孟書靜，張 強(qiáng)，蘇 醒，范炯同，成 帥，秦殿菊

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北承德 067000）

肝性腦病是肝功能不全引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂綜合征，是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是患者死亡最常見的原因。肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的比率為30%~45%[1]。本研究對肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的危險因素進(jìn)行Meta分析，以期為臨床防治和護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)肝硬化患者發(fā)生肝性腦病危險因素的研究；（2）研究對象為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肝硬化患者； （3）研究類型為病例對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)缺失或失訪過多。

1.2 檢索策略

檢索Cochrane library未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)評價。檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、超星百鏈、Pubmed和Sinomed數(shù)據(jù)庫。采用關(guān)鍵詞和主題詞結(jié)合的方法，中文檢索詞為：“肝硬化”、“肝性腦病”、“危險因素/相關(guān)因素”、“病例對照研究”。英文檢索詞為：“l(fā)iver cirrhosis ”，“hepatic encephalopathy” ，“risk factors/precipitating factors/related factors”，“case-control studies”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價

由2名研究員根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價并交叉核對，如結(jié)果不一致，應(yīng)由第3名研究員進(jìn)行評定。提取資料包括研究作者、地點(diǎn)、發(fā)表年份、樣本量和危險因素。根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[2]，評價內(nèi)容包括：病例確定是否恰當(dāng)(1分)、病例的代表性(1分)、對照病例的選擇(1分)、對照病例的確定(1分)、設(shè)計和統(tǒng)計分析時考慮病例組和對照組的可比性(2分)、暴露因素的選擇(1分)、采用相同的方法確定病例和對照組暴露因素(1分)和應(yīng)答率(1分)，總分共計9分，得分越高，文獻(xiàn)質(zhì)量越好，≥7分說明文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Revman5.4軟件進(jìn)行meta分析，通過χ2檢驗(yàn)評價文獻(xiàn)的異質(zhì)性，P＞0.1且I2≤50%認(rèn)為同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，P＜0.1且I2＞50%認(rèn)為存在異質(zhì)性，需進(jìn)行亞組分析或采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。二分類變量計算合并效應(yīng)量用比值比(OR)及95%CI，連續(xù)變量計算合并效應(yīng)量用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及結(jié)果

最終納入9篇文獻(xiàn)[3-11]，檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量

納入的9篇文獻(xiàn)中，英文2篇，中文7篇，病例組累計711例，對照組858例，涉及危險因素10項(xiàng)。研究發(fā)表年限2006~2020年。根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)質(zhì)量，納入文獻(xiàn)得分均≥7分。文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量

2.3 meta分析結(jié)果

本研究共納入10項(xiàng)危險因素，其中血肌酐和血清白蛋白異質(zhì)性較高，未進(jìn)行meta分析，其余8項(xiàng)結(jié)果如下：

2.3.1 血氨 共納入6個研究[6-11]，病例組520例，對照組480例，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：65.86（58.26，73.47），P<0.00001]，見圖2。

圖2 血氨meta分析結(jié)果

2.3.2 感染 共納入4個研究[6-9]，病例組353例，對照組349例，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：4.58（3.27，6.43），P＜0.00001]，見圖3。

圖3 感染meta分析結(jié)果

2.3.3 上消化道出血 共納入6個研究[3,5-9]，病例組450例，對照組641例，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：4.4（62.33，5.15），P＜0.00001]，見圖4。

圖4 上消化道出血meta分析結(jié)果

2.3.4 腹水 共納入5個研究[3,6,8,9,10]，病例組367例，對照組389例，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：3.48（1.74，6.95），P=0.0004]，見圖5。

圖5 腹水meta分析結(jié)果

2.3.5 血清總膽紅素 共納入7個研究[5-11]，病例組564例，對照組658例，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：35.0（229.90，40.03），P<0.00001]，見圖6。

圖6 血清總膽紅素meta分 析結(jié)果

2.3.6 凝血酶原時間 共納入5個研究[6，7，9-11]，病例組456例，對照組427例，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：4.84（3.63，6.06），P<0.00001]，見圖7。

圖7 凝血酶原時間meta分析時間

2.3.7 尿素氮 共納入5個研究[6-8，10-11]，病例組433例，對照組393例，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：6.88（6.07，7.69），P<0.00001]，見圖8。

圖8 尿素氮meta分析結(jié)果

2.3.8 血鈉 共納入6個研究[6-11]，病例組520例，對照組480例，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析[OR（95%CI）：-6.75（-9.10，-4.41），P<0.00001]，見圖9。

圖9 血鈉meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

對納入的8個因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，判斷結(jié)果的敏感性，顯示兩種模型合并的OR值及95%CI結(jié)果接近，表明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。見表2。

表2 危險因素的敏感性分析結(jié)果 OR(95%CI)

3 討論

本研究顯示，血氨升高、感染、上消化道出血和腹水是肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的危險因素。氨中毒是肝性腦病最主要的發(fā)病機(jī)制，感染、上消化道出血和腹水是肝性腦病的常見誘因。肝硬化患者抵抗力低下，容易發(fā)生感染，機(jī)體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物增多，血氨升高；門靜脈高壓導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張，引起上消化道出血，產(chǎn)氨增多；腹水導(dǎo)致腎循環(huán)血量減少，氨排泄減少，血氨升高。過多的氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，干擾大腦的能量代謝和電活動，影響大腦神經(jīng)遞質(zhì)的形成，產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，從而誘發(fā)肝性腦病。因此，防治感染、上消化道出血、控制水鈉攝入，正確處理腹水仍然是預(yù)防肝硬化發(fā)生肝性腦病的首要任務(wù)。

本研究顯示，血清總膽紅素升高、凝血酶原時間延長、血尿素氮升高和血鈉下降是肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的危險因素。血清總膽紅素升高和凝血酶原時間延長均說明肝臟儲備能力下降，肝功能受損。王娜等[12]研究表明，血清白蛋白、血清總膽紅素等肝功能指標(biāo)可預(yù)測肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展；Maqsood[13]指出，根據(jù)伊斯蘭堡巴基斯坦醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所的經(jīng)驗(yàn)，凝血酶原時間是肝性腦病的誘發(fā)因素。尿素氮是體內(nèi)氨的代謝產(chǎn)物，主要通過肝臟代謝。肝功能受損，血氨升高，腎血流量減少，尿素氮生成增多并排泄減少。低鈉血癥是肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥導(dǎo)致細(xì)胞外滲透壓降低引起腦水腫被認(rèn)為是肝性腦病發(fā)作的潛在因素[14]。研究表明，血清鈉每降低1mmol/L，發(fā)生肝性腦病的危險增加8%[15]。因此，積極改善肝功能，預(yù)防電解質(zhì)紊亂是防治肝性腦病的關(guān)鍵措施。

本研究的局限性在于納入的文獻(xiàn)僅為病例對照試驗(yàn)，且檢索語言僅限于中英文。進(jìn)一步的研究應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，增加研究類型。