張 力，鄧 林，董曉波，王 凱，張 川

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都 611130）

輸尿管內(nèi)支架管包括雙J管及單J管，因其可以保持或者擴張輸尿管內(nèi)徑充分引流尿液維護(hù)泌尿系通暢，解除輸尿管內(nèi)源性及外源性梗阻，促進(jìn)輸尿管愈合及控制尿漏等作用，在現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[1,2]。但是，輸尿管內(nèi)支架管大多數(shù)為臨時放置，需要按期移除或者更換，Ulker等[3]研究報道顯示，仍有12%的病人會因為各種原因被遺忘拔出或者更換。Divakaruni等[4]報道顯示,由于遺忘，輸尿管支架常在體內(nèi)長期保留可能伴隨一些并發(fā)癥的發(fā)生，主要包括：感染、遷移、結(jié)痂、鈣化（結(jié)石形成）、碎裂等。此外，Zahran等[5]及Singh等[6]報告了更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如敗血癥、腎功能衰竭，甚至死亡。

輸尿管支架管由于遺忘取出，在長時間滯留后常伴發(fā)結(jié)石、斷裂、折疊等情況，導(dǎo)致支架管無法通過膀胱鏡正常取出[7]。因此，如何高效、規(guī)范處理輸尿管支架管遺忘后難取出這一并發(fā)癥，如何預(yù)防并杜絕輸尿管遺忘此類情況的發(fā)生，是泌尿外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。2015年1月～2020年1月，我科共收治17例由于遺忘導(dǎo)致輸尿管支架管難取出患者，并成功進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療。本次研究總結(jié)其發(fā)生原因，評估治療方式安全性，以及針對輸尿管支架管遺忘處理提出診治流程參考及預(yù)防措施等，現(xiàn)報道如下：

1 研究材料及方法

1.1 研究材料

回顧性分析2015年1月～2020年1月，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院泌尿外科收治的17例因輸尿管遺忘后不能正常拔管，且需要干預(yù)手術(shù)的患者。該研究經(jīng)成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：不能通過膀胱鏡移除的輸尿管支架管。我們記錄患者的年齡、性別、支架管位置(左/右)、留置原因、滯留時間、FECal（Forgotten-encrusted-calcified）分級[8]、是否存在斷裂或者分解、治療方式、治療時間、住院天數(shù)、遺忘原因等基本信息。所有患者術(shù)前均行腎輸尿管膀胱平片（kidney ureter and bladder，KUB），計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等常規(guī)檢查，以評估雙J管位置及狀態(tài)、感染程度等。

2009年，Acosta-Miranda等[8]提出了FECal分級。Ⅰ級：少許線性包裹在J管的任何位置形成；Ⅱ級：在J管尾部具有少量線性包裹形成；Ⅲ級：環(huán)狀包裹在J管尾部形成；Ⅳ級：環(huán)狀包裹完全在J管尾部形成并支架管結(jié)痂形成；Ⅴ級：彌漫性和粗大、完全包裹在支架管。

1.2 治療方法

臨床治療決策基于放射學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)決定，如圖1所示。尿路感染是整個治療中關(guān)注的重點內(nèi)容，對尿培養(yǎng)陽性的患者，術(shù)前均根據(jù)藥敏實驗給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，待培養(yǎng)陰性后方進(jìn)行相應(yīng)外科治療。在整個治療過程中，ESWL治療方案通常采用1200~1500沖擊次數(shù)（15.5~17.5 kV）。若ESWL治療失敗，首選內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，內(nèi)鏡手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)中選擇設(shè)備：膀胱鏡采用F22膀胱鏡（Karl Storz，德國），輸尿管鏡選擇半剛性輸尿管鏡（Karl Storz，德國），輸尿管軟鏡（Karl Storz,德國）。能量平臺選擇（Ho:YAG）激光，光纖根據(jù)具體需求選擇550μm/350μm/200μm。在嚴(yán)重包裹情況下近端或大結(jié)石形成，采用硬鏡、軟鏡處理無法達(dá)到預(yù)期患者，選擇在腎鏡下俯臥位行PCNL（Karl Storz，德國），利用超聲或氣壓彈道碎石術(shù)（瑞士）移除鈣化包裹。手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥分別為按照Clavien-Dindo分類分級[9]。術(shù)后首先通過KUB及CT評估治療效果，CT檢查中無大于4mm的殘余碎石塊時定義為無石狀態(tài)。

