涂穎秋 李德元 袁高樂

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330200

1 前言

營養(yǎng)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)中的一個(gè)重要內(nèi)容，對(duì)提高危重新生兒和早產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量有重要的影響。早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，如果營養(yǎng)需求得不到滿足，出生后很容易出現(xiàn)生長障礙，其支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［1］，而且早產(chǎn)兒出生后發(fā)育不良與兒童期神經(jīng)發(fā)育不良有關(guān)［2］。腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種方式，其配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素［3］。腸外營養(yǎng)幾乎已經(jīng)常規(guī)地應(yīng)用于早產(chǎn)兒的初始營養(yǎng)支持，然而，提供足夠的蛋白質(zhì)和能量以維持患兒最佳生長發(fā)育仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)［4］。臨床治療團(tuán)隊(duì)需根據(jù)新生兒的生長發(fā)育特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化腸外營養(yǎng)管理?，F(xiàn)臨床藥師已逐漸成為臨床治療團(tuán)隊(duì)的一員，在腸外營養(yǎng)治療方面發(fā)揮著不同的作用，包括：評(píng)估患者的營養(yǎng)需求；腸外營養(yǎng)制劑的設(shè)計(jì)和質(zhì)量管理；監(jiān)測患者對(duì)腸外營養(yǎng)液治療的反應(yīng)；對(duì)患者、護(hù)理人員和其他保健專業(yè)人員進(jìn)行營養(yǎng)支持教育，并開展與腸外營養(yǎng)相關(guān)的研究和質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)［5］。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室多數(shù)為早產(chǎn)兒或低出生體重兒，甚至是極低或超低出生體重兒，不能或不完全能夠耐受腸道喂養(yǎng)時(shí)的營養(yǎng)補(bǔ)充，則腸外營養(yǎng)必不可少。目前結(jié)合自身在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室開展的腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)服務(wù)工作的實(shí)踐與體會(huì)，以新生兒腸外營養(yǎng)管理公式為切入點(diǎn)，開展對(duì)新生兒腸外營養(yǎng)的臨床藥學(xué)服務(wù)，其中包括腸外營養(yǎng)管理公式的建立、腸外營養(yǎng)用藥的審核及干預(yù)、新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)護(hù)等，具體腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)模式見下圖1。

圖1 新生兒腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)模式

2 新生兒腸外營養(yǎng)的臨床藥學(xué)服務(wù)模式

2.1 腸外營養(yǎng)管理公式的建立

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，臨床醫(yī)生開具腸外營養(yǎng)醫(yī)囑需要經(jīng)過繁瑣的計(jì)算以確保臨床營養(yǎng)治療的有效性和安全性。腸外營養(yǎng)管理公式的建立既能節(jié)省醫(yī)生開具腸外醫(yī)囑的時(shí)間及提高臨床藥師審核腸外醫(yī)囑的效率，又能體現(xiàn)臨床藥師在新生兒腸外營養(yǎng)管理及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用。

2.1.1 明確腸外營養(yǎng)各指標(biāo)的推薦范圍 首先，臨床藥師計(jì)算新生兒腸外營養(yǎng)液中涉及的藥品單位數(shù)量含量并進(jìn)行匯總，如表1，例如，一袋100 ml小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液包含葡萄糖3.75 g和Na+3.85 mmol。其次，參考新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)指南及書籍［6-8］，將新生兒腸外營養(yǎng)各指標(biāo)的推薦范圍整合在一起，明確適合本院新生兒的腸外營養(yǎng)各指標(biāo)的推薦范圍，如表2～4，不同體重不同日齡的新生兒所需的營養(yǎng)成分及輸液量均不同。需要注意的是，①新生兒腸外營養(yǎng)中的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的開始劑量及每日增量需臨床醫(yī)生及臨床藥師視新生兒實(shí)際情況而定；②光療后、開放式／閉合式暖箱所需液體量根據(jù)每日情況調(diào)整；③出生后3天內(nèi)除有低鉀血癥證據(jù)外，原則上不予補(bǔ)鉀。第四，對(duì)于支氣管肺發(fā)育不良（BPD）高危兒的起始液體量及第一周液體量有相應(yīng)的要求。

表1 藥品單位數(shù)量營養(yǎng)含量數(shù)據(jù)

表2 新生兒腸外營養(yǎng)氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等標(biāo)準(zhǔn)

