王 蓓 楊 潔 張 佳

廣東省人民醫(yī)院／／廣東省醫(yī)學科學院 廣東廣州 510080

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成高等院?；A醫(yī)學教育之后，以規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的身份（以下簡稱“住培醫(yī)師”）在認定的培訓基地接受以提高其臨床實踐能力為目標的系統(tǒng)性、規(guī)范性的培訓［1］。住培不僅僅是為了培養(yǎng)同質化的出色的臨床醫(yī)師，同時也是作為整體提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、保障醫(yī)療質量和安全的重大舉措［2］。

為更好地貫徹國務院七部委于2013年聯合發(fā)布的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，廣東省于2014年發(fā)布了《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（征求意見稿）》，對省內分步推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓做出了明確的規(guī)劃，并于2015年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作［3］。為了保證規(guī)范化培訓的效果和質量，住培基地通過考核對住培醫(yī)師的臨床能力水平與素質形成定期的動態(tài)評價，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法（試行）》規(guī)定：“培訓考核包括過程考核和結業(yè)考核兩部分，日?？己撕统隹瓶己酥饕奢嗈D科室負責，年度考核由培訓基地組織實施”［4］。

培訓的考核和評價作為保證培訓質量、實現培養(yǎng)同質化出色的臨床醫(yī)師的目標，是住培的重要保證［5-6］。年度考核則是作為考核評價過程中的重要環(huán)節(jié)，主要由對住培醫(yī)師的出科考核、病歷書寫考核等客觀能力及360°評議等個主觀評價構成，目的在與考核住培醫(yī)師的臨床操作能力以及綜合運用所學知識進行問題解決的能力［7］。

住院醫(yī)師能力的提升離不開作為住規(guī)范化培訓工作主體的培訓基地，而從年度考核結果能夠側面地反映出培訓基地對住培醫(yī)師培訓的質量與效果。因此，本研究通過結合過往的住培醫(yī)師年度考核結果，分析明確影響住培醫(yī)師年度考核結果的因素，從而為培訓基地進一步完善培訓工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文對放射科住培專業(yè)基地的2017—2020級住培醫(yī)師的年度考核結果進行分析，統(tǒng)計人數共50人，年度考核結果樣本共72個。

1.2 研究內容

本次研究的因變量為G單位的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年度考核項目，包含客觀能力及主觀評價兩部分，其中客觀考核項目涉及出科考核、病歷書寫考核、理論考核以及臨床技能與思維考核，主觀評價由360度評議、專業(yè)基地綜合評價以及管理評議構成。50名住培醫(yī)師的基本信息，包括人員身份（單位人、社會人、合軌培養(yǎng)研究生、委托培養(yǎng)醫(yī)師）、學歷層次（本科、碩士、博士）以及培訓年限（入培第一年不作年度考核，因此培訓年限僅分析入培第二年及第三年）作為影響年度考核結果的自變量因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

利用SPSS軟件分析2017—2020級50名住培醫(yī)師在放射科培訓的72個年度考核成績，計數資料采用t檢驗以及方差分析，取α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05說明數據具有統(tǒng)計意義，分析項目具備顯著關系。

2 結果

2.1 考核人群基本情況

考核人群中，其中，女性住培醫(yī)師比例較高（60%）；培訓年次人員比例較為平均，入培第二年即第一次參加年度考核住培醫(yī)師有26人（52%），第二次參加年度考核住培醫(yī)師有24人（48%）；住培醫(yī)師學歷情況主要集中在本科（88%），住培醫(yī)師身份中，社會人（34%）以及合軌研究生（58%）是參加考核的主要人群。具體情況見表1。

表1 放射科培訓醫(yī)師人群基本情況

2.2 年度考核結果影響因素分析

假設上述人員身份、學歷層次、培訓年限均為住培醫(yī)師年度考核結果的影響因素（本次分析暫不考慮性別因素），以其三項作為自變量，住培醫(yī)師的年度考核結果細分項目：出科考核、病歷書寫考核、年度理論考核、臨床技能及思維考核以及四項成績合計的客觀總分；360°評議、專業(yè)基地綜合評價、管理評議以及三項合計的主觀總分、年度考核總分為因變量。通過t檢驗（表2）以及方差結果（表3）分析發(fā)現，學歷層次以及住培醫(yī)師身份對年度考核結果無顯著關系（P＞0.05），而培訓年次對年度考核項目中的“年度理論考核”、“客觀總分”、以及“專業(yè)基地綜合評價”具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 住培醫(yī)師的年度考核結果t檢驗分析結果

表3 住培醫(yī)師的年度考核結果方差分析結果

3 討論

結合上述分析結果，隨著住培醫(yī)師培訓年限的增加，住培醫(yī)師六大核心能力（含職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力及終身學習）的能力以及專業(yè)基地對住培醫(yī)師的綜合評價有所提高。

3.1 知識技能（理論知識部分）總體隨培訓年限增高而提高

結合分析結果，可以明確看到，隨著培訓年限的增加，客觀總分（包含年度理論考核、出科考核、病歷書寫考核、臨床技能及思維考核）呈總體上升趨勢，其中“年度理論考核”項目則與“培訓年限”呈顯著關系，即住培醫(yī)師的臨床理論基礎是隨著培訓時間增加而有所提升，反過來也證明了培訓專業(yè)基地對住培醫(yī)師的培訓是有效的。同時，由“出科考核”、“病歷書寫考核”、“臨床技能及思維考核”三項成績合計的客觀總分也與培訓年限具有顯著關系，即住培醫(yī)師的知識技能是隨培訓年限增加而提高的。

