許城城 羅茜華 趙 輝 張秋珍 鄭丹玲 趙承寬 張夏蘭 張述耀 林朝仙

1暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院 廣東廣州 510220；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室 廣東汕頭 515041；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 廣東汕頭 515041；4汕頭潮南民生醫(yī)院 廣東汕頭 515144

妊娠期高血壓疾?。≒IH）是指妊娠期間孕婦出現(xiàn)收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)高于140／90 mmHg的異常狀態(tài)［1］，發(fā)病率為5%～7%，在世界范圍內(nèi)是孕婦妊娠期的常見?。?］。PIH是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒在短期和長期不良事件發(fā)病率和死亡率的重要因素之一［3］。目前，除了盡快分娩外，尚未發(fā)現(xiàn)對PIH有效的治療方法［4］。另外，隨著國內(nèi)產(chǎn)婦分娩方式采用剖宮產(chǎn)比例逐年上升，其中重癥子癇前期與子癇也作為剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，PIH患者在剝離胎盤后解除危險因素時，還需要及時處理剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的疼痛、失血等并發(fā)癥［5］。因此，對于PIH患者圍產(chǎn)期管理中對血壓、疼痛與產(chǎn)后焦慮、抑郁等展開多層面的監(jiān)護(hù)具有重要意義，能避免嚴(yán)重器質(zhì)性損害發(fā)生，保證母嬰安全。

曲馬多（TMD）作為阿片類藥物具有中樞鎮(zhèn)痛功能，臨床常用于緩解外科手術(shù)、癌癥等引起的中至重度疼痛［6］，因其肯定的有效性與較阿片類更弱的不良反應(yīng)而在臨床中被廣泛應(yīng)用［7］。TMD不僅有助于緩解剖宮產(chǎn)患者術(shù)后的疼痛，還可降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生風(fēng)險［8］。此外，有關(guān)研究［9］表明，TMD還具有直接的心血管作用，引起血管舒張，降低血壓。右美托咪定（DXM）作為α2-腎上腺素受體激動劑，臨床上常用于重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜，具有降低動脈血壓效應(yīng)，呼吸抑制輕微［10］。在PIH患者剖宮產(chǎn)過程中，DXM還顯示出有效控制高血壓和子宮出血的作用［11］。氣管拔管中應(yīng)用DXM鎮(zhèn)靜效應(yīng)使，也可將血壓控制于正常范圍內(nèi)［12］。此外，接受全麻剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后使用DXM也展示出有效地保持血流動力學(xué)穩(wěn)定性的效應(yīng)，對新生兒不會造成負(fù)面影響［13］。最近的研究［14］結(jié)果表明，炎癥在高血壓和子癇前期的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，子癇前期的產(chǎn)婦常表現(xiàn)出慢性炎癥與自身抗體產(chǎn)生，體內(nèi)的白介素10（IL-10）水平呈下降趨勢。IL-10是一種抗炎細(xì)胞因子，在抑制炎癥和自身免疫病理學(xué)方面具有重要作用［15］，可作為多種免疫反應(yīng)的反饋調(diào)節(jié)器，包括調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和炎癥細(xì)胞的遷移［16］。C反應(yīng)蛋白（CRP）是常見的促炎因子，在組織損傷或感染介導(dǎo)的炎癥條件下CRP水平可顯著升高，子癇前期嚴(yán)重程度與CRP水平呈成相關(guān)［17］。p38絲裂原活化蛋白激酶（p38 MAPK）在多種信號通路中發(fā)揮生物學(xué)功能，并在神經(jīng)退行性疾病以及炎癥反應(yīng)中作為疼痛調(diào)節(jié)因子發(fā)揮重要作用［18］。Alanazi等人［19］研究已經(jīng)確定抑制p38 MAPK通路，在降低高血壓中起關(guān)鍵作用。多模式鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期疼痛管理中具有重要作用，采取患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）是提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的一種有效方法，其特點是能夠?qū)崿F(xiàn)病人個體化滴定，鎮(zhèn)痛滿意度高，并發(fā)癥少［20］。

