金陸雅，趙士南，呂 娜，孫采云

江蘇科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江，212100

和諧的醫(yī)患關(guān)系是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、提高人民健康水平的重要基礎(chǔ)。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化和患者健康維權(quán)意識(shí)的逐步增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，各類醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)[1]。根據(jù)Alpha案例庫(kù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年醫(yī)療糾紛的案件數(shù)量為12249件， 2019年案件數(shù)為18112件，2020年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件總計(jì)為18670件，醫(yī)患沖突嚴(yán)重干擾了正常的醫(yī)療秩序，對(duì)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定構(gòu)成了重大威脅。根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)2016年的一項(xiàng)調(diào)查，50%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己的工作沒(méi)有得到社會(huì)認(rèn)可，62%的醫(yī)生經(jīng)歷過(guò)不同程度的醫(yī)療糾紛， 62%的醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前的職業(yè)環(huán)境沒(méi)有得到改善[2]。醫(yī)療糾紛已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，處理好醫(yī)患間的糾紛問(wèn)題不僅使醫(yī)患雙方的損失和對(duì)社會(huì)的影響降到最低，而且有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)療事業(yè)得到更好的發(fā)展。現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)患糾紛和調(diào)解對(duì)策的研究主要還停留在定性分析階段，缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的博弈行為和均衡局勢(shì)分析的相關(guān)研究。雖然有少數(shù)文獻(xiàn)基于博弈理論探究了醫(yī)患糾紛的演化過(guò)程，但卻需要大量的數(shù)據(jù)信息作為決策依據(jù)，很難應(yīng)用于解決實(shí)際問(wèn)題。在對(duì)我國(guó)醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，本文將運(yùn)用沖突分析圖模型理論，系統(tǒng)分析醫(yī)患沖突中各利益相關(guān)者的博弈均衡結(jié)果及沖突局勢(shì)發(fā)展走向，并探究醫(yī)方和患方的不同偏好讓步程度對(duì)沖突博弈結(jié)果和未來(lái)局勢(shì)的影響情況，從而為調(diào)解醫(yī)患糾紛問(wèn)題提供一套系統(tǒng)有效的對(duì)策方案。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

從醫(yī)患糾紛事件中提取了兩個(gè)主要利益相關(guān)者或決策者(decision-maker，DM)：醫(yī)方(DM1)和患方(DM2)。以醫(yī)方和患方作為研究對(duì)象，分析二者在醫(yī)患糾紛過(guò)程中的復(fù)雜利益博弈行為和動(dòng)態(tài)交互情況，并系統(tǒng)預(yù)測(cè)醫(yī)患雙方?jīng)_突博弈的均衡局勢(shì)和結(jié)果，為制定科學(xué)有效的醫(yī)患糾紛調(diào)解方案提供重要的決策參考信息。通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)發(fā)放網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷，共回收有效問(wèn)卷371份，其中醫(yī)方問(wèn)卷113份、患方問(wèn)卷258份。

1.2 數(shù)據(jù)收集

為準(zhǔn)確獲取醫(yī)患雙方的策略選擇、偏好信息和決策行為等沖突建?；拘畔?，參考醫(yī)患糾紛的現(xiàn)有文獻(xiàn)[3-4]，分別設(shè)計(jì)了醫(yī)方和患方兩類問(wèn)卷，并于2020年10-12月開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查工作。問(wèn)卷調(diào)查的重點(diǎn)內(nèi)容是收集醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因、醫(yī)方和患者在沖突中各自的博弈策略選擇以及對(duì)策略偏好的排序信息，為醫(yī)患糾紛沖突建模和局勢(shì)分析提供重要的數(shù)據(jù)來(lái)源。醫(yī)方問(wèn)卷主要采取整群抽樣方式，以醫(yī)院為抽樣單位，隨機(jī)抽取了江蘇省中醫(yī)院、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、臨沂市人民醫(yī)院、山東省文登整骨醫(yī)院等二十余個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院作為樣本群體，然后隨機(jī)對(duì)每個(gè)樣本群里的個(gè)體(醫(yī)務(wù)人員)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研。而患方的問(wèn)卷調(diào)查主要采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法。為確保被調(diào)查者經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患糾紛，在醫(yī)方和患方問(wèn)卷的開(kāi)始均設(shè)置了一個(gè)提問(wèn)“您是否經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患糾紛？”，以此篩除未經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患沖突的被調(diào)查者。

