李 莎 李佳敏 金賽芬 張 政 張美雪

1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東廣州 510610；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630

術(shù)后惡心、嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是在患者手術(shù)之后最常見的兩種不良事件，在普通的手術(shù)后患者中的發(fā)病率約30%，而在危重患者中的發(fā)病率則高達(dá)80%［1］，在女性患者中尤其常見。PONV對(duì)患者來說是一種非常不愉快的體驗(yàn)，可能引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂、誤吸甚或切口裂開等，將顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。最近有薈萃分析研究指出時(shí)間較長(zhǎng)（大于3小時(shí)）的腹部大手術(shù)與PONV發(fā)生率升高密切相關(guān)，而以膠體液為主補(bǔ)足患者血容量的輸液策略可以顯著降低PONV的發(fā)生率［2］。目前在臨床中使用最多的膠體液是中分子量的琥珀酰明膠和高分子量的羥乙基淀粉，那么使用這兩種不同類型的膠體液對(duì)腹部大手術(shù)患者PONV的發(fā)生率影響有何差異？目前尚未見報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入了2018年1月至2020年9月，在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（83例）和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（37例）進(jìn)行腹部大手術(shù)的婦科患者。使用電腦隨機(jī)數(shù)生成法將患者分為三組，分別是勃脈力組（復(fù)方電解質(zhì)注射液，40例），佳樂施組（琥珀酰明膠注射液，40例）和萬汶組（羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液，40例）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①行腹部大手術(shù)的婦科患者，如廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃等；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ；③無合并嚴(yán)重的臟器功能受損。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞65歲；②手術(shù)時(shí)間＜3小時(shí)；③圍術(shù)期使用鎮(zhèn)靜藥或止嘔藥的；④合并消化道疾病或重要臟器疾病的患者。

1.3 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

患者統(tǒng)一術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲2小時(shí)。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、NIBP，并開放外周靜脈通路。局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：所有患者采取氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖50μg／kg，丙泊酚1.5 mg／kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg／kg，舒芬太尼3μg／kg。插管后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg范圍內(nèi)。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg／（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg／（kg·h）、七氟醚2%～3%。術(shù)后鎮(zhèn)痛：均采取靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2.5μg／kg+氟比洛芬酯3 mg／kg+托烷司瓊0.4 mg／kg；背景劑量為1.8 ml／h，單次追加劑量（bolus dose）為2 ml，最小間隔時(shí)間為15 min。

1.4 輸液方案

各組患者首先在手術(shù)開始后的1小時(shí)內(nèi)輸注15 ml／kg對(duì)應(yīng)的液體，分別是勃脈力組（復(fù)方電解質(zhì)注射液，上海百特醫(yī)療用品有限公司）、佳樂施組（琥珀酰明膠注射液，沈陽(yáng)貝朗制藥有限公司）、萬汶組（羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液，德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司）；隨后再根據(jù)心率和血壓的需要（心率和平均動(dòng)脈壓維持在基線水平的±20%以內(nèi)）輸注勃脈力注射液。

1.5 觀察指標(biāo)

①記錄各組的出血量、尿量和總的輸液量；②主要觀察指標(biāo)是采用視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）對(duì)術(shù)后惡心的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分析［3］，及分別對(duì)術(shù)后4小時(shí)（4 h）、術(shù)后12小時(shí)（12 h）和術(shù)后24小時(shí)（24 h）等三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后惡心程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體做法是給患者一個(gè)10 cm的尺子，以0 cm為沒有任何惡心的感覺，以10 cm為最強(qiáng)烈的惡心感覺，讓患者自己評(píng)定目前的感受和所處的狀態(tài)；③次要觀察指標(biāo)是詢問患者在以下三個(gè)時(shí)間段內(nèi)的嘔吐次數(shù)，分別是：從手術(shù)結(jié)束到4 h、4 h到12 h、12 h到24 h。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

本研究中所有的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0版進(jìn)行分析。計(jì)量資料均以ˉx±s的方式表示，組間比較采取單因素的方差分析，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的比較采取重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料要用例數(shù)／發(fā)生率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較

本研究選擇準(zhǔn)備行婦科腹部大手術(shù)的患者120例；其中3例患者放棄手術(shù)，1例患者改行腹腔鏡手術(shù)，還有4例患者失訪，最終納入分析的是112例患者。三組患者的一般資料如年齡、ASA分級(jí)、是否吸煙、體重和手術(shù)時(shí)間等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 納入分析患者的基本資料

2.2 術(shù)中出入量的比較

三組患者在手術(shù)當(dāng)中的總液體丟失量（出血量、尿量）和總液體輸入量等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者的術(shù)中出入量