圖1 支架管滯留無法取出患者，臨床決策簡要流程

2 研究結(jié)果

2.1 一般情況分析

本次研究共有男性患者9例，女性患者8例，平均年齡51.82±17.98歲，平均留置時間16.06±13.54月，其中右側(cè)8例（47.1%），左側(cè)8例（47.1%），雙側(cè)1例（5.8%）。其中，孤立腎患者一例，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率35.29%（6/17）。留置雙J管原因：泌尿系結(jié)石術(shù)后遺忘患者12例；妊娠期間發(fā)生結(jié)石置管后遺忘2例；腫瘤相關(guān)病變2例（1例膀胱癌全切術(shù)后，回腸膀胱患者；1例腹膜后腫瘤壓迫輸尿管患者）；特殊病變1例（腹膜后纖維化）。本次研究中，11例輸尿管滯留患者出現(xiàn)不同程度腎積水，其中中度5例，輕度6例，無重度腎積水發(fā)生。患者的人口統(tǒng)計和診療信息詳見表1。

表1 患者的人口統(tǒng)計和診療信息

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

17例患者術(shù)前按照FECal分級100% Ⅲ級以上（圖2），其中Ⅴ級（7/17，41.2%），Ⅳ級（7/17，41.2%），Ⅲ級（3/17，17.6%），術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)支架管斷裂現(xiàn)象。通過外科干預(yù)，所有患者均成功取出輸尿管支架管，成功率100%。其中PCNL+URS處理1例，F(xiàn)URS治療3例，URS處理10例，URS聯(lián)合ESWL處理3例，平均住院天數(shù)5.59±1.28d，手術(shù)時間見表1。在本次研究中，有5例患者進(jìn)行了包裹結(jié)石的成分分析，分析率(5/17，29.4%)，分析結(jié)果顯示4例是磷酸鈣，另1例是草酸鈣。所有取出支架均為聚氨酯支架，其最大的安全壽命是3個月。所有患者術(shù)后均為出現(xiàn)嚴(yán)重尿路感染及手術(shù)并發(fā)癥。

圖2 典型輸尿管支架管滯留圖片

2.3 遺忘原因及建議分析

本組共17例患者，45歲以下患者7例(41.2%，7/17)，其中大學(xué)及以上學(xué)歷6例（35.3%，6/17），初中1例（5.9%，1/17)；45歲及以上患者10例(58.8%，10/17)，其中學(xué)歷分布小學(xué)7例（41.2%，7/17），初中2例（11.7%，2/17），高中1例（5.9%，1/17）。通過問卷調(diào)查94.12%（16/17）能夠回憶自己曾行泌尿系結(jié)石手術(shù)，其中8例知曉自己體內(nèi)留置支架管，其余9例均遺忘自己體內(nèi)留置支架管。本次就診的主要因素為血尿9例，感染5例，疼痛3例。追問患者能否提供出院證明時，最終6例（35.3%，6/17）患者不能提供，其余11例(64.7%，11/17)均能提供。其中因工作生活繁忙遺忘7例，其他原因遺忘患者10例。17例患者中提出希望采用現(xiàn)代化模式如軟件定期反復(fù)提醒者5例，醫(yī)院主動提醒10例，希望主要依靠親人朋友提醒2例。