1.3 研究方法

沖突分析圖模型(graph model for conflict resolution，GMCR)是以經(jīng)典對(duì)策論和偏對(duì)策理論為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的，對(duì)難以定量描述的沖突行為進(jìn)行正規(guī)分析的決策分析系統(tǒng)方法[5]。與經(jīng)典博弈論方法相比，該方法僅需要沖突主體的相對(duì)偏好信息，通過(guò)提煉沖突中的決策者、策略、狀態(tài)(或局勢(shì))及偏好信息進(jìn)行沖突建模，并利用各種穩(wěn)定性概念來(lái)深刻反映沖突中決策者之間動(dòng)態(tài)復(fù)雜的交互博弈行為，從而有效預(yù)測(cè)沖突的均衡狀態(tài)及未來(lái)的局勢(shì)發(fā)展，為沖突問(wèn)題的防控和消解提供重要的戰(zhàn)略決策支持[6-7]。目前，圖模型理論已被廣泛應(yīng)用于解決軍事沖突[8]、環(huán)境治理沖突[9-11]、能源戰(zhàn)略沖突[12]、大氣污染爭(zhēng)端等諸多實(shí)際沖突問(wèn)題[13]。且在醫(yī)療保險(xiǎn)沖突[14]、分級(jí)診療系統(tǒng)沖突[15]、床位資源利用沖突等醫(yī)療管理領(lǐng)域也得到了成功運(yùn)用[16]。

在應(yīng)用GMCR方法分析和調(diào)解實(shí)際沖突問(wèn)題時(shí)，需要遵循以下幾個(gè)步驟。①?zèng)_突建模，獲取沖突中的利益相關(guān)者(決策者)、策略、可行狀態(tài)、偏好信息、狀態(tài)轉(zhuǎn)移等基本信息。②沖突局勢(shì)分析，運(yùn)用穩(wěn)定性分析方法預(yù)測(cè)沖突博弈的穩(wěn)定狀態(tài)和均衡結(jié)果，在此基礎(chǔ)上可以通過(guò)敏感性分析探究偏好信息的擾動(dòng)對(duì)沖突局勢(shì)的影響。③沖突調(diào)解方案的制定，根據(jù)沖突局勢(shì)分析的結(jié)果，制定科學(xué)有效的沖突防控和調(diào)解對(duì)策。下面運(yùn)用圖模型方法對(duì)醫(yī)患糾紛問(wèn)題進(jìn)行沖突建模和局勢(shì)分析研究。

1.4 模型構(gòu)建

1.4.1 醫(yī)方和患方策略的獲取。決策者的策略是指其在沖突博弈中所采取的行動(dòng)或方案集合，是沖突建模的基本要素之一。本文主要通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方法來(lái)獲取醫(yī)方和患方在醫(yī)療糾紛中的策略選擇信息。參考現(xiàn)有醫(yī)患沖突的文獻(xiàn)資料[1,3-4]，在問(wèn)卷中列羅出醫(yī)方和患方所有可能的策略選擇情況，并詢問(wèn)和收集被調(diào)查者(醫(yī)方或患方)在醫(yī)療糾紛中所采取的實(shí)際策略以及對(duì)各個(gè)策略的重要度排序情況。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，最終選取了醫(yī)方和患方在糾紛中經(jīng)常采用的6種策略方案。第一，醫(yī)方策略。①不賠償；②低額賠償；③私下協(xié)商賠償，即與患者私下協(xié)商，給予合理賠償，以化解沖突；④高額賠償，即在患方進(jìn)行醫(yī)鬧后接受妥協(xié)，給予患方高價(jià)賠償；⑤訴諸醫(yī)調(diào)委；⑥法律訴訟。這6種策略是相互排斥的，即醫(yī)方當(dāng)且僅能從其中選擇一種策略，不存在同時(shí)選擇多個(gè)策略的情況，比如不賠償和高額賠償不可能同時(shí)發(fā)生。第二，患方策略。⑦私下協(xié)商賠償；⑧高額賠償，即不接受協(xié)商賠償，索取更高價(jià)位的賠償金額；⑨法律訴訟；⑩醫(yī)鬧；訴諸醫(yī)調(diào)委；找媒體曝光，給醫(yī)院施加壓力。在患方的6種策略中，⑦、⑧、⑨和四種策略是互斥的，即只能選擇其中一種，而和兩種策略彼此獨(dú)立，可能存在醫(yī)鬧和找媒體曝光同時(shí)發(fā)生的情況。