綜上，本研究將通過比較DXM與TMD單藥或聯(lián)合使用在妊娠高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后采用PCIA模式進(jìn)行治療中的關(guān)鍵心電血氧監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以及對IL-10、CRP水平和p38 MAPK活化的影響情況，旨在探討PCIA模式下DXM聯(lián)合TMD在PIH剖宮產(chǎn)術(shù)后管理中的是否具有更好抗炎、降低血壓、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2018年12月于我院婦產(chǎn)科就診的妊娠高血壓疾病擬剖宮產(chǎn)病人356例，年齡23～38歲，體重66～92 kg，其中妊娠期高血壓187例、子癇前期138例和其他31例。所入選產(chǎn)婦均診斷為PIH［1］，無妊娠合并癥，無高血壓史、腎病史與糖尿病史；均無腰硬聯(lián)合麻醉的禁忌癥，心電圖檢查無竇性心動過緩及傳導(dǎo)阻滯。麻醉前向病人及家屬介紹PCIA裝置（創(chuàng)寧電子輸液泵，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可2004135號）的使用方法、注意事項，并解釋Prince-Henry評分方法，采血次數(shù)及時間。本研究由汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（臨床試驗注冊號：ChiCTR2021-69），并獲得每位患者的書面知情同意。

1.2 藥物干預(yù)方案

麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔一次性注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品：AstraZeneca AB，JX20110023）10 mg，視手術(shù)時間長短進(jìn)行硬膜外局麻藥追加。手術(shù)結(jié)束前15分鐘開啟PCIA裝置，PCIA泵容量為100ml，負(fù)荷劑量5 ml，背景輸注2 ml／h，Bolus 0.5 ml（單次給藥劑量），鎖定時間15 min。356例患者根據(jù)鎮(zhèn)痛方式和劑量不同隨機(jī)分為9組，即右美托咪定組（DXM：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220）、曲馬多組（TMD：Hexal AG，JX2004263）、DXM+TMD組。DXM組根據(jù)劑量不同分為DXM 1、2、3組，每組40例，DXM輸注量分別為0.5μg／kg／h、1.0 μg／kg／h、2.0μg／kg／h。TMD組根據(jù)劑量不同分為TMD 1、2、3組，每組40例，TMD輸注量分別為600 mg、700 mg、800 mg。DXM+TMD組根據(jù)配比不同，分為3小組，每小組38～39例。DXM+TMD 1：0.5μg／kg／h+800 mg，DXM+TMD 2：1.0μg／kg／h+700 mg，DXM+TMD 3：2.0μg／kg／h+600 mg。

1.3 臨床結(jié)果

記錄各組產(chǎn)婦術(shù)前一般資料：年齡、體質(zhì)量、BMI及孕周。使用Dash 3000多功能多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，于麻醉前、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）與血氧飽和度（SpO2）。同時評估術(shù)后24 h疼痛、鎮(zhèn)靜評分。見表1、2。記錄各組受試者術(shù)后24 h患者不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等）。

表1 鎮(zhèn)痛評分

表2 鎮(zhèn)靜評分

1.4 檢驗分析

三組患者均于麻醉前、術(shù)后24 h、48 h取產(chǎn)婦肘靜脈血，每次10ml，分別按要求處理后冷凍保存?zhèn)溆?，用酶?lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血漿中IL-10（深圳欣博盛生物科技有限公司，EHC009.48），用散射比濁法檢測血漿CRP含量（深圳欣博盛生物科技有限公司，DE740001）。另一部分全血采用人磷酸化p38絲裂原活化蛋白激酶（p-p38 MAPK）ELISA試劑盒（Cat.No：MBS025490）檢測血清p-p38 MAPK水平。以上各檢測程序均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料正態(tài)性均先使用K-S法檢驗，方差齊性采用Levene法檢驗，正態(tài)分布資料采用（ˉx±s）表示，方差齊的多組間比較應(yīng)采用單因素方差分析，之后采用Bonferroni法進(jìn)行組間比較；方差不齊的計量資料采用H檢驗進(jìn)行總體比較，采用Mann-Whitney U法進(jìn)行組間比較。多因素模型采用混合線性模型，采用REML法進(jìn)行模型的參數(shù)估計。采用Pearson相關(guān)性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h患者血漿IL-10、CRP及血清p-p38 MAPK間的相關(guān)性。計數(shù)資料采用率或百分比（%）表示，采用卡方檢驗進(jìn)行比較分析。P＜0.05表示差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

