郭春鳳 黃修菊 馬俊旗

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 烏魯木齊 830011

在高等醫(yī)學(xué)教育中，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是以學(xué)科和專業(yè)為基礎(chǔ)，以教師“講”，學(xué)生“聽(tīng)”為核心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，即教師決定教學(xué)方向和教學(xué)內(nèi)容，掌握整體教學(xué)過(guò)程。學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的角色。問(wèn)題教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL），是一種以學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組討論為中心的教學(xué)方法，通過(guò)實(shí)踐在醫(yī)學(xué)教育界獲得好評(píng)并被廣泛應(yīng)用。該模式下，教師起到引領(lǐng)作用，學(xué)生通過(guò)討論對(duì)案例進(jìn)行分析，實(shí)施中遇到的臨床知識(shí)、臨床問(wèn)題、甚至衍生出的新問(wèn)題、科研問(wèn)題等被組合成為新的情景。繼而尋找和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再以問(wèn)題為導(dǎo)向查閱文獻(xiàn)資料之后回到討論中，如此最終提出解決問(wèn)題的方案，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)［1］。為了提高本科婦科學(xué)教學(xué)質(zhì)量，我們以臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生為研究對(duì)象，采用PBL教學(xué)法，嘗試探索更適合婦科學(xué)的教學(xué)方法

1 資料與方法

1.1 一般資料

新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2017級(jí)兩個(gè)班共140名學(xué)生。根據(jù)班級(jí)分為PBL組（實(shí)驗(yàn)組2017-1班共69人）和傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組2017-4班共71人）。

1.2 教材統(tǒng)一使用人民衛(wèi)生出版社出版的普通高等教育國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材，第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.3 研究方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組PBL教學(xué)組 1）PBL案例的選擇：按照《婦產(chǎn)科學(xué)》，根據(jù)本科教學(xué)大綱分別撰寫(xiě)經(jīng)典案例。案例都是按照教學(xué)大綱的要求，對(duì)應(yīng)收集并且整理。選取的每個(gè)案例均按照教學(xué)目標(biāo)設(shè)立學(xué)習(xí)重點(diǎn)，從臨床癥狀到體格檢查和各項(xiàng)輔助檢查等均與教學(xué)目標(biāo)相契合。案例的具體內(nèi)容包括①患者就診時(shí)情景、臨床表現(xiàn)；②體格檢查和專科檢查；③病例實(shí)驗(yàn)室檢查；④緊扣教學(xué)大綱，相應(yīng)提出引導(dǎo)性問(wèn)題，學(xué)生圍繞問(wèn)題開(kāi)始課外學(xué)習(xí)、查閱相關(guān)資料并整理出討論提綱。

2）分組：小班授課20人為一大組，4～5人為一學(xué)習(xí)小組。選出一位主席，一位記錄員。主席要把控好討論時(shí)間，活躍討論的氛圍，按照討論提綱安排好邏輯順序。記錄員負(fù)責(zé)記錄同學(xué)們討論中的關(guān)鍵點(diǎn)，尤其有爭(zhēng)議尚待解決的問(wèn)題。每個(gè)同學(xué)都需要發(fā)言，表達(dá)自己的想法。

3）課堂安排：第一階段：確立該階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)。發(fā)放案例第一幕讓學(xué)生進(jìn)行閱讀之后提出與本階段學(xué)習(xí)有關(guān)的問(wèn)題，確定出該階段可達(dá)到的共識(shí)目標(biāo)。繼而發(fā)放案例的第二幕，同學(xué)們閱讀后同樣提出有關(guān)的問(wèn)題并設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。第二階段：根據(jù)第一和第二幕的問(wèn)題，同學(xué)們先按小組討論分享找到的文獻(xiàn)資料和解決的問(wèn)題。并且在大組內(nèi)進(jìn)行分享學(xué)習(xí)成果以及資料來(lái)源，尤其是學(xué)習(xí)中衍生出的新問(wèn)題如何解決。之后發(fā)最后一幕給學(xué)生，學(xué)生研讀后提出與學(xué)習(xí)有關(guān)的問(wèn)題，設(shè)立出可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。最后一階段：首先總結(jié)第三幕所提出的問(wèn)題，學(xué)生一起分享查閱的相關(guān)文獻(xiàn)資料，確定解決問(wèn)題方法。并且將三幕學(xué)習(xí)中解決的問(wèn)題還原入案例，進(jìn)行總結(jié)。教師在三個(gè)階段的最后都要進(jìn)行總結(jié)，對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)及案例學(xué)習(xí)要點(diǎn)進(jìn)行梳理。最后一階段根據(jù)三幕學(xué)習(xí)中學(xué)生的表現(xiàn)，要對(duì)每個(gè)小組進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。

