王 妍，勵(lì) 曄，李金磊，常英偉，崔志新*，黃賢勝

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，河北承德 067000；2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科）

心房顫動(dòng)是最常見的心率失常，在人口老齡化中發(fā)病率不斷增加。盡管目前針對(duì)房顫的治療方法及療效有了明顯的提高，但房顫仍然是中風(fēng)、心力衰竭、猝死等心血管疾病的主要原因之一[1]。此外，認(rèn)知障礙、生活質(zhì)量下降、抑郁癥更常見于心房顫動(dòng)患者[2]。因此，對(duì)房顫的早期治療，以及房顫治療術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)評(píng)估至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年5月~2021年3月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科并行射頻消融術(shù)的房顫患者66例。其中，復(fù)發(fā)組27例，平均年齡為（65.0±5.7）歲；治愈組39例，平均年齡為（61.4±7.8）歲。另選取40例健康體檢者作為對(duì)照組。房顫組入選標(biāo)準(zhǔn)：房顫診斷明確且有客觀診斷依據(jù)；經(jīng)多種抗心律失常藥物治療無效的癥狀性房顫；既往未接受過FRCA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭或?qū)Φ鈩┻^敏的患者；嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎和裂孔疝患者；各種原因?qū)е掠跋駡D像質(zhì)量差者；患有其它疾病，如心臟先天發(fā)育畸形、腫瘤或其它循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者。術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)及超聲心動(dòng)圖檢查，依據(jù)術(shù)后3個(gè)月后是否出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≥30s的房性快速心律失常[3]，將患者分為復(fù)發(fā)組及治愈組。

1.2 掃描設(shè)備及方法

采用東芝CT掃描儀Toshiba Aquilion ONE（320）。在射頻消融術(shù)前所有患者均行MSCT掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子碘造影劑，用量為1ml/kg體重，速度為5ml/s，然后同速注射50ml生理鹽水。自動(dòng)檢測(cè)興趣血管腔內(nèi)CT值，預(yù)設(shè)自動(dòng)觸發(fā)閾值為100HU。掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流250mA，層厚0.5mm。

1.3 圖像處理

掃描完成后使用東芝后處理工作站對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，肺靜脈測(cè)量時(shí)采用多平面重建技術(shù)，重建顯示肺靜脈開口垂直橫斷面，測(cè)量各肺靜脈開口前后徑、上下徑及面積，選取基礎(chǔ)圖像為左心房舒張中期，此為其最佳的靜止期，可以有效減少運(yùn)動(dòng)偽影[4]；同時(shí)選取右下肺靜脈開口平面測(cè)量左心房相關(guān)徑線，包括左心房橫徑（left atrial diameter，LAD）、左心房最大橫截面積（left atrial area，LAA）、同層面胸椎椎體橫徑（vertebral body diamete，VD）及面積（vertebral body area，VA），計(jì)算左心房-椎體面積比（left atrio-vertebral area ratio，LAVA）及左心房-椎體徑線比（left atrio-vertebral diameter ratio，LAVD），如同層面為椎間隙平面，則測(cè)量下方鄰近椎體徑線及面積。采用多平面重建技術(shù)進(jìn)行三軸立體定位（圖1A、1B），獲取肺靜脈開口絕對(duì)橫斷切面（圖1C），對(duì)肺靜脈的上下徑、前后徑及橫截面積進(jìn)行測(cè)量。對(duì)右下肺靜脈開口平面測(cè)量LAD及VD，（圖2A），并于相同層面測(cè)量LAA及VA（圖2B）。

圖1 肺靜脈徑線測(cè)量

圖2 左心房相關(guān)徑線測(cè)量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，采用多因素二分類變量Logistic回歸分析，分析房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫組與對(duì)照組左心房及肺靜脈徑線對(duì)照分析

房顫組與對(duì)照組的右上肺靜脈（right superior pulmonary vein，RSPV）面積、右下肺靜脈（right inferior pulmonary vein，RIPV）前后徑及面積、左上肺靜脈（left superior pulmonary vein，LSPV）前后徑、上下徑及面積、LAVA、LAVD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)照組與房顫組間左心房及肺靜脈徑線測(cè)量對(duì)照

2.2 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)組與治愈組間對(duì)照分析

66例患者中，治愈組39例（59%），復(fù)發(fā)組27例（41%），治愈組平均年齡為（61.4±7.8）歲，復(fù)發(fā)組平均年齡為（65.0±5.7）歲。其中治愈組中有5例（12%）高血脂，19例（48.7%）高血壓，2例（12%）高血糖患者；復(fù)發(fā)組中有6例（22%）高血脂，14例（51.8%）高血壓及2例（22%）高血糖患者。治愈組中吸煙患者有24例（61.5%），飲酒患者19例（48.7%）；復(fù)發(fā)組中吸煙患者有12例（44.4%），飲酒患者有10例（37%）。2組間比較年齡、性別、血脂、血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 治愈組與復(fù)發(fā)組左心房和肺靜脈徑線對(duì)比分析

RSPV前后徑及上下徑，RIPV上下徑及面積，LSPV、LIPV前后徑、上下徑及面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；RSPV面積、RIPV前后徑、LAVA、LAVD有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 左心房及肺靜脈CT測(cè)量值對(duì)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的組間對(duì)照