各亞組間產(chǎn)婦年齡、體重、BMI及孕周均無明顯差異（均P＞0.05），具有可比性。見表3、4、5。

表3 DXM各亞組間產(chǎn)婦一般情況比較

表4 TMD各亞組間產(chǎn)婦一般情況比較

表5 DXM+TMD各亞組間產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 右美托咪定與曲馬多聯(lián)合用藥改善心電及血氧飽和度指標(biāo)

以MAP為因變量，采用混合線性模型分析，結(jié)果表明：與麻醉前基線值相比，MAP在所有時間點均顯著降低（P＜0.05）。相較于單藥組，在48 h時間點，DXM+TMD組下降幅度更大（P＜0.05）。針對各亞組間患者M(jìn)AP監(jiān)測結(jié)果分析表明：與麻醉前基線值相比，時間越久，各亞組的MAP顯著下降（P＜0.05）。在麻醉前、6 h、12 h時間點，DXM+TMD 2、3組相較于DXM+TMD 1組之間的MAP降低程度無明顯差別（P＞0.05），在24 h、48 h時間點，MAP降低幅度差異明顯（P＜0.05）。見圖1。

圖1 不同組及亞組之間MAP的變化

以HR為因變量，采用混合線性模型分析，結(jié)果表明：與麻醉前基線值相比，HR在所有時間點均顯著降低（P＜0.05）。相較于單藥組，在48 h時間點，DXM+TMD組下降幅度更大（P＜0.05）。針對各亞組間患者HR監(jiān)測結(jié)果分析表明：與麻醉前基線值相比，時間越久，各亞組的HR顯著下降（P＜0.05）。在麻醉前、6 h、12 h時間點，DXM+TMD 2、3組相較于DXM+TMD 1組之間的HR降低程度無明顯差別（P＞0.05），在24 h、48 h時HR降低幅度差異明顯（P＜0.05）。見圖2。

圖2 不同組及亞組之間的HR的變化

以RR為因變量，采用混合線性模型分析，結(jié)果表明：對各亞組間患者RR監(jiān)測結(jié)果分析，與麻醉前基線值相比，麻醉前、6 h、12 h、24 h、48 h時間點，各組（DXM、TMD和DXM+TMD）的RR變化幅度不大（P＞0.05）。見圖3。

圖3 不同組及亞組之間RR的變化

以SpO2為因變量，采用混合線性模型分析，結(jié)果表明：對各亞組間患者SpO2監(jiān)測結(jié)果分析，與麻醉前基線值相比，麻醉前、6 h、12 h、24 h、48 h時間點，各組（DXM、TMD和DXM+TMD）的SpO2變化幅度不大（P＞0.05）。見圖4。

圖4 不同組及亞組之間SpO2的變化

2.3 右美托咪定聯(lián)合曲馬多改善術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜評分

統(tǒng)計各組產(chǎn)婦術(shù)后24 h疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分，比較DXM+TMD各亞組評分。DXM、TMD、DXM+TMD各組結(jié)果顯示，隨著DXM或（和）TMD濃度增加，Prince-Henry評分逐漸降低，而Ramsay評分則逐漸增加（均P＜0.05），DXM+TMD組的疼痛評分更低（均P＜0.05），鎮(zhèn)靜評分更趨近于鎮(zhèn)靜效果滿意的2～4分區(qū)間（均P＜0.05）。與DXM+TMD 1組相比，DXM+TMD 2、3組Prince-Henry評分明顯降低，而Ramsay評分增加明顯（均P＜0.05），不造成過度鎮(zhèn)靜，DXM+TMD 2、3組間Prince-Henry和Ramsay評分無明顯差異（P＜0.05），結(jié)果說明DXM+TMD 2、3組具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。見表6、7。