3 討論

盡管輸尿管支架管在泌尿外科廣泛使用，但是支架管可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不適和并發(fā)癥，包括腰椎、疼痛、血尿、排尿困難及下尿路癥狀等[10]。然而，近年來隨著設(shè)計和材料的進(jìn)步，輸尿管支架管所導(dǎo)致的不適對于患者更容易忍受，導(dǎo)致病人可能會忘記他們術(shù)中留置支架管及術(shù)后需要取出，使患者的醫(yī)囑依從性降低。El-Faqih等[11]研究報告指出，9.2%的支架在6周內(nèi)發(fā)生包裹，47.5%的支架在6~12周可能發(fā)生結(jié)石包裹，12周后，高達(dá)76.3%的患者可能發(fā)生泌尿系結(jié)石。同時，本組資料顯示支架管滯留時間16.06±13.54月同Ulker[3]的研究16.4±13.25月接近，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過輸尿管支架管本身安全壽命，必然增加雙J管難以取出風(fēng)險。

既往研究說明，尿路感染、結(jié)石病史、妊娠等均是雙J管長期滯留后包裹形成及結(jié)石形成的總要因素[12-14]。在本組數(shù)據(jù)中，有2例妊娠后雙J管伴結(jié)石形成患者，5例患者伴有嚴(yán)重的尿路感染，同時14例患者具有明確的結(jié)石病史，這些都同既往研究結(jié)果類似，支持感染等因素是雙J管滯留形成結(jié)痂、鈣化、包裹的高危因素。通過對臨床資料的回顧性分析，我們形成了輸尿管支架管遺忘滯留后的初步處理流程，并通過內(nèi)鏡治療安全取出滯留雙J管，手術(shù)時間37.06±11.9min，5.59±1.28d，且無明顯并發(fā)癥，證明了內(nèi)鏡治療安全性和有效性。2019年Ulker等[3]報道了相關(guān)的輸尿管支架管遺忘后評價標(biāo)準(zhǔn)及處置流程，且其手術(shù)時間63.3±41.8min，住院時間1.3±0.99d。本研究的流程圖與Ulker[3]的評估流程相似但有存在不同，可能更適宜中國患者需求。同時，我們的研究支持Ulker的研究結(jié)果，說明內(nèi)鏡治療安全性[3]，并且回答了Alnadhari團(tuán)隊報告對于標(biāo)準(zhǔn)處置流程探索的疑問[7]。住院時間和手術(shù)時間的差異，可能同不同國家診治流程及手術(shù)難度和選擇方法有關(guān)。

Farsi等[15]及Riedl等[16]研究均提出，輸尿管支架管為細(xì)菌生長及生物膜形成提供了理想場所，這些細(xì)菌的繁殖和生物膜的形成將極大的促進(jìn)支架包裹的形成。同時Zumstein等[17]指出尿pH值在支架管包裹、鈣化的過程中也扮演著重要的角色。變形桿菌等細(xì)菌產(chǎn)生脲酶，能將尿素分解成氨，在尿液pH值升高情況下導(dǎo)致沉淀磷酸銨鎂(鳥糞石)和磷酸鈣晶體形成[17]。在本組數(shù)據(jù)中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率為35.29%，同時對5例患者結(jié)石成分分析，其中4例為磷酸鈣結(jié)石，再次證明尿pH值、細(xì)菌和生物材料的共同作用對于輸尿管支架滯留后并發(fā)癥產(chǎn)生的重要作用。Monga等[18]提出輸尿管支架管的裂解是導(dǎo)致滯留后并發(fā)癥的重要原因之一，其裂解率為0.3%~10%。但在本組數(shù)據(jù)中，我們并未發(fā)現(xiàn)裂解或碎裂現(xiàn)象，這可能同生物材料、人種、細(xì)菌、環(huán)境、以及隨訪時間等均有相關(guān)性。