表3 新生兒每日所需液體量表

表4 新生兒腸外營養(yǎng)各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)表

2.1.2 新生兒腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)輸入表的建立 首先，根據(jù)新生兒的實(shí)際情況及生長發(fā)育特點(diǎn)，在圖2右側(cè)表中選擇輸入“當(dāng)前體重”、“出生體重”、“日齡（天）”、“目前奶量”、“其他輸液量”、“產(chǎn)兒情況（‘早產(chǎn)兒＜1 000 g’或‘早產(chǎn)兒＞1 000 g’或‘足月兒’）”、“奶類型（‘藹爾舒’或‘早產(chǎn)兒配方乳’或‘足月兒配方乳’）”。圖2右側(cè)表輸入數(shù)據(jù)結(jié)束后，右側(cè)下方黃色區(qū)域會(huì)自動(dòng)彈出“該理論腸外營養(yǎng)液體總量范圍”。臨床醫(yī)生根據(jù)新生兒“理論腸外營養(yǎng)液體總量范圍”在圖2左側(cè)輸入表開具實(shí)際新生兒腸外營養(yǎng)醫(yī)囑。以上操作即是在腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)輸入表建立的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生開具新生兒腸外營養(yǎng)醫(yī)囑輸入數(shù)據(jù)的過程。

2.1.3 新生兒腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)輸出表的建立 參考新生兒相關(guān)指南及書籍［6-8］，將新生兒腸外營養(yǎng)各指標(biāo)的推薦范圍如每日總液體量、葡萄糖速度及濃度、氨基酸用量及濃度、脂肪乳用量、熱氮比、奶的能量及總能量等計(jì)算公式整理后整合到Excel中，形成各指標(biāo)的“最低標(biāo)準(zhǔn)”及“最高標(biāo)準(zhǔn)”，以利于臨床醫(yī)生及藥師判斷開具腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的合理性，見圖3。當(dāng)完成圖2的新生兒腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)輸入時(shí)，圖3的新生兒腸外營養(yǎng)的輸出指標(biāo)就會(huì)自動(dòng)輸出結(jié)果并判斷合理性。例如，圖3的綠色區(qū)域是符合標(biāo)準(zhǔn)，黃色區(qū)域是低于標(biāo)準(zhǔn)，橘紅色區(qū)域是高于標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 新生兒腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)輸入圖

圖3 新生兒腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)輸出圖

2.2 腸外營養(yǎng)用藥審核及干預(yù)

臨床藥師利用腸外營養(yǎng)管理公式，對(duì)新生兒腸外營養(yǎng)用藥進(jìn)行審核并干預(yù)。操作步驟：臨床藥師將腸外營養(yǎng)醫(yī)囑輸入腸外營養(yǎng)管理公式中后，查看“驗(yàn)證結(jié)果”是否屬于“符合標(biāo)準(zhǔn)”。若是“低于標(biāo)準(zhǔn)”或“超于標(biāo)準(zhǔn)”，臨床藥師需根據(jù)患兒實(shí)際情況對(duì)腸外營養(yǎng)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整干預(yù)；若是“符合標(biāo)準(zhǔn)”則不需進(jìn)行干預(yù)。那么，臨床藥師對(duì)新生兒腸外營養(yǎng)醫(yī)囑可以進(jìn)行如下審核并干預(yù)：

首先，有研究指出，在極低出生體重的嬰兒中，在第一周提供高劑量的早期腸外脂肪可以減少體重減輕和降低宮外生長遲緩的發(fā)生率［9］。對(duì)體重增長慢且總熱量過低的新生兒，可以通過調(diào)節(jié)其腸外營養(yǎng)液中的葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等來增加新生兒熱量。但需注意總熱量過高，避免發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。

然后，依據(jù)《早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良營養(yǎng)管理專家共識(shí)》，對(duì)于支氣管肺發(fā)育不良（BPD）高危兒生后及給予小兒專用氨基酸每日1.5～2.0 g／kg，48～72小時(shí)內(nèi)達(dá)到每日3.5～4.0 g／kg。BPD高危兒生后液體起始量不宜超過每日80～100 ml／kg，第一周液體量不宜超過每日120～150 ml／kg［10］。

再次，對(duì)于膽汁淤積的早產(chǎn)兒，需調(diào)節(jié)腸外營養(yǎng)液中熱氮比、脂肪乳及氨基酸的用量，避免加重患兒膽汁淤積癥狀。若是在使用腸外營養(yǎng)液過程中，新生兒發(fā)生膽汁淤積，即先立即停用脂肪乳，其余原因待查。

