降海蕊，于洗河，高 尚，尚盼盼，曹 鵬，強(qiáng)巴玉珍

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130021

隨著我國(guó)分級(jí)診療制度的實(shí)施，醫(yī)患關(guān)系模式也在不斷變化，然而諸多因素如醫(yī)務(wù)人員忽視患者權(quán)利等會(huì)引起醫(yī)患關(guān)系緊張問題，從而降低醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和職業(yè)認(rèn)同感。職業(yè)認(rèn)同是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己職業(yè)的目標(biāo)、興趣、天賦有清晰而穩(wěn)定的認(rèn)識(shí),使個(gè)體在面臨一些不可避免的環(huán)境問題時(shí), 做出自信和相對(duì)穩(wěn)定的決策[1]。根據(jù)馬斯洛需求理論，醫(yī)生對(duì)安全和尊重的要求比較高，欠佳的醫(yī)患關(guān)系造成醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感降低[2]。多項(xiàng)研究表明醫(yī)患關(guān)系緊張是醫(yī)務(wù)人員的壓力源之一[3-4]，不良醫(yī)患關(guān)系不可避免地給廣大醫(yī)務(wù)工作者造成心理壓力，而強(qiáng)烈的職業(yè)認(rèn)同會(huì)使個(gè)體更少受到惡劣工作環(huán)境的影響，更好地應(yīng)對(duì)壓力[5]。基于此，本次研究提出假設(shè)1：職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)患關(guān)系與壓力感知之間起到中介作用。薪酬收入體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，影響醫(yī)務(wù)人員的感知和行為，醫(yī)患關(guān)系對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員壓力感知的影響可能受到收入差異的影響。根據(jù)資源保存理論，良好的醫(yī)患關(guān)系包括患者信任等資源缺失時(shí)，個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)緊張和壓力反應(yīng)[6]。相關(guān)研究表明收入是基層醫(yī)務(wù)人員排在第一位的激勵(lì)偏好，收入作為最直接、有效的外在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，可以激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)，進(jìn)而調(diào)節(jié)工作壓力[7]。因此，本次研究提出假設(shè)2：收入調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系對(duì)壓力感知的間接路徑。本研究通過對(duì)120家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，旨在探討醫(yī)患關(guān)系對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員壓力感知的影響機(jī)制以及收入對(duì)中介路徑的調(diào)節(jié)效應(yīng)，為基層醫(yī)務(wù)人員的心理健康干預(yù)提供相關(guān)理論指導(dǎo)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年12月到2021年1月，首先采用分層抽樣，以吉林省9個(gè)市州下屬的所有縣區(qū)(包括縣級(jí)市)為抽樣地區(qū)，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鶎訖C(jī)構(gòu)的數(shù)量，每個(gè)縣區(qū)抽取2-4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最終抽取120家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。每家基層機(jī)構(gòu)抽取6名醫(yī)務(wù)人員完成問卷調(diào)研。采用集中召集和獨(dú)立匿名的現(xiàn)場(chǎng)自填方式進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放720份問卷，剔除關(guān)鍵信息缺失的問卷后納入有效問卷663份，問卷有效率為92.08%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料。包括年齡、性別、月收入、職業(yè)類別、婚姻狀況、工作年限。

1.2.2 職業(yè)認(rèn)同量表。在參照劉玲編制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表的基礎(chǔ)上[8]，自編職業(yè)認(rèn)同量表來測(cè)量醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同感，由5個(gè)因子共30個(gè)條目組成。每個(gè)條目按照1-5計(jì)分，總分范圍為30-150分，分?jǐn)?shù)越高代表職業(yè)認(rèn)同感越高。本研究中職業(yè)認(rèn)同量表的Cronbach's alpha為0.97。

1.2.3 醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問卷。采用DDPRQ-8(difficult doctor patient relationship questionnaire，8-item version)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問卷，由楊慧在DDPRQ-10問卷的基礎(chǔ)上研制形成[9]，問卷從醫(yī)生角度出發(fā)測(cè)量醫(yī)患關(guān)系，在中國(guó)情境下被驗(yàn)證具有較好的信度和效度。該問卷包含8個(gè)條目，每個(gè)條目從完全不同意到完全同意分別計(jì)1-5分，總分范圍為8-40分，除第1個(gè)題項(xiàng)外，其余項(xiàng)均反向計(jì)分，總分?jǐn)?shù)越高代表醫(yī)患關(guān)系越好。以最高分的50%分值作為分界線，低于該分界線表明醫(yī)患關(guān)系緊張，反之則良好。本研究中醫(yī)患關(guān)系問卷的Cronbach's alpha為0.80。

