王 娜，蘇 源

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏銀川，750004

為進一步提高醫(yī)療服務(wù)資源的配置和利用效率，2016年寧夏出臺《關(guān)于推進分級診療工作的實施意見》，提出階段改革目標(biāo)為2020年基層診療率達到70%，逐步建立合理就醫(yī)模式[1]。分級診療制度實施后，雖已取得一定成效，但據(jù)2020年《寧夏衛(wèi)生健康統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2020年寧夏基層診療率僅為45.34%，仍未達到預(yù)期目標(biāo)。且仍存在居民對基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平信任度低，醫(yī)療資源分布不合理、醫(yī)院功能定位不準(zhǔn)確以及居民對于分級診療政策的知曉率及認(rèn)可度不足等問題[2]，使居民就醫(yī)流向并未真正改變。目前已有許多學(xué)者針對居民或患者就醫(yī)選擇做了研究，大都是運用二元或者多重logistic回歸等分析方法分析了居民醫(yī)療機構(gòu)的選擇及影響因素[3-5]，對于醫(yī)療機構(gòu)選擇偏好方面的研究較少。此外，國內(nèi)學(xué)者將離散型選擇實驗多用于衛(wèi)生服務(wù)利用選擇及衛(wèi)生人力資源工作偏好方面[6-8]，用于居民就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好的研究相對缺乏。因此本文采用離散選擇實驗，研究寧夏居民就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好及影響因素，以期為相關(guān)部門政策優(yōu)化提供決策參考，進而更有效地引導(dǎo)居民就醫(yī)流向，推動分級診療制度實施。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2021年6月在寧夏5個地級市分別隨機抽取城、鄉(xiāng)地區(qū)各一個，采用簡單抽樣法選擇居民進行問卷調(diào)查，并適當(dāng)控制納入人群的代表性。調(diào)查采用現(xiàn)場自填式作答，若不能獨立作答，則由調(diào)查員進行面對面詢問。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在本地區(qū)常住超過一年的居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙。共發(fā)放問卷520份，其中有效問卷518份，有效回收率為99.62%。

1.2 研究方法

1.2.1 變量說明。參照2018年寧夏衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)中影響居民醫(yī)療機構(gòu)的選擇因素，被選擇頻率最高的6類屬性分別為，交通時間(48.98%)、技術(shù)水平(24.64%)、信賴的醫(yī)師(5.54%)、藥品種類(4.52%)、設(shè)備條件(3.94%)和診療費用(3.50%)，進而通過專家咨詢確定該6類屬性。關(guān)于交通時間的水平設(shè)定，采用線上的方式選擇寧夏5個地級市共10人進行調(diào)研，結(jié)果顯示，前往村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)交通時間處于3-30分鐘，前往縣級及縣級以上醫(yī)院交通時間處于5-120分鐘，其中100分鐘以內(nèi)占比90%，故綜合考慮確定水平為最短10分鐘，最長100分鐘，中間設(shè)置30分鐘和60分鐘兩個水平。關(guān)于診療費用的水平設(shè)定，根據(jù)2020年寧夏衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療機構(gòu)次均診療費用平均為49.2元，故將50.0元作為最低水平，同時各地區(qū)三級醫(yī)院次均診療費用最高為392.8元，故將400元作為最高水平，中間以100元為分割，增加設(shè)置100元、200元及300元三個水平。技術(shù)水平則設(shè)置較低、中等及較高3個水平，其余3類屬性各設(shè)置較差和較好2個水平。見表1。

表1 居民就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好的變量賦值

1.2.2 離散選擇實驗。離散選擇實驗(discrete choice experiment，DCE)由Marschak于1960年提出[9-10]，基于經(jīng)濟學(xué)中的需求理論和效用理論。需求理論認(rèn)為人們對商品的需求是基于其各個屬性的特定組合，效用最大化理論表示人們會選擇給他們帶來最大效用的產(chǎn)品或服務(wù)[11]。為保證調(diào)研工作的可操作性以及結(jié)果的可靠性，本文采用正交實驗設(shè)計得到60個選擇集，分別設(shè)置在6類問卷中，每類問卷有10個選項集，每個選擇集進行是/否選擇判斷，即可生成2條數(shù)據(jù)，故518個調(diào)查樣本共獲得有效數(shù)據(jù)10360條。通過加入診療費用這一因素可將各屬性以貨幣形式展現(xiàn)，便于政策制定者更加清晰地對各屬性的貨幣價值進行評估。不同屬性回歸系數(shù)的比值表示其邊際替代率，可通過其他屬性與診療費用回歸系數(shù)的比值獲得人群在某種狀態(tài)下愿意支付的貨幣價值(willingness to pay，WTP)[12]。公式如下，其中βx指屬性X在回歸模型中的系數(shù)值，βM指回歸模型中診療費用的系數(shù)值。