表6 對聯(lián)合用DXM和TMD各亞組的鎮(zhèn)靜效果比較 %

2.4 右美托咪定與曲馬多聯(lián)合用藥可抑制致炎因子的釋放

局部炎性反應(yīng)在PIH病因和發(fā)病機(jī)制中起重要作用，其中IL-10和CRP是研究較多的非特異性炎癥因子標(biāo)志物。有文獻(xiàn)報道右美托咪定可增加IL-10表達(dá)［21-22］，降低CRP水平［23］，從而減輕炎癥程度。因此本研究通過ELISA檢測血漿IL-10和CRP水平，檢測血清p-p38 MAPK水平。不論在組內(nèi)、組間，以IL-10和CRP、p-p38 MAPK為因變量，采用混合線性模型分析，與麻醉前基線值相比，IL-10在所有時間點均顯著升高（P＜0.05），CRP、p-p38 MAPK顯著降低（P＜0.05），與單藥組相比，DXM+TMD組在48h時間點升降效應(yīng)更顯著。針對各亞組間患者IL-10檢測結(jié)果分析表明：與麻醉前基線值相比，時間越久，各亞組的IL-10顯著升高（P＜0.05），CRP、p-p38 MAPK顯著降低（P＜0.05）。對于IL-10、CRP、p-p38 MAPK用藥后各組間比較顯示，在48 h時間點，DXM 2、3，TMD 2、3與DXM+TMD 2、3組相較于同組1組升降幅度更大（P＜0.05）。通過Pearson相關(guān)性分析術(shù)后24 h各患者血漿IL-10、CRP及血清p-p38 MAPK間的相關(guān)性，結(jié)果顯示血清p-p38 MAPK與血漿IL-10呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.452，P＜0.001），與血漿CRP呈正相關(guān)（r＝0.445，P＜0.001），血漿IL-10與CRP呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.412，P＜0.001）。見圖5。

圖5 檢測各組麻醉前、術(shù)后6 h及24 h的血漿IL-10、CRP及血清p-p38 MAPK水平

表7 對聯(lián)合用DXM和TMD各亞組的鎮(zhèn)痛效果比較 %

2.5 右美托咪定與曲馬多聯(lián)合用藥不良反應(yīng)發(fā)生率低

統(tǒng)計各組PIH患者不良反應(yīng)結(jié)果顯示，盡管DXM+TMD 3、DXM 3和TMD 3組較同亞組中1、2組有增加（P＜0.05），但三組中1、2亞組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），且治療中不良反應(yīng)不影響研究繼續(xù)進(jìn)行，保證了治療過程中安全性。

3 討論

PIH為孕婦妊娠期間高發(fā)的一種特殊疾病，其中子癇前期-子癇是造成母嬰病死率升高的重要因素之一［24］。然而，目前針對PIH治療研究主要集中于妊娠期且方法有限，亟需探尋有效治療方式應(yīng)用于此類患者產(chǎn)后管理。為此，本研究以DXM與TMD為治療基礎(chǔ)藥物，并以PCIA模式應(yīng)用于PIH患者剖宮產(chǎn)術(shù)后圍手術(shù)期血壓、疼痛等綜合管理中，評估PIH患者術(shù)后獲益與不良事件風(fēng)險。據(jù)研究［25］報道，與其他麻醉藥物相比，DXM具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，副作用少，還能穩(wěn)定血流動力學(xué)。在一項meta分析［26］報告中顯示，接受DXM治療的心臟手術(shù)患者HR和MAP均會出現(xiàn)降低效應(yīng)。Yun等人［27］研究顯示：DXM能夠發(fā)揮抑制高血壓作用，但也可能出現(xiàn)血壓短暫升高。最近的一項研究指出這種血壓下降是由于DXM造成的一種常見藥物相關(guān)交感神經(jīng)的副作用［28］，這種效應(yīng)在剖宮產(chǎn)過程中能夠有效控制血壓和子宮出血［11］。在另一項分娩疼痛管理研究中顯示使用PCIA模式予以TMD可有效緩解分娩疼痛［29］，也可為接受剖宮產(chǎn)術(shù)的患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛［30］，不良反應(yīng)較傳統(tǒng)阿片類藥物更少。此外，Raimundo等人［31］研究表明，TMD能夠誘導(dǎo)正常血壓和原發(fā)性高血壓大鼠的主動脈呈濃度依賴性舒張，同時發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛效應(yīng)。基于既往研究發(fā)現(xiàn)，與本研究結(jié)果一致，PIH患者剖宮產(chǎn)術(shù)后采用PCIA方式使用DXM聯(lián)合TMD治療能夠提供有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并可以產(chǎn)生一定程度降低血壓效應(yīng)，并且安全性高，對RR與SpO2無明顯影響。