1.2.4 感知壓力量表。采用感知壓力量表(10-item perceived stress scale，PSS-10)測(cè)量基層醫(yī)務(wù)人員感知的心理壓力。PSS-10量表由Cohen編制[10]，用于評(píng)價(jià)受訪者在生活中不可預(yù)測(cè)、無法控制或超負(fù)荷感受的程度，已被證明在中國(guó)人群中具有良好的信度[11]。該量表包含6個(gè)積極條目和4個(gè)消極條目，每個(gè)條目按照0-4計(jì)分，總分范圍為0-40分，積極條目反向計(jì)分，總分?jǐn)?shù)越高代表感知壓力越大。本研究中PSS-10量表的Cronbach's alpha為0.77。

1.3 調(diào)查方法

此次調(diào)研成立10個(gè)調(diào)研小組，調(diào)研之前對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。為保證問卷填寫的完整性和合理性，調(diào)研員當(dāng)場(chǎng)檢查并反饋。問卷填寫前研究對(duì)象均被告知調(diào)研目的，問卷錄入后課題組設(shè)專門人員審核問卷。所有調(diào)查對(duì)象均知情同意，自愿參與調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EpiData 3.1錄入問卷，采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)認(rèn)同與壓力感知的相關(guān)性。所有連續(xù)變量在納入模型前都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。采用Hayes編寫的PROCESS 3.3宏程序中Model 4檢驗(yàn)職業(yè)認(rèn)同的中介效應(yīng)，采用Model 58檢驗(yàn)月收入對(duì)中介路徑的調(diào)節(jié)效應(yīng)[12]。置信區(qū)間不包含0表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

663名被調(diào)查者中男性149人(22.47%)，女性514人(77.53%)；平均年齡為(39.95±8.74)歲；平均工作年限為10(4,22)年；月收入處于3001-4000元的人最多，達(dá)198人(29.86%)，其次是處于4001-5000元的人數(shù)，達(dá)197人(29.71%)；職業(yè)類別為醫(yī)生的有254人(38.31%)，護(hù)士的有223人(33.63%)，醫(yī)技的有186人(28.05%)；婚姻狀況為未婚的有79人(11.92%),已婚的有545人(82.20%)。

2.2 共同方法偏差檢驗(yàn)

因子分析結(jié)果表明具有初始特征值大于1的主成分多于兩個(gè)，且首個(gè)主成分的方差解釋率為36.77%，低于40%。沒有任何一個(gè)單一的因子能夠解釋大部分變異，因此認(rèn)為本次研究的數(shù)據(jù)不存在嚴(yán)重的同源誤差。

2.3 職業(yè)認(rèn)同、醫(yī)患關(guān)系與壓力感知之間的相關(guān)性分析

基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同、醫(yī)患關(guān)系和壓力感知的均值為(121.71±19.14)、(30.43±5.29)和(14.04±6.18)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示職業(yè)認(rèn)同與醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)顯著正相關(guān)(r=0.38，P<0.001)，與壓力感知顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.44，P<0.001)。此外，醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)與壓力感知顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.40，P<0.001)。見表1。

表1 各變量間的描述統(tǒng)計(jì)和相關(guān)性分析

2.4 中介模型檢驗(yàn)

在控制年齡、性別、職業(yè)類別、婚姻狀況和工作年限的情況下，模型1表明醫(yī)患關(guān)系感知負(fù)向預(yù)測(cè)壓力感知(β=-0.04，P<0.001)，模型2表明醫(yī)患關(guān)系感知正向預(yù)測(cè)職業(yè)認(rèn)同(β=0.33，P<0.001)，模型3表明職業(yè)認(rèn)同負(fù)向預(yù)測(cè)壓力感知(β=-0.34，P<0.001)。職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)患關(guān)系感知和壓力感知之間起中介作用，Bootstrap 95%CI為(-0.16，-0.08)，中介效應(yīng)值為-0.114，貢獻(xiàn)率為28.077%(中介效應(yīng)與總效應(yīng)的比值)，假設(shè)1成立。見表2。