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)惡心程度的比較

在4 h，三組的術(shù)后惡心VAS評(píng)分分別為勃脈力組6.7±1.5、佳樂施組5.2±1.2、萬汶組5.0±1.0，后兩組（膠體組）分別與勃脈力組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝7.15、P＜0.001，q＝8.24、P＜0.001）；而12 h的情況也與之前類似，三組的術(shù)后惡心VAS評(píng)分分別為勃脈力組4.8±1.3、佳樂施組3.0±1.0、萬汶組2.8±1.1，后兩組（膠體組）分別與勃脈力組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝9.89、P＜0.001，q＝10.45、P＜0.001），由此可見4 h和12 h時(shí)膠體組的患者感到惡心的程度明顯比晶體組要低；24 h時(shí)，三組的術(shù)后惡心VAS評(píng)分分別為勃脈力組4.8±1.3、佳樂施組2.8±1.0、萬汶組2.1±1.1，后兩組（膠體組）分別與勃脈力組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝6.23、P＜0.001，q＝10.34、P＜0.001），此外，佳樂施組與萬汶組相比，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝4.28，P＝0.008），可見24 h時(shí)佳樂施患者的惡心程度仍然顯著比勃脈力組低，而已經(jīng)高于萬汶組。見圖1。

圖1 三組患者術(shù)后4、12和24小時(shí)惡心VAS評(píng)分（*與勃脈力組相比，P＜0.05，＃與萬汶組相比，P＜0.05）

2.4 術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)嘔吐次數(shù)的比較

在全部0～4 h、4～12 h和12～24 h三個(gè)時(shí)間段內(nèi)三組患者的嘔吐發(fā)生率的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)見表3。

表3 三組患者的嘔吐發(fā)生率 n（%）

3 討論

PONV的危險(xiǎn)因素主要有三類，首先是患者因素，包括女性、年齡小于50歲、PONV和／或暈動(dòng)病史及不吸煙等［4］；其實(shí)是手術(shù)因素，包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過3小時(shí)）、特殊類型的手術(shù)（如腹腔鏡手術(shù)、膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)和腹部大手術(shù)等）［5］；最后是麻醉因素，包括長(zhǎng)時(shí)間吸入氧化亞氮、血容量不足、阿片類藥物和較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前禁食禁飲等［6］。術(shù)前禁食禁飲可以造成患者相對(duì)的血容量不足，使得患者對(duì)于全麻造成的腸道缺血更加敏感［7］。于是有研究者證實(shí)在術(shù)中給予高容量的晶體液輸注來補(bǔ)充血容量，可以有效降低PONV的發(fā)生率；然而這種輸液策略容易造成胃腸道腫脹，造成腹脹、腸道吻合口漏等并發(fā)癥［8］。因此，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，與晶體液相比，術(shù)中采取以膠體液為主補(bǔ)充血容量的輸液策略可以顯著降低患者PONV的發(fā)生率，同時(shí)副作用更少［9-10］。

預(yù)防PONV的主要策略是消除病因和預(yù)防性的藥物治療［11-12］。然而藥物治療難免會(huì)帶來意想不到的副作用［13］，因此目前更多的學(xué)者越來越關(guān)注引起PONV的原因。如前所述，術(shù)前禁食禁飲導(dǎo)致的低血容量是PONV的重要原因之一，恰當(dāng)?shù)男g(shù)中輸液策略就是應(yīng)對(duì)的主要手段；除此之外，更高的安全性、更少的副作用也使得術(shù)中輸液治療越來越受到人們的青睞。

有不少研究發(fā)現(xiàn)以膠體液為主補(bǔ)充血容量是有效的輸液策略。然而膠體液種類繁多，使用哪種類型的膠體液效果更好而副作用更少呢？

膠體液由于溶質(zhì)的分子量較大，不能自由通過毛細(xì)血管而產(chǎn)生較高的膠體滲透壓，因此維持血容量的效率較高且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床中是糾正低血容量的“利器”。目前臨床中常用的人工膠體液主要有兩種，分別是中等分子量的琥珀酰明膠（平均分子量約35 kDa）和高分子量的羥乙基淀粉（平均分子量約130 kDa）［14～16］。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，佳樂施組（琥珀酰明膠）和萬汶組（羥乙基淀粉）的患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的惡心VAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）；然而術(shù)后24 h時(shí)，佳樂施組的惡心VAS評(píng)分雖然仍然顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），卻已經(jīng)高于萬汶組（P＜0.05），反映出前者的預(yù)防術(shù)后惡心的效果不如后者持久。嘔吐方面，在術(shù)后的三個(gè)時(shí)間段里（0～4 h、4 h～12 h、12 h～24 h），雖然勃脈力組的嘔吐發(fā)生率比另外兩組高，但總體來說三組的嘔吐發(fā)生率的差異沒用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究的主要發(fā)現(xiàn)，是分別使用琥珀酰明膠和羥乙基淀粉兩種膠體液的輸液策略均能有效降低患者術(shù)后惡心的VAS評(píng)分，顯著提高患者的術(shù)后體驗(yàn)和住院滿意度；差別是使用琥珀酰明膠患者的惡心程度在術(shù)后24 h的時(shí)候遜于使用羥乙基淀粉的患者，原因可能與琥珀酰明膠的擴(kuò)容效果沒有羥乙基淀粉持久有關(guān)。琥珀酰明膠和羥乙基淀粉兩種膠體液各有優(yōu)長(zhǎng)，比如前者對(duì)凝血功能影響較?。?7］而后者的擴(kuò)容效果更好［18］等，本研究的發(fā)現(xiàn)將為臨床中制定更合理的輸液策略提供更多的參考。