牛祺芳，陳卓倩，惠 鑫，田 振，宋泉江

(1．浙江農(nóng)林大學動物科技學院·動物醫(yī)學院 浙江省畜禽綠色生態(tài)健康養(yǎng)殖應用技術(shù)研究重點實驗室 動物健康檢測互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)浙江省工程實驗室 中澳動物健康大數(shù)據(jù)分析聯(lián)合實驗室，浙江 杭州 311300 ；2.初馨寵物醫(yī)院，山東 濟南 250001)

貓免疫介導性血小板減少癥(Feline primary immune-mediated thrombocytopenia,pIMT)是獸醫(yī)臨床極為少見的一種疾病，可以引起貓黏膜出血、多發(fā)性紫癜、血小板減少等多種癥狀，本文介紹1例貓原發(fā)性免疫介導性血小板減少癥的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸過程。

1 患貓基本情況

布偶貓，9月齡，雄性，體重4.3 kg，正常免疫，不定期驅(qū)蟲。主人突然發(fā)現(xiàn)貓眼睛球結(jié)膜有出血點，遂送至當?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)患貓全身性紫癜，次日轉(zhuǎn)診本院。主訴該貓日常室內(nèi)飼養(yǎng)，偶爾在主人陪伴下外出，以貓糧、罐頭、零食為食，未見食入異物。

2 體格檢查

患貓精神沉郁，對外界環(huán)境刺激不敏感，反應冷漠。體溫38.3 ℃，心率158 次/min,呼吸未見明顯異常。體況評分：5/9分，脫水程度<5%?？谏n白，內(nèi)有少量血凝塊。腹部紫癜(圖1)。球結(jié)膜和前房出血(圖2)。血壓(左前肢2#袖帶)110 mmHg。

圖1 患貓腹部紫癜

3 臨床檢查

3.1 血液學檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，紅細胞比容(HCT)、血紅蛋白(HGB)、平均紅細胞體積(MCV)、血小板(PLT)、血小板壓積(PCT)等均下降，呈現(xiàn)中度非再生性貧血，嚴重血小板減少，使用油鏡人工計數(shù)發(fā)現(xiàn)每個視野下血小板約1個。生化檢查結(jié)果未見明顯肝腎指標異常，可以排除肝腎功能衰竭導致的貧血與血小板生成減少。血常規(guī)異常指標見表1。生化異常指標見表2。

表1 血常規(guī)檢查異常指標

表2 生化檢查異常指標

3.2 尿液檢查 尿檢(自排尿)可見大量紅細胞，其他指標無異常。

3.3 其他檢查 血清淀粉樣蛋白A(SAA)、斯瑪特生化凝血四項:活化部分凝血酶時間(Aptt)、凝血酶原時間(Pt)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(Tt)未見異常。

糞便檢查未見寄生蟲及蟲卵。通過本院基靈PCR儀檢測貓瘟、貓白血病、艾滋病為陰性。埃里希體抗體檢測為陰性。顯微鏡鏡檢未見血支原體，結(jié)合病史排除貓血支原體感染。

3.4 影像學檢查 腹部超聲、胸部數(shù)字X線攝影(DR)檢查未見明顯異常。

3.5 骨髓穿刺送檢 對患貓進行骨髓穿刺，送至中國農(nóng)業(yè)大學實驗室進行細胞學與病理學切片檢查。結(jié)果顯示，骨髓增生活躍，粒細胞系約占有核細胞的70%，桿狀核粒細胞多于分葉核細胞，嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞數(shù)目正常，細胞大小、形態(tài)、染色基本正常;粒紅比值正常，約為3∶1;淋巴細胞百分率約為20%，形態(tài)大小正常；單核細胞和漿細胞數(shù)目正常，均為成熟階段；成熟紅細胞大小、形態(tài)、染色大致正常；未見異常細胞和寄生蟲；未見骨髓癆、腫瘤類征象，實驗室提示為炎癥。根據(jù)就診病史及檢查結(jié)果，可排除肝腎疾病、寄生蟲病、傳染病、腫物、消化道炎癥等因素導致的貧血、尿血可能。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，血小板數(shù)值嚴重降低，確認該貓存在血小板減少癥。根據(jù)病史排查可能導致血小板減少的多種原因，初步診斷為原發(fā)性免疫介導性血小板減少癥。同時伴有因初級凝血障礙引起的皮膚紫癜、黏膜出血、尿血導致的中度非再生性貧血。

4 治療

患貓住院。交叉配血后輸血60 mL，連續(xù)2 d。使用潑尼松龍[2 mg/(kg·bw),每日2次]、速諾、多西環(huán)素進行治療，同時配合常規(guī)對癥治療。

