劉雨陽，陳貴梅，徐王權(quán)，榮 健，丁 宏

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥，230032

醫(yī)保支付方式改革是世界性難題。2019年，美國衛(wèi)生保健支出占GDP的比例高達(dá)17.7%[1]，人均預(yù)期壽命世界排名第40位[2]。高昂的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用與不成正比的健康產(chǎn)出是以美國為例的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的共性問題[3]。從注重服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)向注重服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值成為各國醫(yī)保支付制度改革的基本理念[4]。利用總額控制優(yōu)勢(shì)，將總額預(yù)付與按病種分值付費(fèi)相結(jié)合在德國、日本、澳大利亞等國的實(shí)踐取得了較好成效[5-6]。為確保醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保購買性價(jià)比，近年來我國穩(wěn)步推進(jìn)按病種、床日、人頭等付費(fèi)方式改革[7]?？傤~預(yù)算下按病種分值付費(fèi)通過發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化管理，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為[8]，是我國醫(yī)保支付方式改革的新亮點(diǎn)[9]。學(xué)界基于醫(yī)方角度和以試點(diǎn)地區(qū)方案設(shè)計(jì)為例就病種分值付費(fèi)政策設(shè)計(jì)的優(yōu)化及實(shí)施效果宏觀評(píng)價(jià)進(jìn)行了諸多研究[10-13]，也有學(xué)者探討了按病種分值付費(fèi)對(duì)分級(jí)診療的影響[14]，而較為系統(tǒng)地定量評(píng)價(jià)實(shí)施效果的研究不多。

2014年，安徽省蕪湖市就城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)?！?支付方式改革在全省率先開展“區(qū)域總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)”實(shí)踐探索，建立了“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算及年終決算”的病種分值結(jié)算模式。基本做法：①總額預(yù)算。根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗罩б约皩?shí)際醫(yī)療服務(wù)需求，確定所轄區(qū)域內(nèi)本年度預(yù)算總額。②病種賦值。根據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)、非手術(shù)分類，篩選出病種，并根據(jù)各病種近3年平均費(fèi)用，組織專家評(píng)定分值。③月預(yù)結(jié)算。月度預(yù)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種結(jié)算分值×當(dāng)月分值單價(jià)-月度住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)超控制比例扣減金額。④年終決算。根據(jù)當(dāng)年度住院預(yù)算總額及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金結(jié)余、年度分值總和及系列考核結(jié)果等確定最終結(jié)算費(fèi)用。鑒于蕪湖市試點(diǎn)至今尚未對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估，本研究對(duì)蕪湖市總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)效果進(jìn)行定量評(píng)估，旨在為進(jìn)一步優(yōu)化制度設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

借助事先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)采集量表，由系統(tǒng)工程師從蕪湖市醫(yī)保信息系統(tǒng)管理平臺(tái)采集基于職工醫(yī)保住院原始數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)匯總資料(2015-2019年)，包括醫(yī)?；鸹I資與支出、住院例數(shù)、按病種分值結(jié)算例數(shù)及病種總分值、特例單議數(shù)等統(tǒng)計(jì)匯總資料。資料收集時(shí)間為2020年8月14-24日。

1.2 研究方法

本次評(píng)估要回答的問題是區(qū)域總額預(yù)算下的按病種分值付費(fèi)的效果。鑒于“效果”一詞是抽象概念，評(píng)估小組在充分討論基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和資料獲取的可操作性，基于醫(yī)保管理方視角對(duì)“效果”一詞進(jìn)行具體化并確定效果評(píng)估的5個(gè)維度和16個(gè)指標(biāo)，邀請(qǐng)醫(yī)保研究領(lǐng)域5名專家和2名政策設(shè)計(jì)者基于焦點(diǎn)小組座談，最終確定從“分值付費(fèi)預(yù)算總額、醫(yī)?；鸢踩?、住院服務(wù)流向及政策實(shí)施進(jìn)展”4個(gè)維度及11項(xiàng)具體指標(biāo)對(duì)“效果”進(jìn)行定量化評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額及變化趨勢(shì)

5年來，雖然按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算占醫(yī)?；鸹I資總額比例呈下降趨勢(shì)，由2015年50.4%下降到2019年45.7%(見圖1)，但是按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額絕對(duì)值保持穩(wěn)步增長，由2015年4.29億元增長到2019年5.19億元，年平均增長4.87%。