相比能夠有效的治愈，更重要的是如何有效的預(yù)防此類事件的發(fā)生。在本組研究中，通過問卷調(diào)查顯示，94.12%患者能夠回憶自己曾行泌尿系結(jié)石手術(shù)，其中8例知曉自己體內(nèi)留置支架管，此8例患者均集中在年輕人及高學(xué)歷患者。本次研究中，高學(xué)歷及年輕患者占比較高，分別為41.2%和35.3%，此類人群出現(xiàn)遺忘取管事件主要源于工作繁忙，同時更重要在于患者未能重視醫(yī)囑。其余患者均為老年及低學(xué)歷群體，其遺忘主要原因在于患者及家屬本身沒有閱讀出院證內(nèi)容，同時對出院病歷不夠重視，35.3%的患者不能提供出院記錄，同樣顯示出患者本身對自身健康的關(guān)注度不足。

本組研究人群中，58.8%希望能夠得到醫(yī)院的督促和提醒，29.4%的患者（主要為年輕人群）希望能夠通過APP等現(xiàn)代化模式反復(fù)的提醒和督促，同時有11.8%的患者希望由親屬朋友督促和提醒。說明大多數(shù)患者還是需要醫(yī)生的監(jiān)督，也說明醫(yī)療向家庭延伸的必要性，更在另一方面說明，醫(yī)護(hù)人員沒有足夠強調(diào)、錯誤預(yù)判患者及家屬對于醫(yī)囑的認(rèn)識，也可能是導(dǎo)致遺忘原因。國外，Divakaruni等[4]報道女性和無醫(yī)療保險的患者發(fā)生輸尿管支架管的風(fēng)險更高。國內(nèi)張紅等[19]報道顯示，輸尿管支架管滯留患者主要集中在低學(xué)歷及老年人群，但本組研究結(jié)果較張紅等的研究人群從年齡結(jié)構(gòu)及知識結(jié)構(gòu)更接近目前的社會情況，說明如何預(yù)防輸尿管滯留是嚴(yán)峻的臨床健康問題。

目前我科除了采用“三說一寫”（三說：術(shù)前談話、術(shù)后查房、出院交代，一定要告知患者本人，且至少一名家屬；一寫：出院證明書寫明雙J管數(shù)目、取管時間），還同時實施延伸護(hù)理，包括護(hù)士電話回訪提醒、科室建立信息化管理、開發(fā)支架管APP等多種手段，多維度服務(wù)患者，全面實行全程化的健康管理，但是依舊存在遺忘或者疏忽的可能性。最好的方法可能正如Lange等[20]所提出的，在支架設(shè)計本身下功夫，即使用生物可降解支架。與可吸收支架相比，生物可降解支架優(yōu)勢更多，如生物可降解支架表面的物理特性會隨著支架的降解而不斷變化，可能減少細(xì)菌相互作用和粘附，調(diào)節(jié)膜沉積和結(jié)殼。此外，可降解支架更柔軟，有利于患者的舒適。其他可能的優(yōu)點包括早期膀胱線圈的退化、防止膀胱刺激和膀胱輸尿管反流等等。

綜上，輸尿管內(nèi)支架管滯留的內(nèi)鏡治療是安全、微創(chuàng)、有效的，其具體處置流程具有個體性，也同樣存在共性。我們根據(jù)其結(jié)痂包裹分度及結(jié)石位置提出了簡要共識性處理建議。通過對滯留原因分析，得出全程化的健康管理機制有助于預(yù)防泌尿系手術(shù)術(shù)后支架管滯留。雖然輸尿管支架廣泛使用帶來一定的并發(fā)癥，但它們在泌尿外科實踐中仍是不可缺少的工具。圍繞克服輸尿管支架管并發(fā)癥及杜絕滯留等問題，迄今還缺乏完美方案。因此泌尿外科支架設(shè)計將是一個有趣且令人興奮的領(lǐng)域，我們期待更加完美的材料讓我們的診療更加的充滿美感和溫度。