江 立

上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院眼科，上海 200434

白內(nèi)障是一種致盲性疾病，隨著病情的發(fā)展，可引起患者視力喪失。手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要方法，但手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。研究顯示，在全球范圍內(nèi)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.023%～0.710%，我國大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率約為0.033%，而中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生率約為0.110%[3]。準(zhǔn)確診斷和預(yù)測眼內(nèi)炎，及早采取治療措施，對改善患者的預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。眼內(nèi)炎一般是由病原菌感染直接引起，但臨床上病原菌的檢出率較低，且病原菌培養(yǎng)時(shí)間較長，其對眼內(nèi)炎的診斷價(jià)值十分有限。如何早期診斷眼內(nèi)炎是目前臨床研究的熱點(diǎn)?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)是一種病原菌感染后釋放入血的敏感標(biāo)志物，在非感染性疾病中其表達(dá)水平呈穩(wěn)定狀態(tài)[4]。白細(xì)胞分化抗原14(CD14)是內(nèi)毒素的主要受體，可溶性CD14(sCD14)是游離于血液和體液中的CD14片段，可以競爭性地與內(nèi)毒素結(jié)合，參與炎癥的發(fā)生、發(fā)展[5]。降鈣素原(PCT)是一種特異性血清標(biāo)志物，對于診斷細(xì)菌感染具有較高的特異度和靈敏度[6]。本研究通過檢測血清sTREM-1、sCD14和PCT水平，觀察其對白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎和前房積膿的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2020年12月在本院行白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者98例(98眼)為眼內(nèi)炎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為單眼白內(nèi)障術(shù)后；均符合眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即視力急劇下降，有眼部疼痛，分泌物增多，結(jié)膜充血，角膜水腫，前房滲液、積膿和玻璃體渾濁等臨床表現(xiàn)，B超提示玻璃體炎癥或者渾濁，房水或者玻璃體病原菌培養(yǎng)呈陽性，結(jié)合癥狀、體征和病原學(xué)檢查即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體過敏性眼內(nèi)炎；眼前段毒性反應(yīng)綜合征；晶狀體皮質(zhì)殘留引起的炎癥；前房積膿葡萄膜炎。98例患者中男59例，女39例；年齡60～87歲，平均(70.37±7.28)歲；病程3～12年，平均(6.73±1.63)年；手術(shù)方式：超聲乳化術(shù)35例，晶狀體摘出術(shù)或白內(nèi)障囊外摘出術(shù)63例；前房積膿44例(前房積膿組)，非前房積膿54例(非前房積膿組)。選擇同期在本院行白內(nèi)障術(shù)后無感染者65例(65眼)為對照組，其中男37例，女28例；年齡60～88歲，平均(69.86±6.76)歲；病程3～12年，平均(6.37±1.27)年；手術(shù)方式：超聲乳化術(shù)20例，晶狀體摘出術(shù)或白內(nèi)障囊外摘出術(shù)45例。兩組年齡、性別、病程和手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1血清標(biāo)本采集和指標(biāo)檢測 患者于術(shù)后1 d和術(shù)后3 d分別抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，取上清液約3 mL，放置在-80 ℃的冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清sTREM-1、sCD14和PCT水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較眼內(nèi)炎組和對照組術(shù)后1 d和3 d的血清sTREM-1、sCD14和PCT水平。比較術(shù)后3 d前房積膿組與非前房積膿組血清sTREM-1、sCD14、PCT水平。分析術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT對眼內(nèi)炎和前房積膿的診斷效能。分析眼內(nèi)炎患者上述各指標(biāo)水平之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1眼內(nèi)炎組和對照組術(shù)后血清sTREM-1、sCD14和PCT水平比較 眼內(nèi)炎組和對照組術(shù)后1 d血清sTREM-1、sCD14和PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d眼內(nèi)炎組血清sTREM-1、sCD14和PCT水平明顯高于術(shù)后1 d和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 眼內(nèi)炎組和對照組術(shù)后血清sTREM-1、sCD14和PCT水平比較