1.4.2 沖突可行狀態(tài)的確定。在沖突中，醫(yī)方和患方可以獨(dú)立選擇自己的策略，若選擇某個(gè)策略，則用“Y”表示，否則用“N”表示。例如，醫(yī)方只選擇訴諸醫(yī)調(diào)委，其他策略不選擇，則可以表示為“NNNNYN”，即只有第5個(gè)位置為“Y”。同理，患者只選擇高額賠償?shù)那闆r可以表示為“NYNNNN”。當(dāng)醫(yī)方和患方都確定了自己的策略選擇之后，就形成了沖突的一個(gè)局勢(shì)或狀態(tài)。比如醫(yī)方只選擇訴諸醫(yī)調(diào)委，而患方只選擇高額賠償，則該沖突狀態(tài)可以表示為“NNNNYN NYNNNN”。

在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)方和患方的策略選擇共有12種。由于每種策略都有兩種選擇情況(Y或N)，所以理論上來(lái)說(shuō)共存在212種狀態(tài)。但并不是所有的沖突狀態(tài)都是可行的，有些狀態(tài)由于邏輯互斥或與現(xiàn)實(shí)矛盾需要剔除，比如醫(yī)方同時(shí)選擇不賠償和低額賠償?shù)那闆r，這在實(shí)際中不可能發(fā)生，故需要剔除。根據(jù)策略之間的邏輯互斥和實(shí)際情況，討論了可行狀態(tài)各種可能的情況。第一種，一個(gè)組合狀態(tài)，由于只要一方選擇法律訴訟，就會(huì)進(jìn)入訴訟程序，故可以將醫(yī)方或患方單方選擇上訴的狀態(tài)和雙方都上訴的狀態(tài)合并為一個(gè)組合狀態(tài)(表1中的s41)。第二種，醫(yī)方和患方分別選擇1種策略的可行狀態(tài)，即醫(yī)方從①、②、③、④和⑤選擇一個(gè)(5種可能)，患者從⑦、⑧、⑩、和選擇一個(gè)(5種可能)，共5×5=25種狀態(tài)組合。第三種，醫(yī)方選擇1種策略、患方選擇2種策略的可行狀態(tài)，即醫(yī)方從①、②、③、④和⑤選擇1個(gè)(5種可能)，患者有3種策略選擇(⑧+，⑧+，或+)，共5×3=15種狀態(tài)組合。第四種，醫(yī)方選擇1種策略、患方選擇3種策略的可行狀態(tài)，即醫(yī)方從①、②、③、④和⑤選擇一個(gè)(5種可能)，患者有1種策略選擇(⑧++)，共5×1=5種狀態(tài)組合。但有種情況需要特殊考慮，醫(yī)方只有在患方醫(yī)鬧的前提下才可能接受高額賠償，故醫(yī)方高額賠償、患方不醫(yī)鬧的狀態(tài)需要剔除，這類不可行狀態(tài)共有5種。在剔除之后，最后剩下了41種可行狀態(tài)。其中，“—”表示既可以是“Y”，也可以是“N”，代表合并狀態(tài)。見(jiàn)表1。