2.2 醫(yī)保基金支出及分布

2015-2019年間，職工醫(yī)保基金年度實(shí)際支出占籌資總額比例除2016年低于70%外，其他年度在74.2%-79.0%間(見圖1)。5年間，各年度按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額與實(shí)際支出差值均為正值，提示各年度分值付費(fèi)預(yù)算總額均有一定結(jié)余(結(jié)余額度在136.42-2587.11萬元之間)。2015-2019年間，各年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~中支付市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例保持較高水平(在84.8%-89.6%間)，但呈下降趨勢(shì)，2019年占比84.8%；支付市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比呈上升趨勢(shì)，由2015年10.4%上升到2019年15.2%。

圖1 按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算及基金年度實(shí)際支出占基金籌資總額比例

2.3 住院率及住院流向

除2015年職工醫(yī)保年住院率達(dá)18.4%，2016-2019年職工醫(yī)保年住院率穩(wěn)定在15.5%-15.9%間。同時(shí)，市域內(nèi)住院比例保持在高水平(90%以上)，但呈逐年下降趨勢(shì)，由2015年99.7%下降到2019年93.3%(見圖2)，相對(duì)應(yīng)的市域外住院比例則由2015年的0.3%逐年上升到2019年的6.7%。

圖2 職工醫(yī)保年住院率及市域內(nèi)住院比例

2.4 按病種分值付費(fèi)實(shí)施進(jìn)展

2015-2019年間，在市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算總例數(shù)中按病種分值付費(fèi)結(jié)算例數(shù)占比在97.4%-98.0%之間，其中三級(jí)醫(yī)院按病種分值付費(fèi)結(jié)算例數(shù)占比在82.9%-86.0%之間(見圖3)。從年度病種總分值分布看，2015-2019年間三級(jí)醫(yī)院結(jié)算分值占總分值比例在84.1%-90.6%之間，且呈現(xiàn)增長趨勢(shì)。見表1。

圖3 按病種分值付費(fèi)結(jié)算例數(shù)占市域內(nèi)住院總例數(shù)比例及分值結(jié)算總例數(shù)中三級(jí)醫(yī)院占比

表1 市域內(nèi)住院按病種分值付費(fèi)結(jié)算總分值分布(%)

特例單議例數(shù)指實(shí)際治療費(fèi)用超過該病種分值對(duì)應(yīng)費(fèi)用50%時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h以重新評(píng)審確定病種分值的病例，在制度推進(jìn)過程中其占分值結(jié)算總例數(shù)比例在5年間呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，由2017年5.1%上升到2019年9.4%，且特例單議病例分值占總分值比例由2017年6.3%上升到2019年22.9%。見圖4。

圖4 特例單議占分值付費(fèi)總例數(shù)及總分值比例

3 討論

3.1 按病種分值付費(fèi)年度總額預(yù)算較為合理

在眾多支付方式改革中，總額控制一直是各統(tǒng)籌地區(qū)采取的核心辦法?？傤~控制對(duì)于遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為自我約束、確保醫(yī)?；鸢踩l(fā)揮了一定的作用[15]?！皬?qiáng)化總量”的管理思路可使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由被動(dòng)轉(zhuǎn)主動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原先“分蛋糕”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳尩案狻保欣谠鰪?qiáng)其成本核算意識(shí)，更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化管理需求[16]。蕪湖市實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)制度，5年來，年度預(yù)算總額與實(shí)際支出做到了收支平衡，略有結(jié)余，提示按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額確定較為合理，為制度的實(shí)施奠定了較好基礎(chǔ)。需要關(guān)注的是蕪湖市職工醫(yī)保籌資總額逐年增加，分值付費(fèi)總額預(yù)算占醫(yī)?；I資總額的比例卻呈下降趨勢(shì)，考慮到物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)利用等因素，為避免出現(xiàn)預(yù)算總額不足以滿足快速增長的醫(yī)療費(fèi)用支付需要[17]，蕪湖市可參考金華、廣州等地協(xié)商談判確定住院醫(yī)保基金支出增長率、科學(xué)測(cè)算年度住院支出總額等做法，對(duì)分值付費(fèi)總額預(yù)算方案進(jìn)一步精細(xì)化，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。

