楊曉華，郭娟云

陜西省寶雞市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西寶雞 721008

癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療是癌癥最理想的防治策略。但就目前全球整體的醫(yī)療水平發(fā)展?fàn)顩r來看，無論是醫(yī)療水平較高的發(fā)達(dá)國家(如美國、德國、瑞士等)，還是包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家都無法達(dá)到此理想狀態(tài)。食管癌作為常見、多發(fā)的一種消化道惡性腫瘤，有顯著的地域性特征，高發(fā)于北美、南美、非洲及我國華北、西北等地區(qū)。食管賁門癌患者由于早期無明顯癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，癥狀隨腫瘤范圍的擴(kuò)大而逐漸顯現(xiàn)，故大多數(shù)患者確診時已處于中晚期，術(shù)后5年生存率極低。受手術(shù)影響，食管賁門癌患者還伴有顯著的術(shù)后胃腸道功能紊亂，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹、排氣或排便異常等癥狀為主，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。癌痛護(hù)理是減輕癌癥患者疼痛的有效護(hù)理方式之一，黃喆等[2]研究證實(shí)，癌痛護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建對癌癥患者疼痛規(guī)范化管理有益。陳汝桂等[3]研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化癌痛護(hù)理對減輕癌痛患者負(fù)性情緒(焦慮、抑郁和恐懼等)，緩解其軀體疼痛，提高其生存質(zhì)量有益。但目前我國癌痛護(hù)理依舊存在不足，唐小麗等[4]的現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，其所納入的55家二級甲等及以上醫(yī)院中依舊存在癌痛隨訪不到位、護(hù)理質(zhì)量不佳，癌痛護(hù)理人員專業(yè)知識薄弱等不足。本研究探討了規(guī)范化癌痛護(hù)理對食管賁門癌患者胃腸道功能紊亂及疼痛的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月本院腫瘤內(nèi)科收治的103例食管賁門癌患者(樣本量選取符合Kendall樣本量估算原則),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組51例，研究組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為食管癌、賁門癌或食管-胃交界腺癌者；(2)行開放手術(shù)者；(3)應(yīng)用吻合器行食管-胃吻合；(4)各項(xiàng)臨床資料完整有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前近1個月及行開放手術(shù)后使用過糖皮質(zhì)激素類藥物者；(2)合并其他食管疾病、糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、結(jié)核病和各種炎癥性疾病者；(3)妊娠期或哺乳期女性。對照組男31例，女20例；年齡20～75歲，平均(61.52±6.47)歲；病程0.5～13.0年，平均(5.25±3.05)年。研究組男31例，女21例；年齡18～75歲，平均(61.25±6.48)歲；病程0.5～13.0年，平均(5.53±3.24)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》醫(yī)學(xué)研究原則[5]。所有研究對象對本研究知情同意，入組前簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組護(hù)理方法 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑按三階梯癌痛治療原則進(jìn)行癌痛治療；同時對患者的胃腸道功能紊亂進(jìn)行對癥處理。同時給予患者心理護(hù)理、健康教育等常規(guī)護(hù)理措施，如根據(jù)其心理與軀體感受，引導(dǎo)其采用讀書、看報(bào)、聊天、看視頻等方式轉(zhuǎn)移負(fù)性情緒，同時給予患者疾病相關(guān)的健康教育。

1.2.2研究組護(hù)理方法 研究組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化癌痛護(hù)理。成立規(guī)范化癌痛護(hù)理小組，明確各小組成員的具體工作內(nèi)容，所有參與人員均進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并在考試合格后入組。(1)疼痛評估的目的：進(jìn)行疼痛評估后結(jié)合三階梯癌痛治療原則合理應(yīng)用止痛藥物，并結(jié)合患者具體病情實(shí)時調(diào)整止痛用藥方案。向患者闡明疼痛評估的目的，爭取其積極參與癌痛護(hù)理全過程。(2)疼痛評估方法：向患者及其照護(hù)者講述食管賁門癌的疼痛評估原則，收集、記錄、整理各項(xiàng)疼痛數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確掌握疼痛史、疼痛發(fā)作時間、疼痛發(fā)作部位、疼痛程度、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)或間斷時間，設(shè)計(jì)疼痛篩查流程，制訂標(biāo)準(zhǔn)化健康教育及心理、藥物、飲食等護(hù)理方案。利用VAS評估患者疼痛程度，將評估數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄、整理、存檔等。(3)疼痛管理：以無痛身心(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動和100%的疼痛篩查)為目標(biāo)建立疼痛分級管理制度，做到衛(wèi)生行政部門(藥物可獲得性)、患者(治療依從性)和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員(癌痛全程管理)在癌痛護(hù)理過程中的良性互動。動態(tài)監(jiān)控疼痛控制情況，以便及時調(diào)整疼痛管理措施。止痛藥物管理由藥劑科統(tǒng)一執(zhí)行，優(yōu)化取藥流程，保障藥品安全性與用藥及時性?；颊咝g(shù)后胃腸道功能紊亂可能會對疼痛產(chǎn)生一定影響，因此對患者術(shù)后胃腸道功能紊亂情況進(jìn)行早期評估，并將評估結(jié)果告知主管醫(yī)生，采取積極有效的干預(yù)措施，如改變胃腸減壓方式、腹部熱療、藥物治療等。(4)健康教育：根據(jù)患者疼痛相關(guān)信息(疼痛部位、性質(zhì)、程度、頻次、控制滿意度、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)等)為其實(shí)施針對性的健康教育。實(shí)施院內(nèi)個體化監(jiān)護(hù)，將無痛視作患者基本權(quán)利，告知患者及照護(hù)者積極配合醫(yī)務(wù)人員治療，從而達(dá)到緩解疼痛，提高舒適度的目的。(5)隨訪：每周隨訪詢問患者服用止痛藥物后的效果、不良反應(yīng)等，如果患者止痛效果不佳，應(yīng)及時向主管醫(yī)生匯報(bào)，及時調(diào)整患者用藥方案。