2.2血清sTREM-1、sCD14和PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的效能 根據(jù)是否發(fā)生眼內(nèi)炎對患者術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT水平進(jìn)行二元Logistic回歸分析得方程Y=0.25×XsTREM-1+3.83×XsCD14+5.13×XPCT-17.27，該聯(lián)合檢測方程診斷白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的靈敏度為87.8%，特異度為90.8%，曲線下面積(AUC)為0.952，明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(P<0.05)。見圖1、表2。

圖1 術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的ROC曲線

表2 術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的效能

2.3血清sTREM-1、sCD14和PCT水平與白內(nèi)障術(shù)后前房積膿的關(guān)系 術(shù)后3 d前房積膿組血清sTREM-1、sCD14和PCT水平明顯高于非前房積膿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后3 d前房積膿組與非前房積膿組血清sTREM-1、sCD14和PCT水平比較

2.4血清sTREM-1、sCD14和PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷白內(nèi)障術(shù)后前房積膿的效能 根據(jù)是否發(fā)生前房積膿對患者術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT水平進(jìn)行二元Logistic回歸分析得方程Y=0.34×XsTREM-1+4.16×XsCD14+5.68×XPCT-26.25，該聯(lián)合檢測方程診斷白內(nèi)障術(shù)后前房積膿的靈敏度為84.1%，特異度為98.1%，AUC為0.970，明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(P<0.05)。見圖2、表4。

圖2 術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷白內(nèi)障術(shù)后前房積膿的ROC曲線

表4 術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷白內(nèi)障術(shù)后前房積膿的效能

2.5術(shù)后3 d眼內(nèi)炎患者血清sTREM-1、sCD14和PCT水平的相關(guān)性分析 術(shù)后3 d眼內(nèi)炎患者血清sTREM-1水平與sCD14和PCT水平均呈正相關(guān)(r=0.762、0.632，P<0.05)，血清sCD14水平與PCT水平呈正相關(guān)(r=0.694，P<0.05)。

3 討 論

白內(nèi)障是一種常見的眼科疾病，臨床上藥物治療往往達(dá)不到理想的效果，患者一般接受手術(shù)治療。目前，治療白內(nèi)障的手術(shù)方法較多，最為常見的是超聲乳化術(shù)和白內(nèi)障囊外摘出術(shù)，已經(jīng)被臨床廣泛使用，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后仍有部分患者發(fā)生眼內(nèi)炎[7]。雖然近年來手術(shù)操作水平不斷提高，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員無菌觀念不斷增強(qiáng)，術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的比例有所下降，但眼內(nèi)炎患者的預(yù)后仍然較差[8-9]。目前，傳統(tǒng)診斷眼內(nèi)炎的方法主要根據(jù)臨床癥狀和病原菌培養(yǎng)，但病原菌培養(yǎng)一般耗時(shí)較長，并且陽性率較低，診斷眼內(nèi)炎的價(jià)值十分有限。炎癥反應(yīng)是眼內(nèi)炎發(fā)病過程中的重要機(jī)制，在眼內(nèi)炎早期已經(jīng)有炎癥因子水平的變化，因此監(jiān)測白內(nèi)障術(shù)后患者炎癥反應(yīng)水平，對于早期診斷眼內(nèi)炎、早期采取積極治療措施和改善預(yù)后具有重要的價(jià)值。

sTREM-1特異性表達(dá)于中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面，在機(jī)體受到細(xì)菌和病毒等感染時(shí)，可刺激相關(guān)細(xì)胞使sTREM-1高表達(dá)，并釋放入血，因此sTREM-1可作為機(jī)體感染的潛在標(biāo)志物[10]。本研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后3 d眼內(nèi)炎組血清sTREM-1水平較術(shù)后1 d和對照組明顯升高(P<0.05)，說明血清sTREM-1可能與白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生有關(guān)。現(xiàn)已知sTREM-1作為免疫球蛋白家族成員，其水平升高與機(jī)體炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放具有明顯關(guān)系，當(dāng)機(jī)體處于炎癥或者感染狀態(tài)時(shí)，能夠觸發(fā)細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使機(jī)體釋放大量的炎癥介質(zhì)[11]。本研究中，當(dāng)術(shù)后3 d血清sTREM-1 取截?cái)嘀禐?4.81 pg/mL時(shí)，其診斷白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的靈敏度為78.6%，特異度為83.1%，AUC為0.866，對白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎具有較高的診斷價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生前房積膿的患者術(shù)后3 d血清sTREM-1水平明顯高于未發(fā)生前房積膿的患者(P<0.05)，說明血清sTREM-1水平與感染的嚴(yán)重程度具有一定的聯(lián)系。sTREM-1多表達(dá)于中性粒細(xì)胞，能夠與細(xì)菌細(xì)胞壁的多糖相結(jié)合，協(xié)同觸發(fā)機(jī)體炎癥因子的釋放，從而增強(qiáng)機(jī)體對病原菌的免疫應(yīng)答反應(yīng)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清sTREM-1取截?cái)嘀禐?1.28 pg/mL時(shí)，其診斷白內(nèi)障術(shù)后前房積膿的靈敏度為86.4%，特異度為87.0%，AUC為0.887，提示其對前房積膿具有較高的診斷價(jià)值。