本研究中還發(fā)現(xiàn)DXM 1.0μg／kg／h+TMD 700 mg和DXM 2.0μg／kg／h+TMD 600 mg這兩個組的患者相較于其他亞組血漿中IL-10水平出現(xiàn)升高幅度更大，CRP與p-p38 MAPK水平降低幅度大，證明DXM聯(lián)合TMD具有更強(qiáng)的對抗炎癥作用。IL-10作為一種抗炎細(xì)胞因子，在預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮積極作用［32］。有報道［22］稱圍手術(shù)期全身使用DXM治療能增加IL-10的表達(dá)，并抑制炎癥因子產(chǎn)生。DXM已被證明可用于減輕圍手術(shù)期應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥和改善預(yù)后［33-35］。CRP作為臨床應(yīng)用廣泛的一種急性炎癥蛋白，常作為感染和心血管事件的標(biāo)志物［36-38］。OHTA等人［39］研究中發(fā)現(xiàn)，使用DXM可降低膿毒癥患者機(jī)械通氣過程中的CRP、PCT等炎癥指水平，避免炎癥進(jìn)展。此外，TMD在動物炎癥模型中也被證明具有抑制炎癥因子釋放的能力［40］，還可以緩解炎癥條件下的疼痛，抑制實驗性炎癥的進(jìn)展［41］。在炎性相關(guān)疾病治療中，采用DXM可通過抑制p38 MAPK激活來降低炎癥因子的釋放水平［42］。Potthoff等人［43］研究表明，p38 MAPK通路對調(diào)節(jié)血壓和血管損傷具有重要作用，作為藥物靶點發(fā)揮作用。此外，在先前報道的動物研究中顯示p38 MAPK在介導(dǎo)創(chuàng)傷后引起的炎癥反應(yīng)中作為關(guān)鍵通路，通過對其進(jìn)行抑制可使炎癥反應(yīng)減少［44］。本研究結(jié)合既往相關(guān)研究結(jié)果對DXM聯(lián)合TMD產(chǎn)生的抗炎、降壓效應(yīng)進(jìn)行分析。由于PIH狀態(tài)在剖宮產(chǎn)術(shù)后仍然可能繼續(xù)存在或進(jìn)展，降低術(shù)后血壓利于產(chǎn)后恢復(fù)，減少術(shù)后再次誘發(fā)PIH嚴(yán)重病癥幾率［45］；炎癥在促進(jìn)PIH發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，可導(dǎo)致妊娠婦女體內(nèi)炎癥因子釋放增加，使炎癥與抗炎之間不平衡，造成IL-10水平降低、CRP水平升高與p38 MAPK激活，無法抑制的過激炎癥并進(jìn)一步促進(jìn)PIH進(jìn)展，另一方面此狀態(tài)下將還會導(dǎo)致血管功能障礙以及血管緊張素生成增加［46-48］，還將會影響sFlt-1、sEng等一系列抗血管生成因子產(chǎn)生，引起產(chǎn)婦血管收縮，造成剖宮產(chǎn)術(shù)后血壓升高［49-50］。因此，對于PIH患者剖宮產(chǎn)術(shù)后采用DXM+TMD調(diào)節(jié)IL-10、CRP、p-p38 MAPK等炎癥因子水平，能減少炎癥反應(yīng)，為PIH患者術(shù)后血壓管理中提供降壓治療提供條件。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，PIH患者剖宮產(chǎn)術(shù)后以PCIA模式予以DXM聯(lián)合TMD可通過上調(diào)體內(nèi)IL-10水平和抑制CRP水平與p38 MAPK通路激活，以此來抑制PIH患者的炎癥反應(yīng)，有效地降低PIH患者的血壓，在術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方面具有協(xié)同效應(yīng)，具較好的安全性。本研究為IL-10、CRP、p38 MAPK在PIH發(fā)病機(jī)制中所發(fā)揮效應(yīng)與剖宮產(chǎn)術(shù)后血壓調(diào)節(jié)作用提供研究基礎(chǔ)，同時也為PIH患者的剖宮產(chǎn)術(shù)后降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等方面的治療監(jiān)護(hù)提供了理論依據(jù)與可供選擇的解決新思路。