3.2 “病歷書寫考核”總分下降原因分析

“病歷書寫考核”是唯一一項在培訓年限增加但平均值有所下降的科目，結合過往考試方式來看，主要原因出自考核方式及考核內容的改變。2018、2019年該項考核采用住培醫(yī)師提交2份手寫大病歷，全程導師進行審核評分。而2020年年度考核的形式調整為住培醫(yī)師集中授課《病歷書寫規(guī)范與病案管理》的方式，課程內容涉及病案首頁填寫要求、核心制度與病歷書寫、病案指控標準等病案質量管理內容。課后組織住培醫(yī)師進行分組學習討論，一周后進行集中閉卷筆試考核。相較過往的提交手寫病歷進行考核的方式，2020年的考核范圍及難度均明顯增加，導致該年度“病歷書寫考核”總體成績下降。

3.3 住培基地能客觀評價相對客觀公正

主觀評議項目涉及了360度評議、專業(yè)基地綜合評價及管理評議。其中，專業(yè)基地綜合評價的內容包括病人照護能力、病例病種數、參與科室教學活動情況（含帶教低年資住培醫(yī)師／實習生及參加住培課程）。根據分析結果，“專業(yè)基地綜合評價”與培訓年限之間具有顯著關系，可以看出，隨住培醫(yī)師培訓時間延長，專業(yè)基地的評價也會相對提升，也能側面反映隨著培訓年限的增加，住培醫(yī)師在病人照護、教學能力、終身學習能力方面有所提升。

4 建議

4.1 建立科學而規(guī)范的考核評價體系

作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中的關鍵環(huán)節(jié)，過程考核和評價所構成的年度考核結果是檢測和保證住培效果至關重要的工具，也是后期促進規(guī)范化培訓工作質量提升的關鍵［8］。因此，為了避免因考官主觀判斷或“感情分”的存在而影響考核結果，應在不斷總結過往考核評價經驗的基礎上，借助信息化平臺及采用臨床技能考核“教考分離”形式、對住培醫(yī)師的360評價考核采用住培專業(yè)基地教學小組評價的方法，制定出更加客觀且可量化的考核評價指標體系，保證日?？己?、出科考核等過程考核的客觀和公平性［9］。有研究顯示，應用形成性評價較終結性評價更能提高培訓效果及教學質量［10］。

4.2 建立按照年級分級評價制度

根據《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》（2021版本），圍繞六大核心勝任力要求，按“分年度或分階段”的原則，進行臨床實踐、理論學習和教學活動，因此考核內容及項目也應隨住培年度的增加而相應改變。在客觀考核內容方面，由于住培醫(yī)師的臨床能力因培訓年限的長短有所出入，題目簡單的一致化會導致高年級住培醫(yī)師考核總分比低年級住培醫(yī)師高的情況出現，無法真實的考核住培醫(yī)師的實際臨床理論知識掌握的程度。因此，住培專業(yè)基地應成立考核小組，針對不同住培專業(yè)基地來源的住培醫(yī)師、不同培訓年限的住培醫(yī)師，設置分年級分階段的考核題目，保證不同年級的住培醫(yī)師在客觀考核過程中的難度系數與培訓年限相匹配［11］。此舉在G醫(yī)院的出科考核、病歷書寫考核、年度理論考核中已落實，但在臨床技能及臨床思維考核上未能有效實施。建議完善年度考核中臨床技能及臨床思維考核的考核體系，根據《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》（2021版本）的培訓要求，針對不同年級的住培醫(yī)師建立不同的培訓課程體系，并相對應設置不同年度或階段的考核項目及考核指標。

4.3 加強帶教師資隊伍建設

做好培訓基地的建設是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的關鍵［12］，而培訓基地的建設離不開強有力的師資隊伍的建設，因此，建議定期開展住培師資培訓課程［13-14］，可以以院內高年資師資優(yōu)秀師資進行面授課程及經驗分享的形式，結合聘請優(yōu)秀的醫(yī)學高校名優(yōu)教師進行集中培訓等形式，不斷提升師資隊伍的建設水平和同質化。并且，基地鼓勵、支持對教學方法、模式進行探索與改革［15-17］，成熟的進行大力推廣應用，不斷提高住培質量。

同時，增加并健全住培醫(yī)師對師資的動態(tài)評價機制［18］，通過師資評價機制反饋結果定期對基地建設情況進行復盤，推進師資隊伍建設工作的提升以及師資績效政策的落實及改進，從而為規(guī)范化培訓工作賦能。最后在醫(yī)院層面定期開展系統(tǒng)化的培訓基地督導檢查，保證培訓基地的執(zhí)行力度和情況［19］。

4.4 加強基地考核反饋機制，提高培訓質量［20］

G醫(yī)院將年度考核的結果反饋至住培醫(yī)師及住培專業(yè)基地，并存入其培訓檔案。其中，為激勵社會化住培醫(yī)師［21-22］，對考核結果為優(yōu)秀及良好的社會化住培醫(yī)師，予以每人1萬元／5千元獎學金。此舉增強了住培基地的招生吸引力，提高社會化學員的歸屬感。但在年度考核結果的分析反饋與應用方面，尚嫌不足。在年度考核成績下達后，基地帶教師資、住培醫(yī)師全程導師及管理部門應及時對考核結果差的住培醫(yī)師個人學習情況進行及時的了解，通過面對面的考核結果反饋、訪談以及專題培訓等，協(xié)助住培醫(yī)師提高對過程學習的重視性，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的成效［11］。同時也應根據總體考核成績進行分析，不斷優(yōu)化課程設置［23］，調整培訓方案，進一步完善年度考核的管理工作，做好年度考核的質量控制，形成良性循環(huán)。