1.4.3 狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖的繪制。狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖刻畫(huà)了當(dāng)局者通過(guò)調(diào)整策略從某個(gè)局勢(shì)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)局勢(shì)的過(guò)程。根據(jù)狀態(tài)可行表，可分別得到醫(yī)方和患方的狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖，如圖1和圖2所示。其中，黑點(diǎn)表示策略，箭頭表示從一個(gè)可行狀態(tài)轉(zhuǎn)化為另一種可行狀態(tài)。狀態(tài)間可逆用雙向箭頭表示，狀態(tài)間不可逆用單向箭頭表示。醫(yī)患沖突中共有兩種特殊的單向狀態(tài)移動(dòng)。①由于醫(yī)方一旦接受患方提出的高額賠償要求，就不能反悔，故醫(yī)方從狀態(tài)s9和s13只能單向轉(zhuǎn)移到狀態(tài)s12，同樣有s31→s34,s35→s34，s36→s39,s40→s39。②而患方一旦找媒體曝光醫(yī)療糾紛事件，也無(wú)法撤回，故患者從狀態(tài)s12只能單向轉(zhuǎn)移到狀態(tài)s34和s39，同樣有s18→s26,s22→s30等。見(jiàn)圖1，圖2。

1.4.4 決策者偏好信息的獲取。在沖突分析圖模型理論中，策略優(yōu)先權(quán)排序法是最簡(jiǎn)單有效的沖突狀態(tài)偏好排序方法。在使用該方法獲取決策者偏好序列時(shí)，需要給出每個(gè)決策者具體的策略聲明集合，其中策略聲明是由一些策略和邏輯運(yùn)算符組成，刻畫(huà)了決策者對(duì)沖突狀態(tài)的偏好情況。策略優(yōu)先權(quán)排序中的邏輯運(yùn)算符包括“&(與)” “|(或)” “-(非)” “IF”和“IFF(if and only if)”，數(shù)字表示策略的編號(hào)。在策略聲明順序中，排在前面的聲明比后面的聲明具有更高的優(yōu)先權(quán)[17]。

調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方最希望看到的情況是患方不進(jìn)行醫(yī)鬧(記為“-10”，數(shù)字10表示醫(yī)鬧的策略編號(hào))，其次是患者不找媒體曝光糾紛(記為“-12”，數(shù)字12表示找媒體曝光的策略編號(hào))。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，得到了醫(yī)方的策略聲明序列：(-10，-12，6IF10，7，3，11，5，-8，-4，-9，1，2)。其中，“6IF10”表示如果患者選擇醫(yī)鬧，則醫(yī)方選擇上訴，且排在前面的聲明比排在后面的聲明更重要。同樣根據(jù)對(duì)患者策略重要度的問(wèn)卷調(diào)查，可以得到患方的策略聲明序列：(4，-1，10IF1，12IF1，-2，8，3，7，5，11，-6，-9，-4&10&12，-4&10，-4&12)。由于患方最希望看到醫(yī)方進(jìn)行高額賠償，所以“4”排在第一位。而最后兩個(gè)聲明“-4&10”表示患方醫(yī)鬧(10)時(shí)，醫(yī)方?jīng)]有高額賠償(-4)；“-4&12”表示患方找媒體曝光(12)時(shí)，醫(yī)方?jīng)]有高額賠償(-4)。上述兩種情況都是患方不希望看到的局勢(shì)，故放在聲明序列的最后。將醫(yī)方和患方的策略聲明信息按順序輸入到GMCR Ⅱ中，即可求得醫(yī)方和患方的狀態(tài)偏好序列。

醫(yī)方的狀態(tài)偏好排序：

s3>s4>s1>s2>s21>s7>s22>s19>s20>s8>s41>s5>s6>s25>s29>s26>s30>s23>s24>s27>s28>s11>s16>s13>s18>s9>s10>s12>s14>s15>s17>s33>s38>s35>s40>s31>s32>s34>s36>s37>s39

隨著公車加速、煞車、左彎、右轉(zhuǎn)，右手奮力抵抗牛頓第一運(yùn)動(dòng)定律——慣性定律所帶來(lái)的影響，以確保我在這擁擠的公車內(nèi)仍能一派悠閑直挺挺地站立著。