sCD14是一種含有二硫鍵的單鍵多肽，含有248個(gè)氨基酸。sCD14是內(nèi)毒素脂多糖高度親和性的受體，并介導(dǎo)細(xì)胞識(shí)別脂多糖，激活免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[13]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，在病原菌的刺激下，形成脂多糖-脂多糖結(jié)合蛋白-CD14復(fù)合物，并從細(xì)胞脫落形成sCD14，引起外周血中sCD14水平明顯升高[14]。本研究顯示，眼內(nèi)炎組術(shù)后3 d血清sCD14水平明顯高于術(shù)后1 d和對照組(P<0.05)，說明sCD14與眼內(nèi)炎的發(fā)生有關(guān)，可作為反映感染的指標(biāo)，與文獻(xiàn)報(bào)道的血清sCD14可作為術(shù)后感染的生物標(biāo)志物的結(jié)果類似[15]。本研究顯示，術(shù)后3 d血清sCD14取截?cái)嘀禐?.04 mg/L時(shí)，其診斷白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的靈敏度為84.7%，特異度為69.2%，AUC為0.857，說明其對白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎具有較高的診斷價(jià)值。本研究還顯示，術(shù)后3 d血清sCD14水平在前房積膿組明顯高于非前房積膿組(P<0.05)，說明血清sCD14水平與感染嚴(yán)重程度具有一定關(guān)系。當(dāng)術(shù)后3 d血清sCD14水平取截?cái)嘀禐?.62 mg/L時(shí)，其診斷白內(nèi)障術(shù)后前房積膿的靈敏度為68.2%，特異度為87.0%，AUC為0.842，具有較高的診斷價(jià)值。

PCT是降鈣素的前體，屬于糖蛋白的一種，主要由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌，健康人血清PCT水平很低，在機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，甲狀旁腺和外周組織立即合成并釋放大量的PCT入血，引起血清PCT水平明顯升高[16]。本研究顯示，眼內(nèi)炎組白內(nèi)障術(shù)后3 d血清PCT水平明顯高于術(shù)后1 d和對照組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道的血清PCT水平在眼內(nèi)炎患者中明顯升高的結(jié)果一致[17]。當(dāng)血清PCT水平取截?cái)嘀禐?.72 μg/L時(shí)，其診斷白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的靈敏度為77.6%，特異度為87.7%，AUC為0.861，具有較高的診斷價(jià)值。本研究還顯示，前房積膿組術(shù)后3 d血清PCT水平明顯高于非前房積膿組(P<0.05)，并且當(dāng)血清PCT取截?cái)嘀禐?.81 μg/L時(shí)，對白內(nèi)障術(shù)后前房積膿具有較高的診斷效能，AUC為0.821。本研究顯示，聯(lián)合檢測白內(nèi)障術(shù)后3 d血清sTREM-1、sCD14和PCT水平對眼內(nèi)炎和前房積膿均具有更高的診斷效能，明顯優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)檢測。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d眼內(nèi)炎患者血清sTREM-1水平與sCD14和PCT水平呈正相關(guān)(P<0.05)，血清sCD14水平與PCT水平也呈正相關(guān)(P<0.05)，但3項(xiàng)指標(biāo)間的相互作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清sTREM-1、sCD14和PCT對白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎和前房積膿均具有較高的診斷價(jià)值，聯(lián)合檢測的診斷效能明顯高于單個(gè)指標(biāo)檢測，可用于輔助臨床診斷。