2.5 有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)分析

在控制協(xié)變量的前提下，將月收入放入模型后，模型1表明月收入與醫(yī)患關(guān)系的交互項(xiàng)對(duì)職業(yè)認(rèn)同的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.09，P<0.05)，說明月收入調(diào)節(jié)了醫(yī)患關(guān)系與職業(yè)認(rèn)同之間的關(guān)系。但模型2結(jié)果顯示月收入并不能調(diào)節(jié)職業(yè)認(rèn)同與壓力感知之間的關(guān)系(P>0.05)。假設(shè)2部分成立。此外結(jié)果還表明隨著年齡增長(zhǎng)，職業(yè)認(rèn)同感增加(β=0.23，P<0.001)。見表3。采用簡(jiǎn)單斜率分析圖進(jìn)一步分析月收入在醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)認(rèn)同之間的調(diào)節(jié)作用，檢驗(yàn)在不同收入水平上醫(yī)患關(guān)系對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同的影響。結(jié)果顯示，與高收入基層醫(yī)務(wù)人員相比(β=-0.08,P<0.05)，低收入的基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患關(guān)系感知對(duì)職業(yè)認(rèn)同的預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)(β=-0.13,P<0.05)。見圖1。

表2 醫(yī)患關(guān)系對(duì)壓力感知的中介效應(yīng)分析

表3 有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)分析

圖1 月收入的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)、壓力感知和職業(yè)認(rèn)同感較高

研究結(jié)果顯示基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患關(guān)系平均得分為(30.43±5.29)，高于分界線24分，表明吉林省基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)較高。這可能與吉林省致力于推行改善醫(yī)患關(guān)系的措施有關(guān)，減少醫(yī)務(wù)人員受到不良輿論和負(fù)面情緒的影響。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中工作條件和基礎(chǔ)設(shè)施的改善激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員工作熱情，其積極的工作情緒可以促使醫(yī)患關(guān)系感知評(píng)價(jià)提升。壓力感知的平均得分水平為(14.04±6.18)，高于普通民眾的平均壓力感知水平[13]，表明醫(yī)務(wù)人員的心理健康狀況需要得到更多關(guān)注。相對(duì)普通民眾，基層醫(yī)務(wù)人員不僅負(fù)責(zé)各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療工作，還要填寫門診日志、傳染病登記表等各種報(bào)表，在疫情期間堅(jiān)守一線走村入戶摸排返鄉(xiāng)人員，職業(yè)接觸和工作強(qiáng)度給基層醫(yī)務(wù)人員帶來更多壓力。此外，基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同平均得分為(121.71±19.14)，與以往研究比較[14]，吉林省基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同感處于較高水平。隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策傾斜以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高，基層醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值逐漸被患者認(rèn)可。職業(yè)認(rèn)同作為重要的內(nèi)部激勵(lì)之一，與多種積極的感知，如職業(yè)使命感、組織承諾相關(guān)[15]。在新冠肺炎疫情時(shí)期以及常態(tài)化期間，基層醫(yī)務(wù)人員在抗擊疫情中做出巨大貢獻(xiàn)，有效遏制疫情的擴(kuò)散，加上媒體正向宣傳，基層醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位顯著提高，其職業(yè)認(rèn)同感得以提升。醫(yī)院管理者應(yīng)該踐行有效的心理干預(yù)機(jī)制，拓展工作職責(zé)，讓基層醫(yī)務(wù)人員感知到自身在組織價(jià)值鏈中的重要性，增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感和職業(yè)認(rèn)同[16]。