患方的狀態(tài)偏好排序：

s12>s17>s34>s39>s38>s16>s29>s7>s40>s18>s30>s8>s3>s21>s33>s11>s25>s4>s22>s35>s13>s26>s41>s37>s15>s28>s6>s2>s20>s32>s10>s24>s36>s31>s14>s9>s27>s23>s5>s1>s19

表1 醫(yī)患糾紛的可行狀態(tài)

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中男女占比分別為48.79%和51.21%。問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患糾紛中，93.75%的患者與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生過(guò)口頭爭(zhēng)吵，14.58%的患者與醫(yī)護(hù)人員有過(guò)肢體沖突。73.53%的醫(yī)方被調(diào)查者認(rèn)為患方在醫(yī)患糾紛中的主導(dǎo)權(quán)更大，且更傾向患者采取訴諸醫(yī)調(diào)委、法律訴訟等正規(guī)途徑。71.43%的患方被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)方在醫(yī)患糾紛中的主導(dǎo)權(quán)更大，且更傾向醫(yī)方采用私下協(xié)商途徑調(diào)解沖突。醫(yī)患溝通不夠、患者期望過(guò)高、媒體的負(fù)面報(bào)道、醫(yī)療資源匱乏是導(dǎo)致醫(yī)患沖突發(fā)生的主要原因。

2.2 醫(yī)患糾紛的博弈均衡局勢(shì)分析

在沖突分析圖模型中，穩(wěn)定性刻畫(huà)了沖突中決策者的博弈行為和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況，用來(lái)判斷決策者在某個(gè)狀態(tài)點(diǎn)是否是穩(wěn)定的，或者分析決策者在現(xiàn)在的沖突狀態(tài)是否有單邊轉(zhuǎn)移的動(dòng)機(jī)。圖模型中主要有四種基本穩(wěn)定性[6-7]：納什穩(wěn)定(Nash stability，Nash)、一般超理性穩(wěn)定(general metarationality，GMR)、對(duì)稱超理性穩(wěn)定(symmetric metarationlity，SMR)和序列穩(wěn)定(sequential stability，SEQ)。在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)方在決策時(shí)相對(duì)理性，不但會(huì)考慮自身的情況，還會(huì)考慮患方可能的博弈行為，所以其決策需要考慮兩步移動(dòng)，可以通過(guò)GMR穩(wěn)定性進(jìn)行刻畫(huà)。而患方在糾紛中的行為較為冒進(jìn)和沖動(dòng)，僅會(huì)考慮自身的利益得失，故可以通過(guò)Nash穩(wěn)定性進(jìn)行刻畫(huà)。

圖1 醫(yī)方的狀態(tài)轉(zhuǎn)移

圖2 患方的狀態(tài)轉(zhuǎn)移

將醫(yī)患沖突要素輸入到?jīng)_突分析決策支持系統(tǒng)GMCR Ⅱ中，利用Nash和GMR兩種穩(wěn)定性概念進(jìn)行穩(wěn)定性分析，可求出醫(yī)患糾紛沖突的均衡解。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)患沖突的穩(wěn)定性分析結(jié)果