2.4 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素分析

以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（LAVA、LAVD、右上肺靜脈面積、右下肺靜脈前后徑）為自變量，以房顫是否復(fù)發(fā)為因變量，納入多因素二分類Logistic分析，結(jié)果顯示，LAVA（OR=3.2，95%CI1.028~9.979，P=0.045）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 房顫復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic分析

3 討論

房顫患者心肌組織局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)心房肌纖維化[5]，纖維化的心肌導(dǎo)致電生理紊亂。另外，在外部壓力作用下，心房結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性或不適應(yīng)性的宏觀改變，其微觀變化主要表現(xiàn)為心房肌的纖維化，從而造成心肌收縮功能下降，這種電生理與結(jié)構(gòu)生理相互交織，進(jìn)一步促進(jìn)左心房的擴(kuò)大[6,7]。

目前，針對(duì)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)估的方法中，容積或內(nèi)徑被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[8]。采用超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)左心房徑線進(jìn)行測(cè)量，受患者體位及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素影響，獲取的測(cè)量值之間差異性偏大，而采用CT掃描并處理進(jìn)行測(cè)量的方法準(zhǔn)確性高，且可重復(fù)性強(qiáng)，可以作為房顫患者評(píng)估的準(zhǔn)確有效的方法。

李琳等[9]指出，左房?jī)?nèi)徑≥38.6mm可能是射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。本研究中，房顫組和對(duì)照組在RSPV面積、RIPV前后徑及面積、LSPV前后徑、上下徑及面積比較中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且數(shù)據(jù)顯示房顫組徑線的CT測(cè)量值明顯大于對(duì)照組，這可能與心肌纖維化有關(guān)。韓蕊等[10]的結(jié)果顯示房顫組與對(duì)照組在徑線方面沒有顯著差異，而在功能方面存在差異，與本研究結(jié)果不一致。究其原因，可能是由隨訪時(shí)間短，左心房功能改變較結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)早而導(dǎo)致的。

研究中，我們采用了一種新的評(píng)估方法，即房椎比，包括LAVA及LAVD。該方法可重復(fù)性高且簡(jiǎn)單易行，在國(guó)內(nèi)尚未有類似研究。我們?cè)谟蚁路戊o脈開口層面對(duì)左心房徑線進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)對(duì)同層面椎體徑線及面積進(jìn)行測(cè)量，此方法可重復(fù)性強(qiáng)，且患者術(shù)前術(shù)后測(cè)量時(shí)不會(huì)因?qū)用孢x擇差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差。椎體徑線及面積測(cè)量時(shí)，我們選擇在椎弓根層面進(jìn)行，此層面較少受到骨贅及肋橫突關(guān)節(jié)增生的影響。Baqué等[11]研究了左心房橫徑與椎體的關(guān)系，但他們采用的是非心電門控CT掃描，且并非所有患者都進(jìn)行了增強(qiáng)檢查，所以測(cè)量的是左心房外徑，數(shù)值偏高。本研究對(duì)左心房-椎體面積比及房-椎徑線比進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果顯示，房顫組與對(duì)照組之間、房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)組與治愈組之間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，證實(shí)房椎比是評(píng)估左心房大小的準(zhǔn)確指標(biāo)，可以作為房顫診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)指標(biāo)，并可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素為房顫患者的臨床診療提供客觀依據(jù)。

在房顫的心率失常中，肺靜脈作為房顫的觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)因素起著至關(guān)重要的作用[12]。Schwartzman等[13]的研究結(jié)果顯示，房顫組患者的肺靜脈相對(duì)于正常對(duì)照組顯著擴(kuò)大，因?yàn)榉戊o脈和左心房在解剖學(xué)上是連續(xù)的，它們受到相同血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究結(jié)果顯示，房顫組與對(duì)照組間RSPV、RIPV、LSPR開口橫截面積及部分肺靜脈開口徑線存在顯著性差異，證實(shí)肺靜脈的形態(tài)學(xué)特征變化對(duì)房顫具有較高的診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值，與上述研究結(jié)果一致。但是，肺靜脈解剖變異較多見，且徑線的大小差異性較大，統(tǒng)計(jì)分析顯示，肺靜脈徑線在術(shù)后分組評(píng)估的差異性評(píng)價(jià)中為不相關(guān)或弱相關(guān)，故我們認(rèn)為，肺靜脈徑線與RFCV術(shù)后復(fù)發(fā)存在一定的相關(guān)性，但并不能作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

Li等[14]指出，將右下肺靜脈與左心房徑線多因素作為參考指標(biāo)，可以增加對(duì)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力，但這項(xiàng)研究中的研究對(duì)象為接受冷凍消融的患者，而我們納入的是接受射頻消融的患者，手術(shù)方式的不同可能會(huì)造成結(jié)果不一致。本研究顯示，復(fù)發(fā)組右上肺靜脈開口面積及右下肺靜脈前后徑大于治愈組，且組間存在顯著性差異（P＜0.05），證明右上肺靜脈開口的面積及右下肺靜脈前后徑與房顫的復(fù)發(fā)有關(guān)，與賀吟歌等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，通過CT檢查可準(zhǔn)確測(cè)量左心房和肺靜脈徑線及房椎比，且與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率間存在較高的相關(guān)性。其中，LAVA可以作為RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立的預(yù)測(cè)性指標(biāo)。