3.2 職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)患關(guān)系和壓力感知間起中介作用

中介模型檢驗(yàn)結(jié)果均顯示職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)患關(guān)系和壓力感知之間承擔(dān)中介因素。職業(yè)認(rèn)同與醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)正相關(guān)，與壓力感知負(fù)相關(guān)，這與先前的研究結(jié)果一致[2，17-18]。雖然醫(yī)患糾紛在三甲醫(yī)院較為突出，但隨著分級(jí)診療制度的實(shí)施，越來越多的患者前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量也必須得到重視。良好醫(yī)患關(guān)系的建立有利構(gòu)建和諧的工作環(huán)境，這在很大程度上緩解了基層醫(yī)務(wù)人員從業(yè)活動(dòng)中的心理風(fēng)險(xiǎn)，從而提高工作的積極性和熱情，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身職業(yè)價(jià)值的肯定，而職業(yè)認(rèn)同感的增強(qiáng)可以減少個(gè)體感知壓力的程度[19]，反之，惡劣的醫(yī)患關(guān)系更容易使基層醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生負(fù)面情緒，降低職業(yè)認(rèn)同感，從而產(chǎn)生壓力，甚至造成基層醫(yī)務(wù)人員的消極怠工和離職。此外，研究結(jié)果表明隨著年齡的增長(zhǎng)，基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同不斷提升，這可能與醫(yī)務(wù)人員在職期間專業(yè)技術(shù)水平提升有關(guān)，在處理醫(yī)患關(guān)系、診斷患者病情等方面更具有經(jīng)驗(yàn)[20]。因此，醫(yī)患雙方需加強(qiáng)溝通，醫(yī)方提高診療技術(shù)和素質(zhì)，以患者的健康為核心建立診療方案，患者要尊重基層醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，建立彼此間的信任，不斷提升職業(yè)認(rèn)同感?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)管理者定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員身心健康實(shí)行干預(yù)，通過實(shí)地調(diào)查明確醫(yī)務(wù)人員工作壓力源，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員采用自我保健、自我疏導(dǎo)的方式進(jìn)行壓力管理[21]。

3.3 月收入在醫(yī)患關(guān)系與職業(yè)認(rèn)同關(guān)系間起調(diào)節(jié)作用

本研究發(fā)現(xiàn)月收入調(diào)節(jié)了醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)認(rèn)同之間的關(guān)系。無論是低質(zhì)量醫(yī)患關(guān)系還是高質(zhì)量醫(yī)患關(guān)系，高收入基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同感都高于低收入基層醫(yī)務(wù)人員。換言之，月收入降低了緊張醫(yī)患關(guān)系對(duì)職業(yè)認(rèn)同的消極影響的敏感性，是職業(yè)認(rèn)同的保護(hù)因素。緊張的醫(yī)患關(guān)系容易造成職業(yè)疲勞，降低基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)感情和職業(yè)認(rèn)同水平[22]，而收入水平較高的基層醫(yī)務(wù)人員受到的外部激勵(lì)高，外部激勵(lì)在一定程度上可以促進(jìn)內(nèi)部動(dòng)機(jī)，使個(gè)體更容易感知到工作任務(wù)的積極意義，減少外部環(huán)境帶來的消極影響，進(jìn)而增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)同[16]。此外研究結(jié)果還顯示月收入并不能調(diào)節(jié)職業(yè)認(rèn)同和壓力感知之間的關(guān)系，這可能是因?yàn)槁殬I(yè)認(rèn)同作為內(nèi)部激勵(lì)相比收入等外部激勵(lì)更具有持續(xù)性，弱化了收入對(duì)壓力感知的作用。當(dāng)基層醫(yī)務(wù)人員獲得足夠多的物質(zhì)收入會(huì)去追求更高需求，而高需求無法得到滿足時(shí)，收入對(duì)壓力的預(yù)防作用就會(huì)受到限制。根據(jù)雙因素理論，保健因子(醫(yī)患關(guān)系、月收入)和激勵(lì)因子(職業(yè)認(rèn)同)對(duì)激發(fā)員工工作動(dòng)機(jī)方面有不同的作用，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立明確的獎(jiǎng)懲機(jī)制，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性以增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同，重視內(nèi)部激勵(lì)的正向作用。

4 結(jié)論

綜上所述，職業(yè)認(rèn)同與醫(yī)患關(guān)系正相關(guān)，與壓力感知負(fù)相關(guān)，職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)患關(guān)系和壓力感知間起中介作用。月收入調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系與職業(yè)認(rèn)同的間接路徑。提示醫(yī)院管理者要繼續(xù)關(guān)注良好醫(yī)患關(guān)系的建立，通過優(yōu)績(jī)優(yōu)酬提高醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)認(rèn)同，有針對(duì)性地引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行壓力管理。本次研究存在局限，為了提高受訪者應(yīng)答率以及保護(hù)受訪者隱私，本研究將月收入劃分成10個(gè)等級(jí)，在某種程度上造成信息的損失，此次調(diào)查僅在吉林省內(nèi)開展，研究結(jié)果在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣受到一定限制，而且橫斷面研究難以明確醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)認(rèn)同和壓力感知之間的因果關(guān)系，在未來研究中將考慮實(shí)施縱向追蹤調(diào)查，進(jìn)一步明確研究變量之間的因果關(guān)系。