由表2可以看出，在狀態(tài)點(diǎn)s12,s34,s38和s41處，醫(yī)方是GMR穩(wěn)定，患方是Nash穩(wěn)定，所以這4種狀態(tài)均為醫(yī)患糾紛博弈的均衡解。其中，狀態(tài)s12和s34表示患方選擇醫(yī)鬧或找媒體曝光，對(duì)醫(yī)方施加壓力，醫(yī)方為息事寧人，最終選擇接受患方的高額賠償，這也解釋了為何醫(yī)鬧總會(huì)爭(zhēng)到高額賠償?shù)纳鐣?huì)現(xiàn)象以及很多患者企圖通過(guò)醫(yī)鬧而非正規(guī)途徑來(lái)獲取賠償?shù)墓秩?；狀態(tài)s38為短暫的僵持狀態(tài)，即醫(yī)方傾向于私下協(xié)商賠償，而患方選擇醫(yī)鬧、索要高額賠償和找媒體曝光；狀態(tài)s41表示醫(yī)方和患方選擇法律訴訟手段，這也是很多醫(yī)療糾紛案件普遍的發(fā)展走向。綜上可知，沖突分析圖模型方法能有效預(yù)測(cè)醫(yī)患糾紛沖突博弈的局勢(shì)發(fā)展和均衡態(tài)勢(shì)，但狀態(tài)(s12,s34,s38)可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系矛盾加劇，如果不采取及時(shí)有效的防控和消解對(duì)策，沖突局勢(shì)可能會(huì)持續(xù)惡化。為了避免沖突進(jìn)一步升級(jí)，下面對(duì)醫(yī)患沖突的博弈均衡狀態(tài)進(jìn)行敏感性分析，探究醫(yī)方和患方不同的讓步程度對(duì)沖突博弈結(jié)果的影響，從而為醫(yī)患糾紛調(diào)解對(duì)策的制定提供科學(xué)有效的決策依據(jù)。

2.3 醫(yī)患糾紛局勢(shì)的偏好敏感性分析

在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)方和患方對(duì)狀態(tài)的偏好都會(huì)影響雙方博弈的均衡局勢(shì)和結(jié)果。所以沖突調(diào)解的關(guān)鍵是如何讓醫(yī)方和患方做出適當(dāng)?shù)钠米尣绞沟脹_突局勢(shì)向有利或良性的方向發(fā)展。由于決策者的偏好讓步可以通過(guò)策略聲明的次序變化來(lái)反映，故可以探究策略聲明的次序改變(重要度變化)對(duì)醫(yī)患糾紛均衡局勢(shì)的影響，最終分別找到醫(yī)方和患方的一組策略聲明序列，使得醫(yī)患糾紛的博弈均衡結(jié)果更優(yōu)，進(jìn)而通過(guò)沖突調(diào)解對(duì)策使得醫(yī)患關(guān)系往有利方向發(fā)展。

2.3.1 醫(yī)方偏好讓步的敏感性分析。利用GMCRⅡ分析醫(yī)方策略聲明的次序改變對(duì)穩(wěn)定性分析結(jié)果的影響。由表3可以看出，醫(yī)方的策略聲明7、3、11、5、1和2的次序變化會(huì)對(duì)穩(wěn)定性分析的結(jié)果產(chǎn)生影響，但這些影響都不是積極的，并不能有效地解決醫(yī)患糾紛問(wèn)題，所以需要進(jìn)一步探究能否通過(guò)引導(dǎo)患方的偏好讓步來(lái)實(shí)現(xiàn)博弈均衡結(jié)果的改良和糾紛的有效調(diào)解。見(jiàn)表3。

2.3.2 患方偏好讓步的敏感性分析。利用GMCRⅡ分析患方策略聲明的次序改變對(duì)穩(wěn)定性分析結(jié)果的影響。由表4可以看出，患方的策略聲明4、8、3、7、5和11的次序變化會(huì)影響穩(wěn)定性分析的結(jié)果，其中聲明8、3、7、5和11相應(yīng)的次序變化對(duì)穩(wěn)定性分析的結(jié)果的影響是積極的。醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，積極引導(dǎo)患方通過(guò)協(xié)商賠償或訴諸醫(yī)調(diào)委等正規(guī)方式來(lái)化解糾紛，遏止患方通過(guò)醫(yī)鬧、找媒體曝光等非理性手段索要高額賠償?shù)囊鈭D，這樣才能引導(dǎo)醫(yī)患糾紛的均衡結(jié)果向更好的方向發(fā)展。見(jiàn)表4。