4）教師職責(zé)：每一階段教師針對(duì)一些共性的問(wèn)題和有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行詳盡的分析，再將問(wèn)題拋給學(xué)生。個(gè)別時(shí)候?qū)W生在討論時(shí)會(huì)偏離案例，或者跑題，教師需要適時(shí)拉回和引導(dǎo)。案例學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)學(xué)生在討論中的疑問(wèn)、誤區(qū)，或者是人文的問(wèn)題，一定要在反饋評(píng)價(jià)時(shí)告知。

5）案例還原：根據(jù)完整三幕的討論學(xué)習(xí)，每一小組根據(jù)學(xué)習(xí)與討論的結(jié)果，恢復(fù)具有個(gè)性化的完整病案。教師通過(guò)評(píng)閱學(xué)生恢復(fù)的案例，可以獲得來(lái)自學(xué)生視角的優(yōu)秀參考建議和意見(jiàn)，應(yīng)用到案例日臻完善。

1.3.2 對(duì)照組 傳統(tǒng)教學(xué)：教師按照教學(xué)大綱和編寫(xiě)的教案，利用多媒體PPT、視頻結(jié)合臨床病例進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 理論考試 理論考試總分100分，考試時(shí)間60分鐘，＞80分計(jì)優(yōu)良，統(tǒng)計(jì)出優(yōu)良率。

1.4.2 臨床技能操作 包括婦科病史采集、婦科體格檢查、鋪無(wú)菌單、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)五項(xiàng)。每項(xiàng)20分，合計(jì)100分，＞80分視為成績(jī)優(yōu)良，對(duì)比兩組優(yōu)良率。

1.4.3 問(wèn)卷調(diào)查 從提高學(xué)習(xí)效率、理解記憶、臨床思維能力、操作技能掌握、語(yǔ)言表達(dá)能力五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)立選項(xiàng)為滿意或不滿意，計(jì)算最終滿意率。問(wèn)卷調(diào)查發(fā)出問(wèn)卷140份，回收及合格率均97.8%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，理論考試和臨床技能操作成績(jī)比較及調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組理論考試成績(jī)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試成績(jī)提高了，優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，＞80分的人數(shù)62人（89.8%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2＝4.62，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組理論考試成績(jī)對(duì)比分析 n（%）

2.2 臨床技能操作成績(jī)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組有61人（88.4%）＞80分，優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2＝7.16，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2組技能操作成績(jī)對(duì)比分析 n（%）

2.3 2組問(wèn)卷調(diào)查滿意率對(duì)比

在提高學(xué)習(xí)效率、理解記憶和臨床思維能力方面，以及臨床操作技能、語(yǔ)言表達(dá)能力等方面，實(shí)驗(yàn)組均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，滿意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2組問(wèn)卷調(diào)查滿意率對(duì)比分析 n（%）

3 討論

PBL教學(xué)在美國(guó)、英國(guó)、加拿大及日本等多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)深受學(xué)生和教師的青睞。PBL的精髓就是基于問(wèn)題為中心，通過(guò)問(wèn)題激發(fā)學(xué)生，讓其主動(dòng)積極地發(fā)揮能量解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)思維得到激發(fā)［2-4］。