3.2 醫(yī)?；鸨３州^好安全性

按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)是分值，分值不同于醫(yī)療費(fèi)用，有效避免了病種與費(fèi)用間的直接關(guān)系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)只見分值不見錢，有利于控制醫(yī)?；鹬С鯷18]。毫無疑問，能否保證醫(yī)?；鸬陌踩允呛饬恐Ц斗绞礁母锍尚У年P(guān)鍵內(nèi)容之一。5年來，蕪湖市職工醫(yī)?；鹉甓葘?shí)際支出占籌資總額比例在67.5%-79.0%之間，且各年度按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額與實(shí)際支出差值均為正值，基金保持了較好安全性?？傤~預(yù)算是蕪湖市病種分值付費(fèi)制度下基金安全的前提。理論上看，病種分值付費(fèi)有助于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為[9]、著重成本控制及促進(jìn)分級(jí)診療制度形成[14,19]，提高基金使用效率和安全性。然而，在總額預(yù)算下區(qū)域內(nèi)服務(wù)需求量變化必然會(huì)影響病種分值的實(shí)際價(jià)值。因此，建議蕪湖市基于基金籌資總額，總額預(yù)算實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保持病種分值實(shí)際價(jià)值的適當(dāng)穩(wěn)定性，對(duì)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益和積極性具有重要意義。此外，為充分利用醫(yī)保結(jié)余基金，提高基金利用率，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用管控的重要決定性作用，蕪湖市可考慮利用結(jié)余基金對(duì)供方進(jìn)行激勵(lì)的方式來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治病種，優(yōu)化院內(nèi)病種結(jié)構(gòu)，提高病例組合指數(shù)值，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自我高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療政策[20]。

3.3 市域內(nèi)住院比例呈下降趨勢(shì)

在按病種分值付費(fèi)模式下，入院人次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量掛鉤。因此，為獲取利益最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)格外關(guān)注住院人次的增長，導(dǎo)致低標(biāo)入院、分解住院等現(xiàn)象發(fā)生[21]。蕪湖市實(shí)施按病種分值付費(fèi)后，職工醫(yī)保年住院率除2015年為18.4%外，2016-2019年住院率均維持在15.5%-15.9%之間，提示蕪湖市按病種分值付費(fèi)并沒有帶來住院服務(wù)供給的波動(dòng)。值得關(guān)注的是市域內(nèi)住院比例呈下降趨勢(shì)，可能原因是蕪湖市鄰近醫(yī)療技術(shù)與水平存在較大優(yōu)勢(shì)的長三角中心城市，交通便利，跨市乃至跨省異地就醫(yī)結(jié)算的便利快捷等帶來住院病人外流。

在支付方式改革過程中，基于政策設(shè)計(jì)促進(jìn)分級(jí)診療制度的建立是一種普遍做法[14]。然而，蕪湖市5年來按病種分值付費(fèi)結(jié)算總住院例數(shù)中三級(jí)醫(yī)院占比在82.9%-86.0%之間，說明二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)提供嚴(yán)重不足，三級(jí)醫(yī)院是制度設(shè)計(jì)的最大受益者。張博等研究表明銀川市實(shí)施按病種分值付費(fèi)后醫(yī)保統(tǒng)籌基金及住院人次流向趨向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[22]，涂小鳳等研究也顯示南昌市三級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)籌費(fèi)用明顯高于一二級(jí)醫(yī)院[23]。政策實(shí)施并沒有帶來蕪湖市分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這是制度亟待完善優(yōu)化之處。

3.4 按病種分值付費(fèi)制度穩(wěn)步推進(jìn)

2016-2019年，市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算例數(shù)中有97.4%-98.0%是基于病種分值結(jié)算，病種分值結(jié)算已成為醫(yī)保與醫(yī)院的主要結(jié)算方式。盡管病種分值結(jié)算具有確?；鹂沙掷m(xù)性、保護(hù)參?；颊呋踞t(yī)療權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理等優(yōu)勢(shì)[24]，但實(shí)踐中也存在降低服務(wù)質(zhì)量[19]、高套分值等違規(guī)操作[25]、以及掣肘醫(yī)療新材料、新技術(shù)、新藥物的臨床應(yīng)用等風(fēng)險(xiǎn)[26]，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制以及構(gòu)建科學(xué)的病種分值確定機(jī)制[19]。此外，蕪湖市三級(jí)醫(yī)院的結(jié)算例數(shù)和結(jié)算分值占比都表明，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身功能定位有待強(qiáng)化，需要充分利用按病種分值付費(fèi)政策合理引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，以免與我國實(shí)行分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)患者分流的目標(biāo)相背離。