表3 醫(yī)方策略聲明的改變對(duì)穩(wěn)定性分析結(jié)果的影響

表4 患方策略聲明的改變對(duì)穩(wěn)定性分析結(jié)果的影響

2.4 醫(yī)患糾紛調(diào)解后的博弈局勢(shì)分析

根據(jù)上述敏感性分析可知，患方的偏好讓步對(duì)醫(yī)患糾紛博弈局勢(shì)的發(fā)展影響更大。所以在對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行調(diào)解時(shí)，需要采取有效的對(duì)策，引導(dǎo)患方的策略聲明信息發(fā)生改變：(-1，-2，4，3，7，5，11，10IF1，12IF1，8，-6，-9，-1&10，-1&12)。由此看出，患方在經(jīng)過(guò)調(diào)解之后，對(duì)自己將要采取策略的后果進(jìn)行了理性思考，不再激進(jìn)于采取醫(yī)鬧和找媒體曝光的非理性手段，索要高額賠償?shù)囊鈭D不再那么強(qiáng)烈，而是更想通過(guò)與醫(yī)方私下協(xié)商賠償或訴諸醫(yī)調(diào)委的方式來(lái)解決糾紛問(wèn)題，但患方極其不愿醫(yī)方采取不賠償策略。

將調(diào)整后的患方策略聲明序列輸入到GMCRⅡ系統(tǒng)中，重新求得患方的狀態(tài)偏好排序結(jié)果：

s39>s17>s34>s12>s3>s21>s38>s16>s29>s7>s33>s11>s25>s4>s22>s40>s18>s30>s8>s35>s13>s26>s41>s2>s20>s37>s15>s28>s6>s32>s10>s24>s1>s19>s36>s31>s14>s9>s27>s23>s5

由此看出，在第三方介入調(diào)解后，患方的一些偏好傾向發(fā)生了改變，做出了適當(dāng)?shù)淖尣?，如s34>s39,s38>s3,s40>s22,s36>s19分別改變?yōu)閟39>s34,s3>s38,s22>s40,s19>s36。通過(guò)信息公開(kāi)、患者參與等對(duì)策，科學(xué)引導(dǎo)患方采取私下協(xié)商賠償或訴諸醫(yī)調(diào)委的方式來(lái)化解矛盾，而不是依賴醫(yī)鬧、媒體曝光等非正規(guī)手段索取高額賠償，從而使得醫(yī)患糾紛向更好的方向發(fā)展。

在進(jìn)行積極引導(dǎo)后，患方在決策時(shí)不再是非理性行為，故Nash穩(wěn)定性不再適合刻畫(huà)其決策行為。醫(yī)患雙方在決策時(shí)更加理性，故采取SEQ穩(wěn)定性刻畫(huà)更為合適。利用GMCR Ⅱ可以求出調(diào)解后醫(yī)患沖突的博弈均衡解。見(jiàn)表5。

由上表可以看出，調(diào)解后醫(yī)患糾紛博弈的均衡狀態(tài)為(s3,s38,s39,s41)，其中s3表示醫(yī)患雙方選擇通過(guò)私下協(xié)商賠償來(lái)解決問(wèn)題，s41表示醫(yī)方和患方選擇法律訴訟手段。與調(diào)解前的結(jié)果(表2)相比，狀態(tài)s12和s34(患方采取醫(yī)鬧或找媒體曝光)不再是醫(yī)患糾紛博弈的均衡結(jié)果，這也體現(xiàn)了調(diào)解策略在引導(dǎo)患者理性維權(quán)和醫(yī)患糾紛良性發(fā)展方面發(fā)揮了積極作用。

3 討論

本文根據(jù)我國(guó)醫(yī)患糾紛的發(fā)展現(xiàn)狀和問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)，基于沖突分析圖模型理論，構(gòu)建了醫(yī)患糾紛的沖突博弈模型，并運(yùn)用穩(wěn)定性分析方法對(duì)醫(yī)患沖突的局勢(shì)發(fā)展進(jìn)行了有效預(yù)測(cè)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)患沖突的均衡狀態(tài)進(jìn)行了偏好敏感性分析，探究醫(yī)方和患方的不同讓步對(duì)醫(yī)患糾紛局勢(shì)發(fā)展和博弈結(jié)果的影響，并根據(jù)敏感性分析結(jié)果制定了糾紛調(diào)解的對(duì)策方案。研究結(jié)果表明，患方的偏好讓步對(duì)醫(yī)患糾紛博弈結(jié)果和局勢(shì)發(fā)展有更大的影響，科學(xué)引導(dǎo)患者理性維權(quán)是順利調(diào)解醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。此外，由于法律訴訟周期長(zhǎng)，私下協(xié)商賠償和第三方調(diào)解介入仍是醫(yī)患雙方化解沖突的有效手段。

