯(lián)合芒針透刺更有利于改善患者的膀胱功能。原因可能是電刺激采用的多為0～1 000 Hz的低頻電流進(jìn)行刺激,可增強(qiáng)盆底肌電活動,而電針具有電刺激和針刺的雙重作用,導(dǎo)致尿道括約肌和膀胱逼尿肌發(fā)生改變。其中足三里等穴位處于督脈與足太陽經(jīng)的交會,具有益腎、通便的功效,其深部可支配位于尿道外的括約肌,控制括約肌的收縮,減少排尿次數(shù),加之電刺激更能強(qiáng)烈刺激穴位,提高機(jī)體排尿中樞的興奮,恢復(fù)排尿中樞的調(diào)節(jié)修復(fù),進(jìn)而改善患者的排尿障礙;芒針具有刺激性強(qiáng)、一針透多穴的特點(diǎn),可振奮陽氣,強(qiáng)化軀干以及膀胱括約肌等肌肉收縮力,從而改善急性卒中患者下肢筋脈的陰陽失衡[19]。電針聯(lián)合芒針透刺,更能強(qiáng)烈收縮盆底肌,增加尿道內(nèi)壓,從而提高膀胱容量,緩解尿失禁的狀況。

研究發(fā)現(xiàn),治療后,兩組QOL評分和LUTS評分明顯降低,且觀察組低于對照組。該結(jié)果提示,觀察組采用電針聯(lián)合芒針透刺可有利于緩解患者的下尿路綜合癥狀,進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量,分析原因可能是本治療所選的穴位均與膀胱尿道的神經(jīng)相關(guān),電針刺激這些穴位可以提高神經(jīng)的興奮性,進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)反射對尿道括約肌和膀胱逼尿肌的支配,芒針透刺所選的位置多位于膀胱周圍,可激活脊髓-神經(jīng)傳導(dǎo)通路,當(dāng)針刺放射至膀胱、尿道、會陰時,其周圍的交感和副交感神經(jīng)受到刺激,從而更有利于恢復(fù)尿道括約肌的收縮和舒張功能,二者聯(lián)用更能明顯刺激排尿中樞對尿液的控制作用,改善急性卒中后尿失禁患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示,治療后,兩組UV、MFR和RVR明顯升高,且觀察組高于對照組,表明觀察組采用聯(lián)合療法能夠顯著改善患者的尿流動力學(xué)指標(biāo)。原因在于,本研究所選用的穴位多位于少腹部和腰骶部,通過電針和芒針刺激以上穴位可改善脊髓部位的血液循環(huán),有利于恢復(fù)腰骶部的神經(jīng)功能;此外,通過針刺可以刺激尿道括約肌的收縮,從而增大膀胱尿量和尿流率,改善急性卒中后尿失禁患者的排尿能力。

綜上,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用電針聯(lián)合芒針透刺治療急性卒中后尿失禁患者療效顯著,有利于改善患者的膀胱功能和尿流動力學(xué)指標(biāo)。