需要關(guān)注的是蕪湖市特例單議結(jié)算例數(shù)比例較高，2019年的占比達(dá)9.4%，占結(jié)算病種總分值的22.9%，提示病種分組可能存在不精細(xì)等問題，易導(dǎo)致醫(yī)保與醫(yī)院就某些病種分值認(rèn)定的分歧。特例單議是指當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際治療費(fèi)用超出該病種分值對(duì)應(yīng)費(fèi)用50%時(shí)，即可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h。但特例單議病例的增加也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審議確定特例單議病例分值帶來了較大工作量。郭曉峰等在對(duì)東營市醫(yī)保按病種分值結(jié)算進(jìn)行運(yùn)行分析時(shí)指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)專家評(píng)估的病例數(shù)不斷增加，與社保經(jīng)辦力量、可調(diào)配醫(yī)療專家數(shù)等客觀條件相矛盾，專家評(píng)估機(jī)制需進(jìn)一步優(yōu)化[25]。

4 建議

4.1 優(yōu)化病種組合

蕪湖市的病種分組是簡易版的病種細(xì)分組，治療方式僅粗分為手術(shù)與非手術(shù)，分類不精細(xì)化導(dǎo)致組內(nèi)差異大，無法抑制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人等現(xiàn)象[19]。因此，蕪湖市可參考廣東省中山市的做法，將手術(shù)方式進(jìn)一步細(xì)分為傳統(tǒng)手術(shù)、介入治療、微創(chuàng)手術(shù)等，如有條件還可參考廣州市將臨床常見診療措施分類細(xì)化明確為具體術(shù)式的病種組合，逐步向按病種分值付費(fèi)細(xì)分組過渡[27]。對(duì)于上述舉措，蕪湖市可分階段逐步推進(jìn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸適應(yīng)，為后續(xù)的進(jìn)一步實(shí)施打好基礎(chǔ)。

4.2 建立病種分值動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

蕪湖市的病種分值自確定后未曾調(diào)整，故缺乏分值的動(dòng)態(tài)調(diào)整，易出現(xiàn)不能真實(shí)反映病種價(jià)值現(xiàn)象，也是蕪湖市特例單議數(shù)增多的重要原因。因此，蕪湖市要基于新方法和新技術(shù)應(yīng)用，同時(shí)考慮到醫(yī)藥、服務(wù)價(jià)格調(diào)整及物價(jià)指數(shù)變動(dòng)等因素，建立病種分值動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)行動(dòng)態(tài)和彈性管理[26]。在這過程中，如因技術(shù)發(fā)展、治療手段及治療藥品改變等而出現(xiàn)臨床普遍認(rèn)可、符合群眾需求、符合醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)新技術(shù)，且達(dá)到一定病例數(shù)后，可考慮成立一個(gè)新的病種組合，確定新的分值，也能起到鼓勵(lì)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用的作用[12]。

4.3 將調(diào)整系數(shù)制定與醫(yī)保待遇政策相結(jié)合

從上述分析結(jié)果看，蕪湖市的分級(jí)診療有待進(jìn)一步完善。因此，基于病種診治的難易程度，結(jié)合不同層級(jí)服務(wù)提供能力和功能定位，有計(jì)劃將重點(diǎn)病種依據(jù)機(jī)構(gòu)層次劃分為2-3個(gè)類別，可參考安徽省縣域醫(yī)共體“50+N”“100+N”疾病病種做法，對(duì)分別適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治的疾病，基于病種類別進(jìn)行系數(shù)調(diào)整，引導(dǎo)合理就診，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的積極性，體現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向；同時(shí)與安徽省醫(yī)保“同病同保障”政策相結(jié)合，即對(duì)于同一種疾病，在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保支付比例是相同的，以切實(shí)關(guān)乎患者費(fèi)用支付的方法，引導(dǎo)患者正確流向。