本科教學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)是重要的組成部分，教學(xué)內(nèi)容涉及廣泛、專業(yè)性強(qiáng)、重操作性和臨床實(shí)踐性，相對(duì)教學(xué)難度大。臨床中相同癥狀可由不同疾病所引起。又或者同一種疾病，表現(xiàn)在不同患者的癥狀卻顯著不一樣。這就需要學(xué)生牢固掌握疾病理論知識(shí)并且逐步形成臨床思維，與臨床案例接軌。本研究顯示PBL教學(xué)無(wú)論在理論知識(shí)、臨床技能還是教學(xué)滿意度方面均較傳統(tǒng)教學(xué)具有優(yōu)勢(shì)。劉曉蓓等［5］將PBL結(jié)合案例教學(xué)法（Case based learning，CBL）應(yīng)用在影像專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在病例分析能力及疾病鑒別診斷分析方面的評(píng)分明顯高于對(duì)照組；并且學(xué)生在病例分析討論時(shí)整體協(xié)作性及學(xué)習(xí)主動(dòng)性高。徐丹斌等［6］將PBL教學(xué)應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)不僅加大了教師指導(dǎo)參與度，學(xué)生的獨(dú)立思考和逆向思維的能力明顯提高。另外PBL應(yīng)用于婦科手術(shù)、婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)、外科實(shí)習(xí)、床旁教學(xué)及婦科超聲的教學(xué)中，同樣發(fā)現(xiàn)技能操作通過(guò)率，臨床問(wèn)題應(yīng)變能力均顯著提高［7-11］。陳書(shū)英、馬靜［12-15］等的研究也顯示PBL結(jié)合床旁教學(xué)模式可提升學(xué)生臨床技能及綜合診療能力，達(dá)到臨床教學(xué)目的。并且通過(guò)PBL教學(xué)教師也可以更深層面理解如何能幫助學(xué)生獲得他們需要的獨(dú)立性和掌控能力。

國(guó)外Riquelme等［16］，將PBL教學(xué)應(yīng)用于物理治療專業(yè)，學(xué)生的認(rèn)知和理解能力顯著提高。McParland等［17］應(yīng)用PBL教學(xué)在精神病學(xué)的教學(xué)中發(fā)現(xiàn)PBL課程加深了教學(xué)深度，學(xué)生膚淺應(yīng)付的現(xiàn)象減少，反而新生了很多更有效的學(xué)習(xí)方法。另一項(xiàng)［18］研究顯示，將PBL教學(xué)應(yīng)用于影像診斷教學(xué)實(shí)驗(yàn)課部分，學(xué)生對(duì)理論課知識(shí)應(yīng)用能力提高。有研究者將PBL應(yīng)用到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理教學(xué)中同樣發(fā)現(xiàn)學(xué)生不論在理論知識(shí)學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、技能操作和角色適應(yīng)能力方面均有不同程度增強(qiáng)［19］。Bate等［20］在AMEE指南討論了大量關(guān)于PBL的優(yōu)缺點(diǎn)的文獻(xiàn)，指南指出我們最重要一點(diǎn)就是學(xué)生和教師共同承擔(dān)教學(xué)的責(zé)任，其他幾個(gè)影響教學(xué)因素還包括學(xué)生對(duì)PBL的理解，以及他們對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中的各種表現(xiàn)。教師還需要考慮學(xué)習(xí)環(huán)境，以及如何促使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣；幫助學(xué)生樹(shù)立逆向思維能力和成為真正實(shí)踐者的信心和態(tài)度。

諸多研究顯示本科生教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)，既開(kāi)發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)與理解力的潛能，又最大限度發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。學(xué)生在解決情景中問(wèn)題的歷程，就是發(fā)揮個(gè)人及團(tuán)隊(duì)的能力，多途徑全方位并行方式，充分交流合作解決問(wèn)題的過(guò)程。該教學(xué)方法應(yīng)用在本科生婦科學(xué)教學(xué)中，不但提高了教學(xué)質(zhì)量，也將會(huì)培養(yǎng)出下一代創(chuàng)新型婦科人才。