最后，臨床藥師需注意新生兒本身疾病問題，如水腫、心率偏快、血氧飽和度偏低等，需限總液體量，可調(diào)節(jié)腸外營養(yǎng)的液體總輸入量，以免加重病情。

所以，臨床藥師對(duì)腸外營養(yǎng)用藥干預(yù)不僅是對(duì)其中個(gè)別藥物的調(diào)整，而需考慮葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及每日總液體量等各項(xiàng)指標(biāo)的合理性以及患兒的耐受情況進(jìn)行個(gè)體化的用藥調(diào)整，這符合當(dāng)前以個(gè)體化藥物治療為核心的精準(zhǔn)醫(yī)療的方向。

2.3 新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)護(hù)

由于多數(shù)腸外營養(yǎng)制劑對(duì)肝功能都有損害作用［11］，肝功能異常是一種常見的治療相關(guān)并發(fā)癥，因此被稱為腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病或膽汁淤積癥。雖然這種損害通常是輕微的，并且在停止腸外營養(yǎng)后會(huì)消失，但在某些情況下會(huì)發(fā)展為肝硬化，尤其是在新生兒和嬰兒中［12］。腸外營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間（≥43天）可能是早產(chǎn)兒膽汁淤積癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］，所以對(duì)于長期腸外營養(yǎng)的新生兒，臨床藥師需做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查新生兒肝功能及血脂。酸堿平衡受營養(yǎng)攝入的影響。早期和更高的靜脈氨基酸和脂肪攝入增加了代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)耐受性因胎齡不同而不同，較小的嬰兒（妊娠24～26周）表現(xiàn)出更大的酸中毒不平衡［14］，所以需隨時(shí)關(guān)注新生兒的酸堿平衡情況。

生長體重曲線也是新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)護(hù)的一個(gè)重要指標(biāo)。臨床藥師根據(jù)生長發(fā)育情況調(diào)整新生兒腸外營養(yǎng)中各藥物含量，以利于患兒最優(yōu)生長發(fā)育。

3 討論

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的大部分是危重新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、極低低出生體重兒，住院時(shí)間較長。目前國內(nèi)外就早期給予腸外營養(yǎng)支持以滿足早產(chǎn)兒生長需要，減少宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生率已達(dá)成共識(shí)［15］。在大力推行“以病人為中心，以合理用藥為核心”的藥學(xué)服務(wù)的背景下以及我國醫(yī)改深入的大環(huán)境下，充分利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)，對(duì)藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的功能拓展已成為國內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)［16-18］。臨床藥師基于Execl自主設(shè)計(jì)的新生兒腸外營養(yǎng)管理公式在臨床使用中可以取得良好效果。將該公式用于新生兒（尤其是極低出生體重兒）的腸外營養(yǎng)管理，不僅可以節(jié)省臨床醫(yī)生的開醫(yī)囑時(shí)間，還可以幫助臨床藥師審核腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的合理性并干預(yù)，及對(duì)長期住院的新生兒進(jìn)行腸外營養(yǎng)監(jiān)護(hù)。臨床藥師可以以腸外營養(yǎng)管理公式為切入點(diǎn)，開展對(duì)新生兒腸外營養(yǎng)的臨床藥學(xué)服務(wù)，既便利又實(shí)用。畢竟該公式的應(yīng)用對(duì)于新生兒腸外營養(yǎng)的臨床藥學(xué)服務(wù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得進(jìn)行大力推廣使用。

此外，臨床藥師可以利用PDCA循環(huán)對(duì)新生兒腸外營養(yǎng)不合理用藥進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。PDCA循環(huán)法為一種新的管理質(zhì)量控制模式，主要可分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理等環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，有效提高管理質(zhì)量，應(yīng)用于醫(yī)院科室中，能夠大大提高臨床治療效率和質(zhì)量［19］。所以，建立PDCA合理用藥管理小組，開展合理用藥培訓(xùn)，將醫(yī)師、護(hù)士及臨床藥師納入醫(yī)囑用藥質(zhì)量提升對(duì)象，不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低腸外營養(yǎng)不合理率，保證新生兒腸外營養(yǎng)用藥安全性。臨床藥師從簡單地審核醫(yī)囑到自主設(shè)計(jì)腸外營養(yǎng)公式，再到利用腸外營養(yǎng)公式審核并干預(yù)醫(yī)囑，聯(lián)合PDCA循環(huán)法降低腸外營養(yǎng)醫(yī)囑不合理率，在這一過程，臨床藥師都起著至關(guān)重要的角色。