1.2.3 質(zhì)量控制。在正式調(diào)查之前于5個地級市共選取52位居民進行預(yù)調(diào)查并最終調(diào)整問卷。采用圖形及文字的形式提升選項的可讀性，如表2所示。為檢驗調(diào)查對象對DCE內(nèi)容的認(rèn)知，在每份問卷中設(shè)置了一個“質(zhì)量控制”選擇集，該選擇集中的“醫(yī)療機構(gòu)A”所有屬性均為最差的醫(yī)療條件水平組合，“醫(yī)療機構(gòu)B”則與之相反。如果調(diào)查對象選擇了“醫(yī)療機構(gòu)A”即視該問卷無效，不納入統(tǒng)計分析。見表2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本文實驗設(shè)計由Ngene 1.1.2完成，采用Excel 2019錄入數(shù)據(jù)并處理人口學(xué)信息，采用Stata 15.0進行模型構(gòu)建與分析，通過比較二元logit模型、條件logit模型以及混合logit模型的擬合優(yōu)度，本文選擇解釋性較優(yōu)的混合logit模型分析居民就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好[13]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 DCE選擇集示例

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征

本研究共收集樣本518人，其中男女分別占比47.7%、52.3%；城鄉(xiāng)居民分別占比48.5%、51.5%；年齡在18-40歲占34.6%，41-60歲占38.4%，60歲以上占27.0%；婚姻狀況以已婚為主，占84.6%；文化程度以中學(xué)為主，占44.8%，其次是小學(xué)及以下，占40.5%；就業(yè)情況以在業(yè)為主，占71.4%；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占78.1%；已購買商業(yè)醫(yī)療保險占19.3%；慢性病患者占32.4%；按照四分位數(shù)分組，年收入1.1萬元以下占25.1%，1.1-2.4萬元占25.5%，2.4-5.0萬元占30.9%，5.0萬元以上占18.5%。見表3。

表3 調(diào)查對象的人口學(xué)特征 n(%)

表3(續(xù))

2.2 居民就醫(yī)機構(gòu)選擇總體偏好及支付意愿分析

研究納入的6個屬性對寧夏城鄉(xiāng)居民就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好均有影響(P<0.05)。關(guān)于交通時間，以前往最近醫(yī)療機構(gòu)的交通時間10分鐘為基準(zhǔn)，交通時間的系數(shù)值分別為30分鐘(β=-0.37)、60分鐘(β=-1.17)、100分鐘(β=-1.84)，即前往醫(yī)療機構(gòu)的交通時間為30分鐘、60分鐘及100分鐘的居民就醫(yī)意愿更低。以技術(shù)水平中等為基準(zhǔn)，技術(shù)水平較低(β=-0.93)的醫(yī)療機構(gòu)，居民的就醫(yī)意愿更低，技術(shù)水平較高(β=0.08)的醫(yī)療機構(gòu)，居民的就醫(yī)意愿更高。另外，如果沒有自己信賴或熟悉的醫(yī)師(β=-0.93)、只配備基本藥品種類(β=-0.77)且設(shè)備條件一般(β=-0.33)，居民則不傾向于選擇該醫(yī)療機構(gòu)。診療費用方面，居民較傾向于選擇費用更低(β=-0.01)的醫(yī)療機構(gòu)。見表4。

以交通時間10分鐘為基準(zhǔn)，若居民獲得60.83元補償，其愿意從交通時間10分鐘轉(zhuǎn)到交通時間30分鐘的就醫(yī)機構(gòu)，若居民獲得195.17元或306.17元補償，其愿意從交通時間10分鐘轉(zhuǎn)到交通時間為60分鐘或100分鐘的醫(yī)療機構(gòu)；若居民獲得155.50元補償，其愿意從技術(shù)水平中等轉(zhuǎn)到技術(shù)水平較低的醫(yī)療機構(gòu)，且居民愿意多付13.00元從技術(shù)水平中等轉(zhuǎn)到技術(shù)水平較高的醫(yī)療機構(gòu)；若居民分別獲得152.70元、128.00元、55.00元補償，其愿意從有自己信賴醫(yī)師轉(zhuǎn)到?jīng)]有信賴醫(yī)師、從配備了豐富藥品種類轉(zhuǎn)到配備了基本藥品種類、從設(shè)備條件很好轉(zhuǎn)到設(shè)備條件一般的醫(yī)療機構(gòu)。