1.3觀察指標(biāo) (1)疼痛評估：在患者護(hù)理前及護(hù)理后采用VAS量化主觀疼痛，0分為無任何疼痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，睡眠受到影響；7～9分為重度疼痛，因疼痛無法入眠；10分為劇烈疼痛。(2)胃腸道功能評估：在患者護(hù)理前及護(hù)理后采用胃腸道癥狀評定量表(GSRS)進(jìn)行評估，包括腹痛、燒心、酸反流、上腹部緊縮感、惡心與嘔吐、腹鳴、腹脹、噯氣、排氣增多、排便減少、排便增多、稀便、硬便、排便緊迫感、排便不盡感15項(xiàng)，每項(xiàng)分為4個等級，最低0分，最高3分，總分45分，得分越高胃腸道功能紊亂越嚴(yán)重。(3)胃腸道功能紊亂的臨床療效：在護(hù)理后采用癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)進(jìn)行評估，包括治愈(SSRI≥95%)、顯效(60%≤SSRI<95%)、有效(20%≤SSRI<60%)和無效(SSRI<20%)，總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；SSRI=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理前后VAS評分比較 兩組護(hù)理前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組護(hù)理后VAS評分均較護(hù)理前降低，且研究組護(hù)理后VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理前后VAS評分比較分)

2.2兩組護(hù)理前后GSRS評分比較 兩組護(hù)理前GSRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組護(hù)理后GSRS評分均較護(hù)理前降低，且研究組護(hù)理后GSRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理前后GSRS評分比較分)

2.3兩組胃腸道功能紊亂的臨床療效比較 研究組胃腸道功能紊亂干預(yù)的總有效率為96.15%，對照組為86.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.088，P<0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸道功能紊亂的臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

胃腸道功能紊亂是食管賁門癌術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制及病理過程復(fù)雜，目前相關(guān)治療措施較多，但效果參差不齊。既往研究顯示，對于食管賁門癌術(shù)后胃腸道功能紊亂的治療，以改變胃腸減壓方式、腹部熱療、快速康復(fù)外科及中醫(yī)、西醫(yī)藥物治療(含中西醫(yī)結(jié)合治療)等幾類相對多見[6]。常規(guī)的食管賁門癌術(shù)后護(hù)理方法依舊存在一定的局限性，如禁食時間過長，易致高代謝狀態(tài)與負(fù)氮平衡，引起病變組織修復(fù)速度減緩，不利于術(shù)后康復(fù)，也會延長疼痛時間。同時臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，胃腸道減壓若操作不當(dāng)，易增加食管賁門癌患者因插鼻胃管引起的疼痛，增加原發(fā)性胃動力不足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期下床活動率降低。

規(guī)范化癌痛護(hù)理具有較好的臨床護(hù)理效果，如姜美嫻等[7]研究證實(shí)，實(shí)施中藥穴位貼敷聯(lián)合規(guī)范化癌痛護(hù)理干預(yù)可改善癌痛患者的不良心理狀態(tài)；魏旋等[8]研究發(fā)現(xiàn)，將規(guī)范化癌痛護(hù)理應(yīng)用于晚期癌痛患者可降低患者焦慮、抑郁及VAS評分，改善患者不良情緒；唐志霞等[9]研究證實(shí)，采用規(guī)范化癌痛護(hù)理干預(yù)后的患者疼痛時按時服藥率高于對照者(P<0.05)。由此可見，規(guī)范化癌痛護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者負(fù)面情緒，提高臨床診療及護(hù)理依從性，對改善患者生活質(zhì)量，延長生存期具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，實(shí)施規(guī)范化癌痛護(hù)理的研究組VAS、GSRS評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。規(guī)范化癌痛護(hù)理是以自控-科控-院控三級管理體系為主，能有效提升醫(yī)院整體的癌痛護(hù)理質(zhì)量[10]，醫(yī)務(wù)人員扎實(shí)的專業(yè)知識、良好的癌痛預(yù)防意識、較強(qiáng)的溝通能力和解決問題的能力能較大程度提升癌痛護(hù)理的有效性。本研究護(hù)理小組成員針對手術(shù)引起的患者胃腸道功能紊亂進(jìn)行評估及針對性干預(yù)，并注重緩解患者治療過程中的各種負(fù)性情緒，達(dá)到了綜合干預(yù)的目的。其次，規(guī)范化癌痛護(hù)理根據(jù)疼痛分級實(shí)施護(hù)理干預(yù)，通過必要的藥物干預(yù)可降低患者疼痛感[11-13]。根據(jù)患者疼痛部位、性質(zhì)、程度、頻次、控制滿意度、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)情況實(shí)施個體化監(jiān)護(hù)和健康教育，可達(dá)到及時干預(yù)的目的，減少疼痛對患者胃腸道功能紊亂的影響。本研究結(jié)果顯示，研究組胃腸道功能紊亂治療的總有效率為96.15%，高于對照組的86.27%(P<0.05)，提示研究組采用的規(guī)范化癌痛護(hù)理能明顯改善患者的胃腸道功能紊亂，對提高患者生活質(zhì)量具有一定作用。

綜上所述，規(guī)范化癌痛護(hù)理的合理應(yīng)用對減輕食管賁門癌患者的疼痛、改善其胃腸道功能紊亂具有一定作用，值得臨床推廣使用。