3.1 引導(dǎo)患者理性維權(quán)是調(diào)解醫(yī)患糾紛的有效手段

由于正規(guī)渠道維權(quán)成本較高，醫(yī)鬧仍然是很多患者維權(quán)的首要選擇，而醫(yī)方不堪醫(yī)鬧的輿論壓力，不得不賠錢息事。近年來(lái)職業(yè)醫(yī)鬧的出現(xiàn)，更是助長(zhǎng)了“醫(yī)鬧”行為，使醫(yī)患矛盾更加復(fù)雜尖銳。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)患偏好讓步的敏感性分析研究，發(fā)現(xiàn)患方的讓步對(duì)醫(yī)患糾紛調(diào)解效果的影響更大，而如何降低維權(quán)成本、引導(dǎo)患者理性維權(quán)是化解醫(yī)患糾紛和引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展的重點(diǎn)。所以在調(diào)解醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)該暢通維權(quán)渠道、降低維權(quán)成本，并通過(guò)宣傳教育、患者參與等方式積極引導(dǎo)患者理性維權(quán)、理性思考，杜絕“一鬧就賠”不良現(xiàn)象。

表5 調(diào)解后的醫(yī)患沖突穩(wěn)定性分析結(jié)果

3.2 健全的糾紛賠償與調(diào)解機(jī)制是化解醫(yī)患糾紛的有力保障

研究結(jié)果表明，醫(yī)患雙方更傾向于選擇私下協(xié)商賠償來(lái)解決糾紛問(wèn)題。主要由于私下協(xié)商方式操作簡(jiǎn)單，效率高，周期短，但糾紛賠償?shù)臋C(jī)制尚不完善，協(xié)商過(guò)程和公正性以及賠償金額的確定還需要進(jìn)一步健全，使得醫(yī)患私下協(xié)商的效果并不理想。所以需要將醫(yī)療糾紛的協(xié)商賠償流程化、制度化、科學(xué)化，提高私下協(xié)商賠償化解醫(yī)療糾紛的效率和效果。另外，問(wèn)卷調(diào)查顯示，有66.80%的被調(diào)查者不了解醫(yī)調(diào)委的作用，對(duì)醫(yī)調(diào)委第三方調(diào)解的公正性和效果仍持懷疑態(tài)度，所以醫(yī)患糾紛的化解還需要進(jìn)一步加強(qiáng)第三方調(diào)解的作用，引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

3.3 媒體的正向引導(dǎo)是醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的重要紐帶

在醫(yī)患糾紛中，大眾媒體所持的態(tài)度和所傳達(dá)的觀點(diǎn)會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知和判斷產(chǎn)生重要影響，進(jìn)而影響醫(yī)患沖突的局勢(shì)發(fā)展。在問(wèn)卷調(diào)查中，有47.92%的被調(diào)查者認(rèn)為媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面報(bào)道對(duì)醫(yī)患糾紛產(chǎn)生了不良影響。媒體對(duì)醫(yī)療糾紛事件的片面報(bào)導(dǎo)和錯(cuò)誤導(dǎo)向會(huì)激化醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。所以在調(diào)解醫(yī)療糾紛時(shí)，不僅要關(guān)注醫(yī)方和患方，還要發(fā)揮媒體的正向引導(dǎo)作用。媒體應(yīng)該堅(jiān)定報(bào)道的道德立場(chǎng)，報(bào)道真實(shí)和諧的醫(yī)患案例素材，搭建醫(yī)患溝通的橋梁，引導(dǎo)醫(yī)患糾紛往有利方向發(fā)展。