表4 居民就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好的模型估計及支付意愿

3 討論

3.1 交通時間是影響居民選擇就醫(yī)機構(gòu)的主要因素

對于常見病，居民更傾向于選擇交通時間較短的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，這與蔣明珠、趙晶等的研究結(jié)果相符[7,14]。研究發(fā)現(xiàn)，相較于城市居民，只有補貼更多的錢才能吸引農(nóng)村居民轉(zhuǎn)而選擇到交通時間更長的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，原因可能在于農(nóng)村地區(qū)交通條件較差，交通時間增加會導(dǎo)致就醫(yī)間接成本增大。相較于中年及老年人，需要補償更多的錢才能吸引青年人選擇交通時間較長的醫(yī)療機構(gòu)，其原因可能在于青年人由于生活壓力大，其時間也更為緊迫?；诖?，建議政府進一步完善道路及交通等基礎(chǔ)設(shè)施，減少居民到達醫(yī)療機構(gòu)的時間，從而節(jié)省時間成本。例如擴大農(nóng)村地區(qū)公路覆蓋率，實現(xiàn)公路“村村通”；改善城市道路，解決雨天出行難等問題；擴大公交車的運營范圍，實現(xiàn)城鄉(xiāng)公交一體化等。此外，政府應(yīng)合理規(guī)劃各醫(yī)療機構(gòu)的分布范圍，使醫(yī)療資源數(shù)量與本轄區(qū)居民就醫(yī)需求相匹配，從而為居民提供更為便利的就醫(yī)條件。

3.2 居民的支付意愿不傾向于基層醫(yī)療機構(gòu)

根據(jù)居民就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好的支付意愿，居民不傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)，且通過不同收入人群就醫(yī)機構(gòu)選擇偏好及支付意愿分析可知，收入越高這種傾向越明顯，這與李宇飛、等人的研究結(jié)果相符[15]。其原因在于基層醫(yī)療機構(gòu)與縣級及以上醫(yī)院相比在技術(shù)、藥品和設(shè)備等方面存在一定差距，不能很好的滿足其就醫(yī)需求，且居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度低，因此與居民支付意愿較為不符。另外相較于其他人群，需要補償更多的錢才能吸引老年人轉(zhuǎn)而選擇條件較差的基層醫(yī)療機構(gòu)，因為隨著年齡的增長，老年人身體各項機能衰退，身體健康狀況變差，疾病嚴(yán)重程度增加，所以他們選擇各方面水平較高的醫(yī)療機構(gòu)。對此，一方面政府及相關(guān)機構(gòu)應(yīng)進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，通過提升基層醫(yī)療機構(gòu)B超、影像等基本醫(yī)療設(shè)備和藥品配置率進而提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，為居民提供優(yōu)質(zhì)、價廉且有效的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者多方面的就醫(yī)需求；另一方面建議通過“千名醫(yī)生下基層” “凡晉必下”等政策引進高水平醫(yī)護人員，切實提高對常見病的治愈率，提升不同收入水平的居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度[16]。從而改變居民支付意愿，吸引居民在基層就診。

3.3 診療費用對居民就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響較小

根據(jù)對居民就醫(yī)機構(gòu)選擇總體偏好及支付意愿分析得知，診療費用在所選屬性中對居民就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響最小，這與李寒寒、苗春霞等人的結(jié)論有所不同[16-17]，其原因可能在于醫(yī)療費用的不可變性，致使居民無法過多選擇。對此，應(yīng)進一步建立健全按病種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，促使醫(yī)療機構(gòu)尋求最佳治療方案，控制診療費用，降低就醫(yī)成本。此外，政府應(yīng)增加財政投入，著重提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷比例，合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在提高效率、提升質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費用，減輕居民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為基層首診創(chuàng)造有利條件，從而有效引導(dǎo)居民合理就醫(yī)流向，助力分級診療制度實施。