5 轉(zhuǎn)歸與預后

治療第5天患貓血小板恢復至正常范圍，紫癜消失，球結(jié)膜出血點消失，恢復正常。維持劑量使用1周后，逐步降低潑尼松龍劑量，血小板數(shù)值未見明顯變化(圖3A)。治療期間，HCT隨治療穩(wěn)步上升，于治療第4周恢復到正常范圍(圖3B)。

圖3 治療后血小板(A)和紅細胞比容(B)的變化

6 討論

血小板減少癥是貓最常見的血小板機能紊亂疾病，表現(xiàn)為外周血小板數(shù)量減少，凝血能力下降，可造成皮膚多發(fā)性紫癜，鼻腔、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)黏膜出血，是貓最常見的血小板機能紊亂疾病，該病總體發(fā)病率較低，約為1.2%[1]。目前國內(nèi)文獻中罕見報道貓的免疫介導性血小板減少癥，僅犬有少量報道[2-4]。導致貓血小板減少的病因眾多，可將其大致歸類為感染性(29%)、腫瘤性(20%)、心源性(7%)、免疫介導性(2%)、多重因素(22%)、未知因素(20%)等幾項[1]。免疫介導性血小板減少癥是由于免疫機能紊亂導致抗體直接攻擊血小板抗原，造成血小板破壞加快引起的初級凝血障礙，是比較少見的疾病[5]。

貓血小板減少癥導致初級凝血障礙，其癥狀與犬相似，包括精神沉郁、無飲欲食欲、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、出血/血栓傾向等。其中DIC比率≥12%。血小板小于30 000/μL時，患貓較易出現(xiàn)出血癥狀[1]?；佳“鍦p少癥動物有無貧血發(fā)生取決于自發(fā)性出血程度及是否存在免疫介導溶血性貧血，出血部位可存在于消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮下及胸腹腔等多處。貧血是否具有再生性取決于出血或溶血時間?；加衟IMT時血小板呈慢性減少，一般不會出現(xiàn)自發(fā)性出血現(xiàn)象[5]。

對于本病的診斷主要依靠排除法和治療性診斷。確診需要使用流式細胞術(shù)進行血小板抗體檢測，該方法臨床應用尚有難度。本病排除法常見需要鑒別診斷的疾病有劇烈炎癥、貓白血病/貓艾滋病、蜱傳播疾病、腫瘤性疾病等。需要詳細問診，排查用藥史、中毒等問題。診斷過程必須進行血涂片人工鏡檢，以排查血小板片尾凝集及是否同時伴發(fā)免疫介導性溶血性貧血。如治療時使用糖皮質(zhì)激素，疾病得以治愈，即可獲得治療性診斷結(jié)果，確診該病為pIMT。

可以使用骨髓穿刺進行細胞學分析輔助診斷該病。但是犬早期骨髓穿刺對該病的確診是否有意義仍有爭議，有學者認為早期骨髓評估可區(qū)別血小板減少是由于生成減少還是破壞增多，并能幫助排除骨髓癆、腫瘤、巨細胞再生不良和再生障礙性貧血等疾病[5]；也有學者認為骨髓問題導致的血液學異常通常伴有紅白細胞系變化，且巨細胞數(shù)量變化也不能確診該病，僅在免疫抑制治療無效時才建議骨髓穿刺[6]。

貓免疫介導性血小板減少癥治療方案與犬相似，首選的治療藥物為糖皮質(zhì)激素[5]。最常用藥物為潑尼松龍。推薦初始劑量為免疫抑制劑量，2～4 mg/(kg·bw·d)。通常治療1周血小板可見明顯回升。血小板恢復正常范圍后，可逐步降低藥量，推薦方案為每2周減量20%～25%，減量期間建議每周復查血常規(guī)以監(jiān)測血小板情況。與犬不同，約半數(shù)的貓對潑尼松龍治療反應不良，需要使用地塞米松進行治療。地塞米松與苯丁酸氮芥同用有較好的治療效果[7]。環(huán)磷酰胺、長春新堿、咪唑嘌呤等藥物也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥[8]。

免疫介導性血小板減少癥可能導致再生性/非再生性貧血、中性粒細胞減少、淋巴細胞增多等一種或多種癥狀同時出現(xiàn)，通常不能排除無形體、埃里希體等蜱傳播疾病，可以使用多西環(huán)素連續(xù)給藥4～6周控制血液寄生蟲感染。同時使用糖皮質(zhì)激素不會影響治療效果[5]。

免疫介導性血小板減少癥預后多樣。大部分動物可能需要糖皮質(zhì)激素終生治療,可能會出現(xiàn)多次復發(fā)。有病例可能會出現(xiàn)癥狀無故消失，但幾個月后另一細胞系降低的現(xiàn)象。本病例患貓治療效果良好，逐步停藥，目前尚未復發(fā)。

本病在臨床發(fā)生較少，但鑒別診斷較為困難，治療時一定考慮糖皮質(zhì)激素的用量，避免不良反應，希望本病例能為各位臨床工作者提供參考和借鑒。